医生园地-医政法规

  按照十八届三中全会有关“深化医药卫生体制改革”的部署，北京市的大病医保制度终于落地。   2014年1月2日，北京市发改委、卫生局、财政局、人社局、民政局等六部门联合召开新闻发布会，正式启动北京市城乡居民大病保险工作，出台了《北京市城乡居民大病保险试行办法》。   “原计划2013年上半年出台，但2013年全国"两会"后国家提出准备出台医保管理机构整合意见，因此这项工作暂时延缓下来。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳对《每日经济新闻》记者表示，就目前的情况来看，经办大病保险，风险还不太好控制，需要时间来积累数据与可参考的经验。不设封顶线   “我们在2013年下半年，几个部门通力合作，经过反复研究，反复测算，拿出今天跟大家见面的大病保险制度。”韩晓芳说。    作为基本医疗保险制度的一项补充，大病医保制度在设计上与基本医疗保险相比，就有颇多新颖的制度细节展现。根据《每日经济新闻》记者掌握的信息，一般来说，基本医疗保险都有一个封顶线，但北京市的大病医保制度，异于基本医疗保险制度的其中一点，是“不设最高封顶线”。对比多个省份已出台的大病医保细则，“不设封顶线”的举措不算普遍。为何北京市会作出上述选择？   韩晓芳透露，关于是否设置封顶线的问题，政策出台前历经多个部门反复研究。“主要的考虑是，我们这个制度（大病医保）不是普惠制度，是针对由于大病给家庭带来巨大负面影响，带来灾难性支出的情况。”    韩晓芳直言，对这些人而言，费用越高，对家庭影响越大。所以在这种情况下，为了尽量减少因病致贫、因病返贫的发生，北京市决定不设封顶线，使大病患者能够尽可能多得一些经济补偿，减轻费用负担。    除了不设封顶线，在报销额度起付上，北京市大病保险将实行“分段计算、累加支付”。    即城乡居民发生起付金额以上、5万元（含）以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。一个医疗保险年度结算一次。资金纳入财政专户单独核算   与基本医疗保险制度相比，北京市大病医保的另一新意体现在资金来源上，“大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用。”北京市财政局副巡视员师淑英对记者说。   《每日经济新闻》记者在采访中获悉，接下来，北京全市城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用。   权威统计数据显示，北京市现有城乡居民医保人均筹资额，以新农合为例，2008年人均180元，2012年人均680元。师淑英透露，2014年，北京市将在建立大病医保制度的基础上，按照国务院确定的可持续性原则，要进一步确定筹资的制度。   根据北京市财政部门的初步测算，2014年北京市城乡居民医疗保险基金按照1000元的筹资标准，总规模预计能够达到43.2亿元。   “但这样的规模最后要经过市人大审议之后来确定。”师淑英表示，其中将包括城镇居民医疗保险15.8亿元，新农合27.4亿元，按照共担的原则，该项资金来源于政府及个人缴纳两条渠道。   对制度推行的前景预期，韩晓芳在接受《每日经济新闻》记者采访时直言，在商保机构盈利率的测算上，商业保险机构参与大病保险仍遵循“保本微利”的原则，对盈利率等数据不掌握，仅仅就是投标进来以后，经办大病保险，这些风险不太好控制，包括盈利，怎么确定，双方心里都没有数。    目前，只有门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点由卫生部门和商业保险机构“共保联办”，双方在合理控制商业保险机构盈利率基础上确定具体协议条款，保障水平执行北京市统一政策。    与其他地区相比，北京市的大病保险制度推行更为谨慎。2014年，北京市的大病保险先在上述三个区县试点，把大病保险纳入共保联办的体制框架内运行。    在权责划分上，费用的分担机制具有较为强烈的约束机制，一旦超支，卫生部门、商保经办机构将共同分担。但为了加强基金管理，如果出现资金结余，将按照规定给商业保险机构一定的奖励。   “实行一年或者更长时间，可能数据就摸清了，这个时候再做大病保险招标，向商业保险机构购买大病保险，那个时候更稳妥。因为大病保险基金是百姓的救命钱，还是积极稳妥比较好。”韩晓芳对《每日经济新闻》记者说。

  《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）提出：“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。应当说，这一重大理论观点是党的十八届三中全会精神的精髓之一。那么，中国医改应如何落实这一精神？　　客观认识医改现状　　习近平总书记指出：“经过20多年实践，我国社会主义市场经济体制已经初步建立，但仍存在不少问题，主要是市场秩序不规范，以不正当手段谋取经济利益的现象广泛存在；生产要素市场发展滞后，要素闲置和大量有效需求得不到满足并存；市场规则不统一，部门保护主义和地方保护主义大量存在；市场竞争不充分，阻碍优胜劣汰和结构调整，等等。”这些问题在我国的医药卫生和医疗保险领域同样存在，主要表现在以下几点：　　1．由于政府对城乡基层医疗卫生机构实行基本“包养”（基本建设、医疗设施和人员工资均由政府投资）和“包办”（对人、财、物实行严格管制）政策，基层医务人员缺少工作积极性，基层由政府投资新建的病房、新购的医疗设施和新招的人力等资源利用效率不高，基层医疗机构患者门可罗雀，大医院却人满为患。政府对医疗市场尤其是对基层医疗市场干预过多，导致“要素闲置和大量有效需求得不到满足并存”现象在医疗市场中十分突出。　　2．由于政府部门受保护主义的影响，我国的基本医疗保险一直由各地社会医保经办机构垄断，参保人没有选择的自由。有些地方的大病医疗保险虽然表面上是由商业保险公司经办，但实际上也是由社会医保机构控制。这种做法的结果是“市场竞争不充分，阻碍优胜劣汰”。没有“优胜劣汰”哪来的市场配置资源效率？所以，尽管各级政府对医保的投资力度逐年加大，报销比例也在逐年提高，可是大多数参保人的实际看病负担未见明显减轻。　　3．长期以来，民营医疗机构享受不到公立医疗机构所享受的财政补偿、土地使用、税收减免和医保定点等优惠政策，让两者不在同一起跑线上，这显然是“市场秩序不规范”和“市场规则不统一”，因此难以实现公平、公正的市场竞争，真正的多元化办医格局也就无法实现。　　不难看出，“看病难，看病贵”正是由于政府干预过多，加之市场不规范，使市场在资源配置中不能起决定性作用所致。所以《决定》强调，“必须积极稳妥从广度和深度上推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化。”医保、医疗和医药市场同样不能例外。　　正确理解“公益性”与“市场化”的关系　　也许有人认为，医疗卫生市场与其他市场的不同之处在于更注重公益性，所以只能由政府来主导（即行政化）。也就是把“公益性”与“市场化”看成是水火不容的关系。如果这种理论观点成立的话，那么“使市场在资源配置中起决定性作用”的定位就会被排除在医疗卫生服务领域之外。　　而实际上，通过政府购买服务+公平、充分的市场竞争方式，能将公益性事业做得更好。比如为贫困地区的老百姓修桥、铺路、建学校，这些都是“公益性”事业，政府可以出资，但没有必要必须由国有建筑企业去承建。而应通过公平、充分的市场竞争，在所有建筑企业中选择能提供质优价廉产品和服务的企业购买服务。医疗卫生领域同样是这样，可由政府出资，通过购买医疗卫生服务（即全民健康保险）及公平、充分的市场竞争，利用所有医疗卫生机构的资源，为百姓提供质优价廉的医疗卫生服务。所以“公立”≠“公益”，政府包办必然导致低效率。　　以上分析可见，“公益性”并不排斥“市场化”。我国的医疗卫生体制必须与社会主义市场经济体制融为一体，这样才能大幅度提高政府对医疗卫生的投资效率，将医疗卫生这一公益性事业做得更好。　　真正落实 “管办分离”　　《决定》要求“必须切实转变政府职能，深化行政体制改革，创新行政管理方式，增强政府公信力和执行力，建设法治政府和服务型政府。”一直以来，除了医药生产经营企业实行了“管办分离”外，我国的医疗卫生和医疗保险机构都是管办合一：政府既举办医疗和医保，又监管医疗和医保。这种既当“裁判员”又当“运动员”的政府“两医”（即医疗和医保）管理体制，其市场规则必然无公正、公平性可言，因此也就没有市场资源配置的效益最大化和效率最优化。　　要实行“管办分离”，关键是在解除“两医”的“老子”与“儿子”关系的同时政府要放权。要让所有（包括公立和民营）医疗机构和所有（包括社会和商业）医保经办机构成为独立的法人实体，让其自主经营和自我发展，并营造公平的市场竞争环境。政府应向公立医疗机构和社会医保经办机构实实在在放权。公立医疗机构和社会医保经办机构可实行经理人制度，向社会公开招聘管理者。政府的责任是依法管好公立医疗机构和社会医保经办机构的两件事：一是为民众监督医疗和医保服务质量（包括实行药品和服务项目的最高限价）；二是确保国有资产不流失。　　重视医保支付方式改革与创新　　《决定》要求“改革医保支付方式”。因为要让中国13亿人民人人病有所医，全民医保是关键，而为全民医保保驾护航的是科学的医保支付方式。尤其是当医疗和医保服务实行市场化后，应用科学的医保支付方式更为重要。因为无论是公立还是民营医疗机构，无论是社会还是商业保险经办机构，要生存和发展就必须创收。那么，它们就有可能利用医疗服务中“医患信息不对称”和医保服务中“第三方付费”的特点，通过为患者提供过度服务和医患合谋套取医保基金等手段违规创收。这必然会增加患者的经济负担和医保基金流失的风险。控制这些风险的唯一选择，就是利用全民医保的平台，应用科学的医保支付方式（包括按项目付费、按单元付费、总额预付、按病种付费和按人头付费等）。除需要有科学的操作方法外，要实现这一目的，还需要有科学的配套措施。

  本市参加了城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险，而且不设封顶线。这是新年伊始，北京市政府送给居民的新年大礼包。   昨天，市政府新闻办发布《北京市城乡居民大病保险试行办法》，这一新政从今年1月1日起实施，惠及414万人。具体报销办法、流程等实施细则，相关委办局制定完成后将于近期发布。   为何推出？   解决因病致贫   建立大病保险制度是本市2013年医改工作的一项任务，纳入了市政府折子工程。2013年12月24日，市政府常务会讨论通过了本市城乡居民大病保险政策，并于昨天正式公布。   市医改办介绍，近几年，本市城乡居民基本医保待遇显著提高，人均筹资标准已从2008年的180元提高到2012年的680元，但是不可否认，还是有一部分群众在得了重大疾病、发生了灾难性医疗费用支出以后，陷入因病致贫和因病返贫的困境，甚至有些人不得不放弃治疗。群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。   城乡居民大病保险是对目前医保的补充，对群众因重大疾病发生的高额医疗费用、灾难性支出给予进一步保障的一项制度性安排。为了尽量减少因病致贫、因病返贫的发生，市政府决定这一新政不设封顶线，使大病患者能够尽可能多地获得一些补偿，减轻个人和家庭负担。   何人可享？  居民医保和新农合人员   什么人可以享受到这一惠民政策？市医改办主任韩晓芳介绍，参加本市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员适用本办法。   目前本市医疗保障有三大类，一类是城镇职工基本医疗保险，一类是以一老一小和无业居民为主体的城镇居民基本医疗保险，还有一类是以农民为主体的新型农村合作医疗。大病保险保障的是后两类。   这是因为一方面职工医保的报销比例和封顶线都比较高，因大病致贫的情况极少，另一方面多数因病致贫发生在老人、儿童和农民等群体，所以大病医保主要是解决这些人的困难。这两类参保人员的总数是414万。   大病保险的资金从哪里来？城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。2014年，城镇居民医保和新农合的人均筹资标准将由现在的680元，统一提高到1000元，按5%的标准划拨大病医保资金，则大病保险人均筹资标准50元。   400多万人每人按照50元筹资标准，则大病保险今年的总筹资额为2亿多元。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算, 专款专用。  怎么报销？   起付金额以上报50%或60%   大病保险如何报销是患者最关心的问题。  首先大病保险不是按照病种报销，而是按照一年之内这个人看病总费用进行报销，费用超过一定额度，不管参保人患的是什么病，都可以按照对应的比例报销。  参加了城镇居民医保的居民在正常医保报销之后，剩下的在医保报销范围内的个人自付费用，如果超出了上一年度全市城镇居民年人均可支配收入（简称起付金额），超出的部分就可以报销。如果超出部分在5万以内，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。  新农合同理，不过新农合的起付金额是上一年度全市农村居民年人均纯收入，超出的个人自付纳入报销范围。   一个医疗保险年度结算一次。由于2013年全市城镇居民年人均可支配收入和全市农村居民年人均纯收入的数据还未统计出来，所以具体报销工作暂未开始。   算账   假设某患者老张是一位参加了新农合的农民，2013年他看病总共花费了20万元，这其中在新农合报销范围之内的费用为16万元。  假设新农合为其报销了60%，也就是报销9.6万元，自己支付了6.4万元。  由于目前2013年农村居民人均纯收入的数据没有出来，我们先以2012年的数据来估算，2012年农村居民人均纯收入16476元，我们以1.6万元进行估算，这1.6万元就是起付金额，6.4万元减去1.6万元，超过的部分为4.8万元，这4.8万元就是大病保险可报销的部分。  这4.8万元由于低于5万元按照50%的比例报销，可报2.4万元。也就是最终老张大病保险报销了2.4万元。如果老张2013年花费更多，纳入大病可报销的不是4.8万元，超过了5万元，超过部分将按照60%的比例报销。   以上均为估算，具体报销范围、起付金额等将以相关部门即将发布的具体实施细则为准。   名词解释  家庭灾难性医疗支出   按照世界卫生组织的定义，家庭“灾难性医疗支出”是指，一个家庭的强制性医疗支出≥扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按去年我国相应统计指标计算，大体相当于城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当个人负担的医疗费用超过这个标准时，就意味着发生了“大病”，会导致因病致贫、因病返贫。  答疑解惑  1、这个保险居民是否需要额外缴费？   保险资金从城镇居民医保和新农合中直接划拨，无需居民再额外支付。  2、是否需要保留去年的看病单据？  市人力社保局负责人表示，参加城镇居民医保的不需要保留单据，届时根据医保报销系统内的记录按照实施细则进行报销即可。符合报销政策的居民，相关经办机构会通知到人。新农合人员由于有的区县系统并未联网，可能需要保留相关单据。  3、治疗中还有很多高额费用是在医保报销范围之外的，这些大病保险能报吗？  大病医保只能报销医保目录内的项目，主要是为了保障基本医疗。如果还有困难，本市还有民政部门的医疗救助制度，可以提供帮助。将来随着经济的发展，医保报销范围扩大，大病保险的范围也会随之扩大。

  按：建立健全绩效考核机制是调动医务人员积极性的重要举措。重庆市九龙坡区以绩效改进为目标，以绩效沟通为基础，以绩效考核为重点，在乡镇卫生院和社区卫生服务机构探索开展岗位绩效管理，初步建立起“公益定向、以岗定责、标量比对、量质挂钩、多元激励、持续改进”的岗位绩效管理新制度，对创新基层医疗卫生机构运行新机制、巩固基层综合改革成果具有重要意义。重庆市九龙坡区探索基层绩效管理新机制   2010年起，重庆市九龙坡区积极探索基层卫生机构岗位绩效考核机制，在开展基线调查和查找分析绩效问题的基础上，通过制定并实施绩效计划、强化绩效沟通、严格绩效考核、促进绩效持续改进等4个环节的循环，提高基层卫生机构的管理能力和绩效水平。一、主要做法  （一）建立绩效管理体系，制定绩效计划和沟通机制   一是乡镇卫生院成立由院长、副院长、各科室负责人组成的岗位绩效管理领导小组，负责绩效管理方案制定及绩效考核组织实施，对科室进行一级管理，各科室对岗位（人员）进行二级管理；二是根据机构职责任务，将岗位绩效管理内容设置为基本公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理三大类别。三是根据公益目标和存在的绩效问题，科学制订年度绩效计划，动态调整绩效管理的指标体系，促进绩效问题的不断解决和绩效的持续改进。四是采取专题讨论会议、绩效分析辅导、一对一个性化沟通、集体沟通等多种沟通形式，管理者与被管理者平等对话、互动沟通、双赢协商，最终形成共同目标。  （二）制订绩效考核指标体系和考核办法   一是坚持体现公益性和公开、公平、公正，多劳多得、优绩优酬，适当向一线科室倾斜的基本原则。二是将考核内容分为基本公共卫生服务、基本医疗服务、机构运行及发展保障、满意度调查四个维度，各维度分值每年度可进行动态调整。三是在考核周期上做到日常考核与终末考核相结合，月考、季考选择重点、薄弱指标，终末进行系统考核，考核层级上实行分级考核，院级考核科室，科室考核岗位（人员）。四是制定了《岗位工作量分值比对细则》，采用“标准工作量比对法”对基本医疗和基本公共卫生服务的岗位工作量进行比对计算。同一类别岗位工作中，选定一项服务项目作为标准工作量值，再根据技术高低、难易程度、劳动强度、耗时等比对确定其它服务项目的工作量值。如基本医疗类选定一次门诊确定为1个标准工作量并计1分，完成一次院前急救人次与一次门诊比对确定分值为2分，以此类推确定其它基本医疗服务项目分值。五是建立考核方法，工作数量分根据实际完成数量按照标量比对细则计算得分，工作质量实行扣分制，将数量得分乘以工作质量系数的得分为机构、科室或岗位的最终得分。基础性绩效部分采取查阅资料、现场查看、日常巡视检查等方式进行考核，奖励性绩效部分按基本公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理服务三类岗位分类进行考核。六是健全考核程序，流程包括组织专家检查评估、反馈结果、接受单位申诉、组织专家复议、公示结果等。   （三）建立动态调整的绩效改进机制   在考核结果运用上，实行多元激励。一是物质激励政策。将考核结果与领导、职工绩效工资挂钩，职工绩效工资总额的64%根据考核结果发放，领导绩效主要取决于机构绩效（占绩效考核分值70%），机构绩效取决于科室绩效，科室绩效取决于岗位绩效。二是非物质激励政策。将绩效考核结果与科室（团队）以及职工的评先评优、晋升晋级、职业成长（进修学习、参加学术会议等）、科室负责人任免等挂钩。   在绩效指标设定上，实施动态调整促进绩效改进。一是调整指标。根据绩效改善情况的变化等对指标进行调整，对已经得到优化的指标可进行删减，对出现新的绩效问题可新增指标；二是指标权重调整。对重点任务、薄弱环节指标调整分值权重，加强相关领域绩效改善；三是重要工作量加分考核。根据阶段工作重点、上级交办的重要任务等设置重要工作量指标，根据重要程度将计分在原基础上增加，以促进重点工作任务的落实和薄弱指标的改善。   在评价标准制定上，确保公平公正。一是差异标量。在标量比对岗位服务计分基础上，针对同一服务，根据服务半径、服务时间等因素进行差异标量比对计分，促进计分更加公平、合理。如产后访视，以卫生院距离最近的1次访视计1分，再细分三个流程计分（访视服务计0.6分、信息录入计0.1分、行程耗时计0.3分），将耗时作为差异计分的调节因素，如访视耗时为最近距离耗时2倍时，行程耗时则计0.6分、整个访视共计1.3分，以此类推不同耗时的产后访视的服务计分。二是流程标量。根据服务流程采取分段式量化计分，促进考核更加公平、合理，如：完成1次预防接种总分计1分，其中按照询诊、注射、冷链管理、报表统计4个流程分别计0.4、0.3、0.2、0.1分。  （四）制度落实到位，财政投入到位    一是明确功能定位。区政府制定了《九龙坡区镇卫生院管理办法》和《九龙坡区村卫生室管理办法》，确定镇卫生院、村卫生室为公益一类事业单位，并细化规定了镇卫生院、村卫生室承担基本公共卫生服务和基本医疗服务的职责与任务。制订了《基本公共卫生服务细则和流程》和《基本医疗服务细则》，为确定岗位职责奠定了基础。二是明晰岗位职责，合理设定岗位。根据镇村卫生机构功能职责，结合区卫生局对机构绩效考核目标、镇村一体化管理和团队服务等要求，镇卫生院设置15—35个岗位，制定岗位说明书，明确了各类岗位职责。将管理重心由科室（团队）前移到岗位，建立了以维护公益性，实现机构绩效目标为导向的岗位管理制度体系。三是财政投入到位。财政全额保障基层卫生机构人员的基本工资、绩效工资和合理的运行经费补助。   二、主要成效   一是促进了基层卫生机构服务功能转化和公益性质的回归，切断了机构及员工经济利益与医药收入的联系，进一步落实了公共卫生服务职能，使基本药物制度得到顺利实施，做到了“一升两降”：2012年7家镇卫生院门（急）诊人次较2010年上升44.86%，门诊次均费用、住院平均费用同比分别下降3.01%、11.13%。二是通过建立岗位明晰、合理评价的考评机制和多劳多得、优绩优酬的激励机制，尤其建立以标量比对为工具、以服务数量和质量为核心的考核机制，基层医疗卫生机构的职工明白了做什么、怎么做，努力挣“工分”，竞相比质量，主动参与服务的积极性得到很大提高。三是居民满意度得到提高。第三方民意调查显示：2012年居民、患者对基层卫生机构满意度分别为86.16%、88.09%，较2010年分别增长了15.23和4.16个百分点。（重庆九龙坡区卫生局供稿）