医生园地-医政法规

    导言：2013年10月28日下午，由中国医师协会主办的“反对暴力 严惩凶手”呼吁会在协会大会议室召开。会上，中国医师协会、中华医学会、中国医院协会、中国卫生法学会发出联合呼吁医疗暴力"零容忍”。中国医师协会领导、耳鼻咽喉科医师分会、呼吸医师分会、血液科医师分会、北京医师协会，中国医院协会，中国卫生法学会，北京多家医院医务处，法律工作者、法学教授、律师及中央电视台、人民日报等数家媒体记者参加会议，与会者就近期发生的暴力伤医事件进行了深入的研讨。    中国医师协会、中华医学会、中国医院协会、中国卫生法学会联合呼吁医疗暴力"零容忍"　　医乃仁术。治病救人是广大医务人员的天职。为了救治生命，医患之间应成为朋友，而不是敌人。　　近段时间以来，中国医疗场所暴力事件不断，医院内的流血事件频频发生。　　面对不断发生的伤医事件我们感到震惊!　　面对不断发生的伤医事件我们感到愤怒!　　面对不断发生的伤医事件我们大声质问：　　医护人员的人身安全为何得不到有效保护?　　为什么伤医事件屡禁不止?　　伤医事件的行凶者是否都受到了应有的惩罚?　　在伤医事件中，除了凶手应受法律惩处之外有无失职渎职行为?　　国家卫生行政部门、公安部门曾多次发出维护医疗机构秩序的通告，通告要求公安机关要会同有关部门做好维护医疗秩序工作，依法严惩打击侵害医务人员人身安全和扰乱医疗机构秩序的违法犯罪活动，但一次一次的伤医事件还是发生了。　　中国医师协会、中华医学会、中国医院协会、中国卫生法学会强烈谴责针对医务人员的暴力行为!　　在此，我们声明：　　第一、医务人员是生命的守护神，对医务人员的伤害是对生命的亵渎，是没有人性的行为，也是对广大患者权益的侵害，全社会都应予以谴责。　　第二、不断发生的伤医事件应引起全社会的关注，这种行为不仅是伤害医护人员的人身，它更进一步破坏正常的社会秩序、破坏正常医疗环境，而且也伤害了医务人员的心灵。这种状况持续下去，无医可求，并不会是一个耸人听闻的预言!　　第三、医患关系的改善是一个系统工程，全社会都应做出努力。我们呼吁政府有关部门进一步推动和加大医疗体制改革力度，从根本上改善医患关系!　　第四、公安部门与司法部门应严格履行职责，加大针对医务人员人身安全犯罪的打击力度，设立医疗场所纠纷预警及应急响应机制。　　第五、医院在维护医务人员人身安全的问题上负有不可推卸的义务，医院应采取切实有效的措施，防止伤医事件的发生。　　第六、广大医务人员应以超高的职业道德水准向全社会展示医务人员守护生命的风采。加强医德医风建设，构建和谐医患关系。　　我们希望全社会动员起来，打击医院场所暴力，保护医务人员的人身安全。保护医务人员就是保护生命。　　我们再次呼吁：全社会动员起来，对医疗暴力零容忍!　　                                                  中国医师协会 中华医学会　　                                                 中国医院协会 中国卫生法学会　　                                                      2013年10月28日

    按：近期，国务院医改办派员参加了韩国国家医疗保险培训班。对韩国国家医疗保险体系的整体情况、取得的成就和存在的主要问题进行了深入学习。韩国推进医疗保险的一些做法和经验值得我国参考和借鉴。     韩国国家医疗保险体系概况     韩国国土面积约9.9万平方公里，人口约5000万。韩国经济发展水平位于亚洲前列，人均国民生产总值约24000美元。卫生支出占国民生产总值的7.1%，人均卫生费用约2000美元。韩国医疗保险体系的有关情况如下：　　一、发展历史　　1963年12月，韩国首次提出“建立国家医疗保险行动计划”，并于1977年正式为大公司职员（500名雇员以上）建立了医疗保险。1988年和1989年分别为农村居民和城镇居民建立医疗保险，从而实现了人口的全覆盖。当时，全国共有300多家保险公司承担全民的医疗保险业务。为统一保险政策，2000年，韩国将分散的各个保险公司整合成“国家医疗保险公司（National Health Insurance Corporation，简称NHIC）”，后更名为NHIS（National Health Insurance System）隶属于国家卫生与福利部，从此，建立起全国统一的医疗保险体系。    二、基本框架   （一）组织结构。韩国国家卫生与福利部负责制定有关医保政策和指导原则，NHIS负责保费的收缴与支付，并通过与各个医疗机构谈判的方式，确定购买医疗服务的价格。同时卫生与福利部下还设有一个“医疗保险审核与评估机构”（Health Insurance Review and Assessment，以下简称HIRA），负责审核医疗机构提交的医疗费用、医疗质量等相关信息。   （二）筹资系统。NHIS收缴的保费中，有14.7%来自于政府补贴，85.3%来自于个人和雇主缴费。有固定工作的人员，每月将收入的5.8%用于缴纳医疗保险，雇员与雇主分别承担50%。没有固定工作的个体经营者或其他社会群体，则根据他们的性别、年龄、收入和家庭财产情况等确定缴费水平，并且每年根据经济发展水平和人均收入情况进行相应调整。  （三）服务体系。按照规模和功能，韩国医院包括三级医院、综合性医院、小型医院、长期照护医院和诊所，共有约62000所，其中，私立医疗机构占到总数的95%，公立医疗机构仅占总数的5%左右，另外还有21000个左右的药店。   （四）工作流程。患者就诊后，只需向医疗机构支付应由自己承担的医疗费用，剩余由医疗机构垫付。随后，医疗机构向HIRA提出申请，由HIRA审核医疗行为和医疗费。HIRA将在两周内将审核结果反馈给医疗机构和NHIS，如果医疗行为符合相关规定，NHIS便将医疗费用支付给医疗机构。如有违规行为，HIRA同时将结果反馈给NHIS和提交申请的医疗机构，NHIS可暂不支付医保费用，医疗机构可按有关规定向HIRA提起申诉，HIRA接到申诉后必须组织相关领域的专家作进一步的审查核定。       三、主要成就　　目前，韩国的医疗保险覆盖率达到96.7%，另外3.3%的低收入群体由国家的医疗救助系统予以补助。住院病人的补偿比例达到80%，患有重特大疾病患者的补偿比例达到90-95%。门诊病人的补偿比例根据病人所选择的不同医疗机构，大约在30-60%左右。医疗保险体系建立以来，人民群众的健康水平得到显著改善，2010年，人均期望寿命达到80.7岁，婴儿死亡率为3.2‰，均优于OECD（经合组织Organization for Economic Cooperation and Development）国家的平均水平。     四、韩国的长期照护保险体系      目前，韩国65岁以上老年人所占比例为14%左右，并且老年人中80岁以上高龄老年人增长的幅度更大，已迅速进入老龄化社会。为应对人口老龄化带来的挑战，韩国于2008年正式建立了长期照护保险制度。　（一）筹资体系。长期照护保险资金来源主要有两个渠道，一是中央政府和地方政府的投入，约占资金总额的20%。二是从医疗保险中提取6.5%左右的比例列入长期保险资金。参保人员在享受长期照护服务的时候，需要承担15-20%左右的共付比例。　（二）服务体系。长期照护服务主要有两种类型，一是居家服务，包括工作人员定期上门访视、24小时护理等；二是专业服务机构提供的服务，包括社区服务机构和长期照护医院。目前，韩国共有长期照护专业机构4500多家，医务人员47万余人，其中除7000多人是社会工作者以外，均属专业的医生和护士。　（三）补偿机制。申请加入长期照护保险前，必须由专门的评估委员会对申请人的身体和认知状况等进行详细评估。评估确认符合条件并进行分级后方能入保。长期照护服务采取按服务单元付费的方式，在专业机构接受护理和居家护理的报销比例分别为80%和 85%。另外，对于居住在偏远地区、不具备上门服务条件和没有服务机构的地区，由长期照护保险给予参保人一定的现金补贴。　　长期照护体系的建立不仅提高了老年人的生活质量，也减轻了子女和家庭的经济负担，是应对人口老龄化的有效举措。 

     按：2013年7月，国务院办公厅印发了《关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号》，提出了今年需要完成的26项工作任务。根据要求，全国已有14个省（区、市）制发了2013年本地深化医改主要工作安排。各地结合实际，紧紧围绕加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革以及统筹推进相关领域改革等4个方面明确了具体的工作任务，同时也提出了一些具有地方特色的工作指标和任务。各地制订深化医改2013年主要工作安排　　截至2013年8月底，河北、山西、上海、江苏、福建、河南、湖北、广东、广西、重庆、四川、贵州、陕西、青海14个省（区、市）制发了本地2013年深化医改主要工作安排。　　一、加快健全全民医保体系　　一是巩固扩大基本医保覆盖面，稳步提高保障水平。各地均在规定基础上明确量化指标。二是积极推进重特大疾病保障和救助机制建设。推进城乡居民大病保险试点，开展儿童白血病等20种重大疾病保障试点，完善城乡医疗救助制度，加强各类保障制度间的衔接。三是积极推进疾病应急救助制度建设。山西、湖北、广东、广西等地明确拟于近期出台疾病应急救助制度的实施意见或方案。四是深化医保支付制度改革。湖北省确定县级医院按单病种付费病种数达到80种。广西自治区分别规定了市级以上、县级医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务机构、村卫生室开展支付方式改革的重点工作。五是提高基本医保管理能力和服务水平。各地均将大力推进异地就医结算和逐步推开省内异地就医直接结算作为提升管理能力和服务水平的突破口。湖北省明确2013年年底全省所有的统筹地区实现省内异地就医联网结算。贵州省确定在贵阳、铜仁、黔东南等地启动职工医保、城镇居民医保省内异地就医即时结算试点工作。　　二、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制　　按照《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发〔2013〕14号，以下简称14号文）要求，内蒙古、吉林、江苏、安徽、福建、广西、四川、贵州、陕西、青海10个省（区、市）已经出台了贯彻落实14号文的实施办法，另外辽宁、山东省转发了14号文。　　一是实施2012年版国家基本药物目录。湖北、广东、广西、重庆、四川等地均规定要做好国家基本药物目录实施工作，及时规范增补省级非目录药品。加强医务人员基本药物知识培训。二是扩大基本药物制度实施范围。福建、湖北、广东省均规定二级医院基本药物使用量和销售额均达到总量的40-50%，三级医院基本药物销售额达25-30%。三是从财政补助、新农合补偿和政府购买基本公共卫生服务三方面完善乡村医生补偿措施。完善村医养老政策，将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，明确将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担。湖北省还对落实各项补助政策后的村医收入作出了托底性规定，确保乡村医生年人均收入不低于2.2万元。四是创新绩效考核机制。安徽省明确奖励性绩效工资占绩效工资比重一般不低于60%，湖北省将奖励性绩效工资占比确定为绩效工资的30-60%，广西自治区实施“托低不限高”的绩效工资制度。五是健全稳定长效的多渠道补偿机制。各地明确财政对基层医疗卫生机构运行的补助政策，发挥医保支付的补偿作用。六是持续提升基层服务能力。江苏省确定年内扶持100个乡镇卫生院、40个社区卫生服务中心基础设施建设，完成200个乡镇卫生院、80个社区卫生服务中心基本设备装备任务。湖北省明确完成100个卫生监督机构建设，按照3年实现全省村卫生室100%达标的目标，扎实推进2013年度达标建设工作。　　三、积极推进公立医院改革　　公立医院改革是2013年医改重点内容之一，各地严格按照相关要求，以县级公立医院改革为重点，进一步明确任务安排，细化责任分工。一是在全面评估第一批县级公立医院改革试点工作经验基础上，积极扩大县级公立医院综合改革试点，明确提出建立长效机制、建立健全法人治理结构、推进医药价格改革、深化人事分配制度改革、控制医药费用、提高人员待遇等多项工作任务。河北省在全省70%的县域范围内同步推进以破除“以药补医”、实行药品零差率销售为重点的县级公立医院综合改革。上海市加快推进部分二级医院转型成为康复、养老医疗护理机构，提高县级公立医院医疗资源利用效率，依托信息平台对县级公立医院的医疗行为实行实时、全程、智能化监管，并将其结果作为评价考核依据。湖北省明确10月份启动20个县的综合改革试点工作，以“总量控制、结构调整”为原则合理提高诊疗费用，降低检查检验费用。广东省确定今年年底前县级公立医院改革试点县（市）达到全省县（市）总数的50%。重庆市新增10个区县开展县级公立医院改革试点。青海省全面开展全省70所县级公立医院综合改革。二是提升县级医院服务能力。各地主要从技术水平、人才培养等方面进行了规定。山西省明确要求三甲医院对所有开展综合改革的县级医院都要开展帮扶工作。湖北省确定创建县级医院临床重点专科100个，二级综合医院开展临床路径不少于80个。重庆市实施18个县级公立医院建设项目。四川省健全城市医院对口支援县级医院帮扶机制，将选派600名县级医院医师到城市医院进修培训。贵州省继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，以强化帮扶机制。三是拓展深化城市公立医院改革试点。主要是探索以补偿机制改革和建立现代医院管理制度为主要内容的城市公立医院综合改革。上海市实施总会计师委派制，监督市级医院经济运行和财务活动。在4家新建三级医院开展理事会领导下的院长负责制、综合预算管理制等多项试点探索。重庆市以多种方式推动“医联体”发展，逐步形成不同层级医疗机构之间的分工协作机制。贵州省明确要求加快推进遵义市国家联系试点城市的公立医院改革试点。四是推行便民惠民措施。各地明确开展优质护理服务，推行预约诊疗，优化就诊流程，探索便民可行的诊疗付费新举措等。　　四、统筹推进相关领域改革　　一是推进社会资本办医。各地主要从给予社会办医优惠政策、完善监管机制等角度提出了相应的政策举措。有的地方对社会办医也明确了量化指标。四川省明确全省社会办医机构床位数占比同比增加2-3个百分点。二是实施国家基本公共卫生服务项目。绝大部分地方规定人均基本公共卫生服务经费标准为30元，城乡居民健康档案规范化电子建档率达到65%以上。青海省将上述两个指标分别确定为40元和95%左右。三是实施重大公共卫生服务项目。做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治。四川省计划免费为100万名农村妇女进行“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）检查，农村妇女住院分娩率达到94%。青海省确定加强重大疾病防治能力建设，基本建成国家鼠疫菌库。四是创新卫生人才培养使用制度。各地主要从建立全科医生制度、促进人才向基层流动、加强高层次人才培养、实施住院医师规范化培训等方面提出了工作要求。福建省依托省属医学院校，采取定向委培等方式，为宁德、三明、南平、龙岩的乡镇卫生院培养本土化大专层次医学人才。选送20名优秀临床医学毕业生赴上海接受住院医师规范化培训。五是推进医疗卫生信息化建设。重庆市计划新增34个区县数据中心，贵州省在所有三级医院和50%的二级医院全面推进以电子病历系统为核心的规范化医院信息系统建设，安徽省加快建立以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息化网络。此外，各地还对优化医疗卫生资源配置、加强卫生全行业监管等方面作出了规定。 

     按：近日，在党的群众路线教育实践活动和卫生计生改革发展大调研活动中，国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚带队赴北京、天津、浙江等地调研社会资本办医工作。调研组深入到7家不同规模的非公立医疗机构和4家大型公立医院实地考察，5次召开有关部门和非公立医疗机构负责人座谈会，共听取了34家非公立医疗机构负责人的意见和建议。调研期间，国务院医改办汇总了全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团医改办的有关意见建议，重点就社会资本办医亟待解决的突出问题和亟需完善的相关政策措施进行深入研究、分析。同时，组织专家对部分国家和地区投资或捐赠非营利性医疗机构的税收政策进行了专题研究。现将调研报告予以刊发，供参考。    关于推进社会资本办医的调研报告一、社会资本办医的总体情况    新一轮医改启动实施以来，各级政府以深化医药卫生体制改革为契机，加快推进社会资本办医工作。2010年11月国务院办公厅下发了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发〔2010〕58号），社会资本办医得到了快速发展，资源量和服务量明显增加，服务能力和利用效率不断提升，在医疗服务体系中的地位和认可度进一步提高。      一是加快了社会资本办医步伐。非公立医疗机构负责人普遍认为，地方政府和有关部门高度重视推进社会资本办医，不断加大支持力度，拓展深化医改实际成效，增加卫生资源供给。温州康宁医院是一家精神病专科医院，院长管伟立说，58号文件颁布以后，地方政府更加重视医院的发展，医院也进入了最好的发展时期。市政府通过贴息贷款等多种方式为新大楼建设支持2000万元，医院床位由1993年创业之初的20张计划发展到2000张。台湾马光集团在天津设立以中医、推拿、按摩为特色的社区连锁式医疗机构，目前已经开设了15家连锁店，其中有7家获得医保定点资格。由于得到地方政府部门的大力支持，集团计划进一步扩大发展规模，今年年底前连锁店数量增加到20家，明年发展到50家。北京北亚骨科医院院长王景明今年4月才从公立医院转到非公立医院工作，他认为58号文件精神和北京出台相应的实施细则，给了医院和本人一个很好的发展机会和发展空间。    二是提供了多层次的健康需求。非公立医疗机构增加了群众对特需服务的选择性。天津新世界儿童医院普通诊疗费分为200元、300元和500元三档，床位费每日800元。会员每年收取会员费3000元，就诊时则不再缴纳普通诊疗费。影像等检查费用比公立医院高出1/3。医院在收取高额费用后，则提供相应的优质服务，如要求全科医生“陪伴孩子一起长大”，24小时为家长和孩子提供周到及时的医疗卫生服务咨询和指导等。温州康宁医院获得了三甲专科医院资格，特需病房收费为300元和500元二档，其中医保定额报销35元，其设施设备条件明显好于一般病房。    三是引入了先进的管理理念。非公立医疗机构普遍引进了很多先进的管理理念和方式，改善服务流程，注重人文关怀，不断提升管理效率和服务质量。天津和睦家医院按照欧盟标准设立标准化的服务流程，医生对每个门诊病人必须至少诊治20分钟，抗生素使用比率和剖宫产比例以及平均住院日普遍低于公立医院。天津新世界儿童医院药占比只有10%。原来在公立医院工作过的几位护士长说，医院对高级、中级和初级护士实行分层、分级管理，并实行不同的管理和薪酬政策，这与公立医院实行的粗放式管理相比存在很大的差异性。医院实行灵活的工资政策，基本工资与教育背景、资历相关，约占总额的2/3；绩效工资浮动比较大，与劳动强度、技术含量等因素相关，做到了以岗定薪。医院护士基本工资一般为2000-8000元。曾经在公立医院工作过的天津美津宜和妇儿医院院长岳天孚说，只要政策好，非公立医院就会发展得很快。由于公立和非公立医院资本来源不同，使得非公立医院经营更加灵活些，服务更好些。在医院里没有闲置的设备，也把人的作用发挥到了极致，能够充分调动每一位员工的积极性。     四是注重了自身的品牌建设。很多非公立医疗机构重视履行社会责任，强化诚信建设，提升道德素质，注重长远发展。大多数非公立医疗机构负责人在座谈时表示，在医疗机构达到一定规模和服务水平后，都想做成“百年老店”。北京平心堂金阳中医门诊部花了600多万元出版中医古籍，为挖掘和传播中医的宝贵经验发挥了重要作用。温州康宁医院提出诚信铸就品牌的理念，采取多种方式建设属于自己的精神卫生防治人才队伍，现在有的公立医院还想从康宁医院“挖人”。天津新世界儿童医院很重视人才培训，提升整体服务能力。除了争取给予专业人才天津户口外，还花钱将新毕业的医生送到北京儿童医院参加专门培训。    五是完善了相关政策措施。目前，全国已经有20多个省份制定了58号文件的实施意见或细则，明确了本地社会办医的发展目标和主要措施。温州市委、市政府还专门作出发展社会资本办医的决定，有关部门制定了配套政策，其中不少政策有新的突破。如为了破解非公立医院融资难问题，完善投融资平台，组建温州卫生发展投资集团公司，为非公立医院提供贷款担保服务。国家卫生行业主管部门也会同有关部门完善了15个社会资本办医的配套政策，在拓展发展空间、纳入医保定点、调整分类管理、促进人员流动、加大财政支持等方面出台了一些新的举措，促进完善了社会资本办医的政策措施。如允许台港澳资本举办独资医院，将非公立医疗机构纳入重点专科建设范围，将中外合资合作医疗机构审批权限下放到省级部门，在公立医院改革试点城市开展医师多点执业试点，非公立医疗机构承担基本公共卫生服务项目可获得政府购买服务补助资金等。同时明确非公立医院可以其收费权、知识产权作质押进行融资。    六是成效进一步显现。在深化医改的带动下，社会资本办医在质和量两个方面都出现明显向好的变化。从全国看，2012年与深化改革前的2008年相比，社会资本办医在机构、床位、服务量和在岗职工数量等4个方面要素的增幅高于公立医院。如非公立医院已经达到9786家，增加了4383家（增长81.1%），而公立医院为1.34万所，减少了900余所（减少6.3%）。二、存在的主要问题和原因       调研中地方普遍反映，目前社会资本办医工作仍然存在规划定位不清、政策支持力度不够、政府职能转变不到位和人才缺乏、公信力不强等方面的问题，亟需从国家层面进一步完善政策设计，做好行业规划引导和监管工作。    （一）思想认识不尽一致。当前，各地对发展社会资本办医的重要性和必要性基本形成共识，但对社会资本办医的功能和定位以及在医疗服务体系中应占多大空间等问题上尚不清晰。有的认为今后政府可以不再新建公立医院了，新增医疗资源全部由社会资本办医来完成。有的认为今后政府不但不再新建公立医院，而且还要将现有的公立医院改制为民办医院，尤其是首先将国有企业所办医院改制为民办医院；还有的认为社会资本办医的目的就是要营利，非公立医疗机构就应以营利性机构为主体，即使是非营利的机构，在其停办时也要给投资人合理的回报和补偿；也有的认为社会办医成不了什么气候，政府不需要花气力去支持社会办医，要把主要精力放在公立医院建设上。北京德尔康尼骨科医院常务副院长贾斌说，公立和非公立医院有一个明晰定位的问题，营利性和非营利性医院也有一个明晰定位的问题，不能相互越界，否则就会丧失行业公信力。     （二）“三多三少”现象突出。从机构类别看，营利性医院多，非营利性医院少。全国范围内的营利性医院占比（64.4%）远高于非营利性医院（35.6%）。天津市2011年以来已经或即将开业的具有一定规模的20家社会办医机构中，只有1家为非营利性机构。温州市66家非公立医院中，营利性医院为58家（占88%）。这与发达国家出于慈善目的，且主要举办非营利性医院的状况截然不同。如在美国，虽然近75%的医院为私立医院，但其中85%以上为非营利性（见表1）。从投资主体看，“小资本”多，“大资本”少。在非公立医疗机构中，规模较小的村卫生室占比就达到了47.9%，其投资主体大多为乡村医生个人和村集体。获得三级医院资格的非公立医院全国只有66家，占非公立医院总数的0.7%。50张床位以下的非公立医院占比高达61%，500张及以上床位的只有92所（占1.0%）。如以中外合资合作医疗机构投资最低额度需2000万元为比照，在民办资本发达的温州市也只有45家非公立医院（占比68%）达到这一投资要求。从业务发展看，强调做大做强的多，追求做精做细的少。非公立医疗机构过多地关注上等级、上规模，增加床位和大型医用设备，而对于如何更好地坚持以人为本的理念，如何强化内部管理，转变服务模式，创新管理理念关注不够。有些民营医疗机构一味强调将医院做大做强，强调多收病人住院，强调自身经济效益，甚至希望能够到资本市场上去“上市”。对于如何做精做细，做出特色，提高医疗技术水平和服务水平追求不多。    （三）人才队伍建设不足。当前，非公立医疗机构过多地依靠从公立医院“挖人”、雇人或寄希望于放开医师多点执业政策等短期行为解决人才不足问题，即使给予相对高薪待遇，但仍对人才吸引力不强。北京北亚骨科医院院长王景明说，多种因素使得社会办医人才队伍依然呈现两头大、中间小的“哑铃型”不合理结构（即以新毕业的学生和退休人员为主，缺乏年富力强且有一定经验的中青年骨干队伍）。天津和睦家医院院长刘志中希望能够将医院纳入当地的住院医师规范化培训范畴，医师在北京、天津、上海、广州的和睦家集团内部能够自由多点执业。北京一中医门诊部负责人反映有的医院对93岁的“老中医”也不同意其多点执业，“扣着老人的医师证不放”。温州市鹿城区丽健口腔门诊部负责人希望政府有关部门对于未取得医师执业资格证的新毕业大学生“找地方实习一段时间”。北京美中宜和妇儿医院院长胡澜希望政府将医师申请多点执业由审批制变成备案制，公立医院不能设那么多主任岗位。离退休医生应该不受限制地多点执业。    （四）行业监管力度不足。一些地方缺乏有效的监管措施，有些医院注册时是非营利性，当优惠政策期满后，就改为营利性医院；有些医院虽然注册为非营利性医院，但实际上仍然是营利性医院；部分有专长的医生联合起来办医，部分中小企业老板投资办医，其主要目的是着眼于短期趋利和攫取高额利润。天津和睦家医院院长刘志中希望政府公布公立和非公立医院一些重要的医疗质量数据，如抗生素使用比例等，供群众选择医疗机构参考。温州康宁医院院长管伟立建议政府对于非公立医疗机构的欺诈行为实行“零容忍”。北京大兴区永林门诊部负责人赵永林希望卫生局多来检查，专家在检查中能够发现很多问题帮助改进管理和服务，现在大兴区卫生局半年才检查一次有点少。分析上述问题产生的原因，主要表现在四个方面：   一是对深化医改的基本政策认识不足。深化医改明确提出要处理好基本与非基本的关系，这也是我们正确处理好政府与市场关系的基本原则。向人民群众提供基本的医疗卫生服务是政府的基本职责，其主要途径是通过健全的公立医疗服务体系来实现，在某些区域也可以通过购买服务来完成。社会办医主要是满足人民群众多层次、多样化的非基本医疗卫生服务需求，也可以提供基本医疗卫生服务。这两者是相辅相成、相得益彰的，不是矛盾和互相排斥的。对于社会办医，应该优先支持兴办非营利医疗机构，以形成正确的办医方向和舆论导向。又如，深化医改提出在公立医疗资源丰富的城市，可以将部分公立医院改制为民办医院，但在认识上不统一，政策上缺乏细则。    二是有关政策措施和规划、宣传引导不够。我国对引导企业、组织和个人等社会资本举办非营利性机构在税收、人才等方面支持力度不够，区域卫生规划和医疗机构设置规划刚性约束不够，没有为社会资本办医预留或留足规划空间且缺乏制度性安排。一些地区出现公立医院整体和单体规模盲目扩张、举债建设和设置特需、高端医疗服务的现象，人为地挤压了规模较大的社会资本办医的发展空间。一些政策相互不配套、不衔接，如医疗机构执业许可和医保定点资格审批不同步。一些地方规定非营利性机构在用地方面可以和公立医疗机构一样获得政府无偿划拨，但绝大多数地方没有得到很好的落实。此外，如何引导“大资本”兴办非营利性的医疗卫生事业，维护公益性和社会效益，营造全社会慈善理念等方面宣传得还不够。北京一口腔门诊部负责人反映，每个区县的政策都不一样，如有的区要求门诊部开在楼房的底层，面积达到500平米以上，而这些地方一般都是大银行、奔驰宝马4S店所在地，加重了门诊部租金成本。天津新世界儿童医院希望政府多宣传非公立医院。有的老百姓对非公立医院像看畸形儿一样，病人就诊时动辄就要求出示执业许可执等证照。北京一整形外科诊所负责人李沁意反映，民办诊所依靠自身很难发展，需要政府多给与支持，一个区域应该设立1个ICU和设备共享中心，减少民办诊所购置设备设施的成本。北京安定门中医院院长刘文华说，同样都是医保额度不够，但医保部门对公立医院浮动补助得多，对非公立医院补助得少。     三是一些非公立医院缺乏长远发展的理念。突出表现在没有牢固树立诚信和道德意识，特别是不注重从制度、机制和长远上培养人才队伍。参加座谈的30多家非公立医疗机构，绝大部分都没有形成自己的骨干队伍。有的业务房屋依靠租借，有的过度依赖广告招揽业务，没有考虑到非公立医疗机构的长远发展。    四是政府有关部门还需进一步转变职能。突出表现在一些地方政府和有关部门仍然存在重审批轻监管，职能转变不够，支持力度不够等方面的问题。北京明德医院院长陈沛说，医院想成为二级医院，但必须将床位增加到100张，同时要证明病床使用率达到80%。他认为这样的规定不太合理，医院级别和这些硬性指标没有直接的关系，应该和医疗服务质量有关。北大国际医院是一个非营利性的医院，2002年开始立项审批，预计到明年开业，目前已经盖了60多个公章，还没办完手续。不少民办门诊部负责人反映，连同仁堂、金象大药房都纳入医保定点单位，而门诊部基本上都没有获得医保定点资格。政府新建的社区卫生服务站自然就成为医保定点机构。因没有医保定点资格，政府想购买门诊部所承担的社区卫生服务都很难实现。三、几点思考和建议    综合调研座谈中地方反映的突出问题，推进社会资本办医要用改革的思路和方法破解制约发展的体制机制障碍，用实实在在的措施推动发展。   （一）将社会办医纳入卫生发展规划统筹考虑。政府对保证人民群众获得基本医疗卫生服务负有义不容辞的职责。非基本医疗卫生服务则主要由社会资本举办非营利性医院负责。在区域卫生规划和医疗机构设置规划中要给社会办医留有合理发展空间，特别要注意给非营利性医疗机构预留足够的规划，建立以非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充的社会资本办医体系。      （二）大力发展非营利性医疗机构。要采取有力的政策措施，支持和吸引一批具有较大规模的社会资本举办非营利性医院。据对有关国家和地区经验分析，向非营利性医院的捐赠可享受所得税或遗产税等税前抵扣优惠，向营利性医院的捐赠则不能获得税收减免资格。如美国规定向非营利性医院捐赠的个人或企业享受税前抵扣优惠政策，个人和企业的所得税抵扣额度分别为不超过年收入的50%和10%。同时允许私立非营利性医院发行免税债券融资用于基础建设和设备购买，个人和企业购买医院债券后获得的利息收入，免于缴纳所得税（表2）。借鉴这些经验，建议对于企业、个人向非营利性医疗机构捐赠的财产（现金、物品、房地产、有价证券等）准予税前扣除，免于征收相关行政事业性收费。同时，要及时将非营利性医疗机构纳入医保定点和政府购买服务范畴。同时要注重发挥政协、统战和工商联等各方面的作用，动员一批境内外有实力、有社会责任感的企业、团体和个人兴办一批规模大并能够做精做细的非营利性医疗机构，起到很好的示范带头作用。同时也可扶持有较高水平的个人兴办医疗机构（如个体诊所等）。对这些组织、企业和个人给予一定的荣誉待遇等。此外，针对人才队伍建设不足的突出问题，与营利性医院相比，对于非营利性医院可以实现“六个优先”：大型公立医院对口合作优先开展，医学高等院校教学医院优先纳入，医师多点执业和高层次人才优先开放，重点学科建设优先支持，医疗机构检验检查资源优先共享，大型医用设备优先配置。     （三）深入研究国有企业举办医院问题。目前，主要有几个方面问题：1、深化医改政策明确提出支持和鼓励社会资本举办医疗机构，是否也允许国有企业（含国有控股企业）举办医疗机构？2、是否应该继续支持国有企业办好所属医院？3、国有企业医院转制为非营利性医院，如何转制？转制后的非营利性医院和社会资本举办的非营利性医院在政策待遇上有什么差别？4、是否允许国有企业或公立医院与社会资本联合举办新的医疗机构？5、国有企业所属医院如何与当地政府举办的公立医院同步实行综合改革？上述问题，大部分都是实践中涌现出来的，有的在政策上不是很清晰，有的虽然有政策规定，但在操作上缺乏细则和具体规定，需要组织专门力量作深入的研究，并选择一些地区开展有关的试点工作。    （四）加强人才队伍建设。提升非公立医疗机构的医疗服务水平，必须要在人才队伍建设上下功夫。借鉴基层综合改革的成功经验，要加快公立医院人事分配制度改革。创新人才管理机制，实行定编定岗不定人，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理、资格管理。合理核定公立医院内部科室主任岗位，完善医疗责任风险保险机制，为人才流向非公立医院打下基础。充分利用公立医院在品牌、人才和技术管理等方面的资源优势，采取多种形式，实现公立医院对社会资本办医的带动、支持和辐射作用。研究制定管理规范，推动完善医师多点执业政策。同时，要将非公立医疗机构纳入住院医师和全科医师规范化培训范畴，提升非公立医疗机构现有人才服务水平。按非公立医疗机构当年业务收入的一定比例提取用于教育培训的经费，保障人员业务培训工作。此外，在各级政府支持下，鼓励将非公立医疗机构的卫生技术人员比照公立医疗机构同类人员参加事业单位医疗、养老等保险，也可通过发展补充保险等方式建立完善相应的保障制度。为切实做好这方面工作，建议由有关部门研究制定医疗卫生机构人力资源流动的指导性意见。      （五）加强行业监管和指导。政府有关部门要依托信息化等措施创新监管手段，建立信息发布制度，加强对非营利性医疗机构的财务监管，保证其按照非营利的性质运行。加强经常性的质量监督检查，严厉打击失信和违法行为，降低短期趋利风险。加大对水平高、服务佳、社会责任感强、群众反映好的非公立医疗机构宣传力度，树立正面形象，倡导诚信执业和依法执业。引导和扶持行业学会、协会发展，建立政府和非公立医疗机构的第三方沟通渠道，发挥行业组织在倡导行业自律、反映行业诉求、维护行业权益等方面的作用。