医生园地-医政法规

      医疗保障体制尚需进一步定型和完善　　过去十年，以大力推进居民医疗保险（放心保）制度为重点，我国的医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平不断提升，成绩巨大。但基本全覆盖之后，应加快推进制度定型和完善，而这一方面当前我国尚存在诸多问题，对医疗保障与医药卫生体制改革也存在诸多争议。　　从医疗保障制度的现状看，医疗保障作为巨大的财务问题，将来的资金缺口也可能危及财政的可持续性；基本全覆盖成绩的取得是建立在制度碎片化推进的基础上，公平与效率问题均比较突出；政府经办的基本医疗保险缴费与保障待遇的确定没有形成有效机制；商业性健康保险发展严重不足，不利于解决医疗服务市场的信息不对称问题，不利于满足多样化的需求，也不利于提高医疗保障水平；同时大病医疗保险缺乏，“因病致贫”的情况仍然普遍，缺乏长期护理保险也将对政府和家庭构成财务风险；对服务提供者的支付方式的改革进展缓慢。　　从医药卫生体制存在的问题看，医疗服务的有效供给明显不足，对外开放程度很低，其作为服务业的潜力远未发挥，多元办医、有序竞争格局尚未形成；公立医疗卫生机构存在治理思路问题，不当行政管制过多，对公益性目标理解片面，公立医院改革进展缓慢；医疗卫生行业的科技特征没有得到重视，医疗科技落后。　　推进下一步改革的原则　　注重可及性、费用控制与质量之间的平衡，兼顾基本医疗保障全民覆盖和部分人群的多样化需求。在基本医疗保障领域应最大程度地减少不同人群保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。在当前应真正落实基本医疗保障全民覆盖，并加大大病保险的力度。同时还应鼓励补充医疗保险、商业健康保险规范合理发展，满足人们对更高医疗服务质量和技术的需求，提升医疗卫生服务供给机构的能力和质量，促进医药卫生行业的健康发展。　　财政投入应有助于理顺机制，促进支付方式的改革。过去医药卫生体制改革取得的成就，是建立在大幅增加财政投入的基础上，进一步推进医改仍需加大财政投入。但财政投入应以理顺体制为目标和条件，而非简单的砸钱。从国际经验来看，支付制度的改革是制约医疗服务机构扭曲行为的关键所在。下一步医改的一个重大课题是探索与国情相适应的支付方式，为此财政投入应坚持以需方补贴为重点，同时推动医保机构积极探索支付方式的改革。　　坚持财政补前头、以收定支，控制财政风险。未来财政投入应从单纯量的增加，向质的提升方向转变。按照发达国家的经验，老龄化社会需要高度重视医疗卫生领域的财政风险，强化控制。要坚持财政补贴以需方为主，补在前头，医保机构应按照以收（保费）定支的原则，制定医疗费用报销政策，既要提高保障水平，又不能透支、穿底。　　注重提升医疗机构和医务人员的激励，在持续扩大有效供给的前提下，实现“公益性”目标。公立医疗卫生服务机构的“公益性”应建立在医疗机构和医务人员是“经济人”假设前提下，通过改革和政策制定建立有效的外部激励和内部激励机制，促使其将自身利益与患者利益一致起来。同时，作为一个巨大的服务业，绝大部分医疗服务机构应该做到商业可持续，一方面扩大医疗服务的有效供给，解决“看病难”的问题，另一方面解决大量就业，推动服务业发展和经济结构转型。　　医保改革的方案设计　　从巨型财务问题的视角，召集财政、金融、保险等方面的专家，加快顶层设计，研究解决医疗保障资金来源问题。研究新农合、城镇居民医保、公费医疗和长期护理保障的资金来源；设计整合各类基本医疗保障制度的资金安排；评估增强可携带性可能带来的财务问题；测算在老龄化和医疗成本上升背景下未来可能出现的资金缺口，并分析对财政的压力；安排合理的制度，充分发挥社会化医疗保险和商业化医疗保险各自的作用；设计控制医疗成本的各种办法等等。　　大力发展商业性健康保险行业，建立大病医疗保险体制和长期护理保险制度。充分发挥商业性医疗保险功能，满足包括大病保险和长期护理保险在内的多样化需求，减少居民对社会化基本医疗保险的过度依赖。一方面，鼓励单位提供商业化医疗保险，建立由政府推动、商业化运行的大病医疗保险体制。另一方面，建立强制性社会保险和自愿型商业保险并行的长期护理保险制度模式，初期以商业保险为主，逐步过渡到强制性社会保险与自愿型商业保险相结合的长期护理保险模式。　　充分发挥医疗保险机构的第三方购买者功能，改革对服务者的支付方式，帮助解决信息不对称问题。一是探索医疗保险机构合理的支付制度，如按人头付费、按病种付费等，激励医疗机构选择成本效益比较好的技术手段。二是通过补偿比例的合理设计，鼓励患者到低级别医疗机构就医，推动形成合理的医疗服务体系。三是发挥医疗保险机构认证等“第三方购买者”职能，帮助解决医疗服务市场的信息不对称问题，在竞争中发展壮大优质服务提供者。　　放开医疗市场准入，扩大对外开放，推动形成多元办医、有序竞争、分层合作的格局。放开医疗市场准入，包括中心城市和小城镇的医疗服务准入；适度放松对医疗服务价格的管制，鼓励民办医疗和外资参与的医疗机构的发展；按照统一标准实施行业监管和医保政策，营造公立和民营医疗机构的公平竞争环境；继续推进管办分开，加快公立医院改革转型和部分公立医院的改制步伐，提高服务质量，降低服务成本；废除收支两条线等做法，适度挂钩基层医务人员薪酬与医疗质量和收入；加强城镇社区医疗诊所和农村地区中心卫生院的建设，建立多层次医疗服务体系；通过增加医疗服务的有效供给，加强市场按需配置区域间和城乡间医疗资源的能力。　　整合政府经办的基本医疗保险制度，优化公立医保机构的治理，增强公立医疗机构医疗卫生服务提供者的激励。一是将公费医疗纳入城镇职工医疗保险范畴，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，在条件成熟时合并职工医保和居民医保。二是明确居民医保中政府与个人保费分担和待遇标准，通过成立独立的专业委员会确定报销的范围和标准，并定期修正。三是推动社会保险管理中心独立于人社部门，加快治理机制完善，探索商业性保险经办机构的作用。四是适度放松对基本医疗服务的价格管制，赋予医院更多自主权，减少医疗服务市场的扭曲。五是改革公立医院人事制度，允许公立医疗机构自主聘用或解聘；探索注册医师多点执业，并通过薪酬激励或鼓励民办诊所，引导医生去基层和农村执业。六是允许公立医疗机构自主建立薪酬制度。　　按照发展科技行业的思路，提升医疗医药行业的科技水平。一是政府要加大对医疗医药科研的支持力度，鼓励高校和科研机构增加对医疗医药基础学科建设的投入，支持医疗机构加快前沿专业领域的医疗科研人才引进和培养，提升我国医疗科研队伍整体水平。二是健全高新医疗医药企业的孵化机制，改善医疗医药行业的风险投资环境，通过VC（风险投资）和PE（私募股权投资）发掘和培育具有发展潜力的国内生物医药和医疗器械等企业，为医疗医药行业向科技型行业转变提供支持。三是通过资本市场为医疗医药企业的做大做强提供资金支持，为医疗医药行业风险资本的合理退出创造渠道，同时加大对医疗医药科研的财税支持力度，提高医疗医药企业科技创新的积极性。　　鼓励地方改革创新，探索不同模式，地区间适度竞争，优化趋同。目前对医疗保障和医药卫生体制改革存在诸多争议：首先，对可能存在的财务缺口缺乏深入分析和科学估计；其次，对扩大医疗服务的有效供给存在不同方案；第三，对公立医院的下一步改革存在不同思路，有观点坚持“收支两条线”，也有观点主张建立有效激励；第四，对社会化基本医疗保障和商业性医疗保险各自定位和下一步发展存在不同意见。鉴于此，可以允许不同地方因地制宜，尝试不同办法解决面临的问题，在中央的指导下地区间开展适度竞争，优化趋同，让医疗资源得到更有效的利用。　　作者白重恩系清华大学经济管理学院副院长、李波系中国人民银行货币政策二司司长、马骏系德意志银行董事总经理。本文为中国金融四十人论坛内部重大课题《深化经济体制改革重点领域一揽子方案》之子课题《社会保障体制改革的方案设计》简本（医疗保障与医药卫生体制改革部分）。 

        胡锦涛总书记在当代十七大报告中提出了医药卫生体制改革要实行“四个分开”的方针。即“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”。这是医改的核心指导思想。　　为什么要“医药分开”。怎样才能做到“医药分开”？　　总书记是站在体制、机制改革的高度，通过医药分开，铲除以药养医的基础，让公立医院不再逐利而回归公益性，进而解决“看病贵、看病难”的顽疾。　　医药分开主要是经济上分开，而不应理解为简单的、表面的“剥离”和“托管”。所谓经济上分开，是要切断两条经济利益链，一是医院靠卖药加成赚钱，维持运转经费的需要；二是医生靠开处方提成、拿回扣，借以弥补医生收入过低的不足。　　这两条利益链都导致了医院和医生的逐利行为，扭曲了治病救人的医疗服务的本质，使公立医院变成追逐利润和利益的主体，这是导致“看病贵、看病难”的体制性原因。　　媒体曾曝光的芦笋片出厂价15.5元/瓶，到了患者手里变成213元/瓶，一时间引起轩然大波，说是揭开了黑幕，其实许多老百姓并不知道，绝大多数进医院的药品都是雷同的，患者付费比出厂价高出数倍甚至几十倍，这是业内人所共知的规则。这不是个别现象，而是普遍如此。根源不在于哪家医院或哪个医生，而是体制使然。因此必须抓住以药养医体制这个关键问题。只有从根本上、制度上铲除滋生“看病贵、看病难”的土壤，才能取得让人民群众满意的结果。　　据有关部门调查：全国医院的药品实际加成率为42%，目前有关部门评审三甲医院的条件中也规定，药费收入的比重占医院总收入限为45%，可见，在目前体制下，不靠药品收入医院是生存不下去的。　　那么，不靠“以药养医”谁来养医呢？如何来解决钱的问题呢？答案是清楚的：必须改体制！　　最主要途径有两条：　　一．加大政府投入　　政府是公立医院投入的主体，是医保制度投入的主体。2001年我们的财政收入只有1.67万亿元，到2011年我们财政收入已有10.37万亿元！年递增幅度20.04%。把迅速增长的财政收入最大限度地投向民生，包括医疗，这是政府的责任。政府对卫生总投入的增长幅度最低限度不应低于财政收入的增长，这也是实现改革成果共享和社会公平的关键措施。节约一点“三公”经费、少搞一点“政绩工程”，把钱多投入到医疗保障中去，这不是一件难事。　　二. 简政放权与建立竞争、制约机制　　虽然政府是公立医院的投入主体，但他绝不能包养公立医院！无论财政收入的增长多么快，政府都不可能把人民群众的不断提高的医保费用包下来，发达国家尚没有做到，十三亿四千万人口的大国也很难做到。那么，资金需要和供给之间一定还有缺口，政府能够而且应该做到的是，给医疗机构新体制、新机制！只有改革能带来活力、创造力、发展力！　　如：推动所有权与经营权分开，赋予以院长为首的团队自主经营管理权，鼓励医院之间竞争，鼓励保险机构之间的竞争，鼓励保险与医院之间的制约机制，允许参保人自选保险机构等。　　自主经营权和竞争机制、制约机制将会极大地释放医务人员的积极性和创造力，弥补政府资金的不足。如何通过提高医疗服务水平让群众更满意并增加收入，医务人员最有发言权！实现让人民群众花较少的钱，享受较好的医疗服务。　　现在的问题是还有些同志总是眼睛朝外而不朝内，光喊钱不够而无视放权不够和改革不够，那么即使有再多的钱也不可能解决问题。　　诚然，胡总书记提出的“四个分开”是一个整体，是一个系统工程，单兵突进是有困难的，离开卫生主管部门与医院的“管办分开”也很难推进“医药分开”，因为主管部门行政权力依然可以扩张，他依然是“总院长”，屁股没有坐正，行为不可能端正。回首二十多年医改历程，有四条学习心得：　　1. 体制、机制是核心　　2. 公立医院是关键　　3. 管办分开是前提　　4. 人民群众满意不满意是唯一评定标准。 

      “要转换机制，即以支付方式改革为核心完善补偿机制，使公立医院的各项经济政策落实到位。”国家卫生计生委副主任马晓伟3日在北京强调。　　当日，国家卫生计生委在北京举办“面对面大讲堂”活动，马晓伟作题为“中国公立医院的过去、现在和未来”的主题报告。　　公立医院改革是新医改的重点之一，也是新医改的最大难点。其被诟病多年的一项补偿机制——“以药养医”将逐步退出舞台，最终实现医药分家。其中，公立医院的“药品加成收入”将通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步取消。　　“中国公立医院制度的建设发展主要经历了三个阶段：在改革开放前，通过建立三级医疗卫生服务网，保障城乡居民享受医疗服务的可及性；改革开放后，通过激活微观激励机制，调动医务人员积极性，提升医疗服务体系的运行效率和服务能力；近15年来，通过建立社会化的医疗费用分担机制，保障人民有能力享受现代医学发展成果。”马晓伟在报告中回顾了中国公立医院的发展历程。　　马晓伟指出，中国公立医院的未来发展必须紧密围绕人民群众的医疗服务需求，顺势而为，建设和发展公立医院体系，并相应完善相关体制机制和配套政策。　　马晓伟强调，建设中国特色的公立医院制度，既要创新领导体制又要创新办医体制。同时还要转换机制，即以支付方式改革为核心完善补偿机制，使公立医院的各项经济政策落实到位。最后建立健全基本医疗保障制度和住院医师规范化培训制度。 

国卫基层发〔2013〕14号各省、自治区、直辖市卫生厅局、人口计生委（卫生计生委）：      为贯彻落实国务院办公厅《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发〔2013〕14号，以下简称《意见》）精神，进一步完善乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇，确保农村医疗卫生服务网“网底”不破，现通知如下：一、加快制订并完善乡村医生养老政策      地方各级卫生计生行政部门要积极协调政府和相关部门，在引导乡村医生参加城乡居民社会养老保险的基础上，进一步完善乡村医生养老政策。要按照《意见》要求，细化政策措施，制订完善乡村医生养老的具体办法和实施方案。目前部分地区采取了积极有效措施，如江苏、浙江等地由政府缴纳一定比例的社保经费，帮助乡村医生参加企业职工养老保险或参照灵活就业人员参加企业职工养老保险；安徽、河南、广东等地根据老年离岗乡村医生服务年限发放生活补助。各地要结合实际，采取多种形式提高乡村医生养老待遇，确保其养老金收入不低于当地居民最低生活保障水平。有条件的地方可结合乡村卫生服务一体化管理将取得执业（助理）医师资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制统一管理。同时，建立乡村医生到龄退出机制，原则上年满60周岁的乡村医生不再在村卫生室执业，如情况特殊可延长工作年限。二、严格乡村医生执业管理     乡村医生准入管理严格依法进行。乡村医生必须具备乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，并在卫生计生行政部门注册获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员要具备相应的合法执业资格。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格。条件不具备的地区，根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册，进入村医疗卫生机构执业。具体办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。乡村医生聘用应当遵循“县聘、乡管、村用”的原则。县级卫生计生行政部门负责本行政区域内乡村医生的聘用、注册和管理工作。乡镇卫生院受县级卫生计生行政部门委托负责辖区内乡村医生的业务指导和管理，按照《劳动合同法》相关规定，与乡村医生签订劳动合同，明确各自权利和义务。要充分认识乡村医生从事社会公益事业的性质，创造条件使其参加各项社会保险，享受相应的社会保险待遇，按规定需单位缴纳的社会保险费，由地方政府给予补助。三、切实保障乡村医生待遇      全面落实乡村医生补偿政策，确保乡村医生合理收入不降低。明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核后将相应的服务经费拨付给村卫生室。合理制订村卫生室一般诊疗费标准，原则上为10元左右，并确定新农合支付标准和办法。对实施基本药物制度的村卫生室，采取定额补助的方式进行专项补助，财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接。鼓励有条件的地方，提高具有执业（助理）医师资格、作出突出贡献和在边远地区执业的乡村医生补助水平。乡村医生在岗培训所需经费由县级财政预算安排，不得向乡村医生收取费用。      乡村医生各项补助经费实行预拨制。各地应当采取先预拨、后结算的方式发放乡村医生补助，由县级财政部门直接将补助经费的80%以上按月拨付乡村医生，余额经考核后发放。要确保资金专款专用、及时足额拨付到位，不得挪用、截留。四、做好组织保障工作     各级卫生计生行政部门要充分认识并高度重视乡村医生在基层医疗卫生服务体系中的重要作用，将乡村医生队伍建设和养老保障作为深化医药卫生体制改革的重要内容，严格落实相关政策，加大督导考核力度，并将督导结果作为考核问责和实行奖惩的重要依据，确保各项工作扎实推进。要加大政策宣传和解释力度，统一思想，为加强乡村医生队伍建设营造良好的舆论环境。