医生园地-医政法规

       对基本医疗保险设置封顶线的初衷是担心基金不堪重负，规避支付风险，但实践表明，放开封顶线和设置封顶线对基金的压力差别不大，有些地区放开封顶线后基金依然能够做到收支平衡。　　设置封顶线存在以下弊端：　　第一，参保人治病的基本需求没有得到满足。“保基本”已经体现在医保三个目录上，不应再以费用多少另划界限。设置封顶线的做法把治病所需的基本费用人为切成两块，一块基金报销，另一块自负，而超过封顶线的那部分其实也是治病所需的，对基本需求基金不予支付，理论上讲不通。　　第二，参保人之所以参保主要是为了化解大病风险。有了封顶线后，得了大病花费高额医疗费用时本来更需要基金补助，但由于封顶线限制却没有得到补偿，把风险留给了患者，这样会让参保人失望，也会挫伤参保的积极性。　　第三，封顶线政策的实际效果偏重于保护基金，有利于守住基金平衡的底线，但弱化了医疗保障性，不利于患者的基本医疗权益的完整实现。政府在实践中虽然在不断提高封顶线，使患者的医疗保障有所改善，但仍有一部分患者因此放弃治疗或因病致贫，给基本医疗保险制度多多少少留下负面影响，使医疗的公平性、可及性打了折扣。　　第四，封顶线以上费用可以通过再保险办法化解，如正要推开的居民大病保险方案，也能达到减轻患者负担的目的。但是，至少存在两个问题：一是还存在大病保险报销不了的部分费用，这些费用从占比上讲可能只是封顶线以上的50%以下，但绝对额依然很大，对低收入人群继续形成威胁；二是会造成“基本保险不太靠谱”的假象。因此有人建议，如用基本保险基金去买补充保险，还不如取消封顶线，抬高基本保险待遇，反正“羊毛出在羊身上”，何必多此一举。　　应当承认，设置基金报销封顶线是个刚性保护的简单办法，有易于操作的优点。关键是保护谁？如保护参保公民个人也许更好些。在某些国家，如日本，不设基金报销的封顶线，而设置个人自负封顶线，即自负的医疗费用超过政策规定的，个人不再承担，其余再多费用统统由基金负担。实行这种办法，个人看病才真正无后顾之忧。　　（作者系大连理工大学公共管理与法学院教授） 

   “在这次医改中卫生信息化得到高度重视，卫生信息化是深化医改的重要任务，而且是促进卫生事业科学发展、实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要支撑。”国家卫生计生委规划与信息司司长侯岩6日在沈阳表示。　　当日，第九届中国医院院长高层论坛在沈阳召开。新医改推行四年多来，中国建立了世界上最大的基本医疗保障网，覆盖了95%的人口，参保人数超过了13亿人。看病难、看病贵的问题得到了有效缓解。大力推进医药卫生信息化建设是医改的重要内容，也是医改的重要手段和支撑。　　侯岩表示，中央财政投入了近百亿元人民币来推进卫生信息化建设，现在有10个左右的省份已经建立了省一级的卫生平台来支持跨区域的信息共享。全国电子健康档案的建档率超过了70%，其中12个卫生信息化试点省份已经超过了81%。　　侯岩指出，传染病疫情的直报系统，覆盖了100%的疾控机构。“在以前SARS传染病的直报需要5天时间，现在0.47天就能够上报”。另外，信息化在大医院的发展是以电子病例为核心来建设医院信息化，所有的三甲级医院基本都已实现院内信息共享。　　侯岩强调，医院信息化是公立医院改革的重要支撑，公共卫生医疗保障、药品的管理这些方面都离不开医院的协同参与。医院尤其是大型医院中心辐射作用是能够有效地解决群众看病难的问题。加强医院信息化首先就是要积极推进以电子病例为核心的整体的信息化。 

      医改的争论通常在政府主导与市场主导两种观点之间展开，或在行政化与市场化两条道路之间选择。因此，人们通常以为医改只有这样两种非此即彼的选择。由此造成的结果是：由于担心市场化会导致唯利是图、牺牲患者的利益，因此政府主导或行政化便成为医改唯一可行的选择。这样一种思维方式主导了我国的医改。本文试图打破这样一种固化的思维框架，探讨我国医改的新方向。　　行政化还是市场化　　医改道路的选择集中体现在对医疗资源的控制方式上。我们可以从两个角度来分解医疗资源：一个是实物角度，一个是货币角度。从实物角度来看，医疗资源主要由医院、医生、药品、检查四个部分组成。从货币角度来看，医疗资源就是医疗费用或医疗经费。　　行政化意味着主要由政府行政部门来直接控制医疗资源，包括政府直接拥有公立医疗机构，然后由公立医疗机构将医院、医生、药品和检查统一控制起来；同时政府行政部门直接控制公立医疗保险机构，直接筹集和控制医保经费的使用。而市场化意味着主要由私人营利性的医疗机构和私人营利性医保机构来控制医疗资源。　　医疗资源行政化具有种种弊病：首先，由于政府将主要精力放在直接控制资源上，同时保护自己拥有的公立机构，因此行政部门无法承担对全行业实行公平、有效监管的职能，造成医疗行业监管的缺位和无效。其次，由于高度的行政集中控制医疗资源，使得行政部门无法及时掌握充分的信息，无法调动具体经办人员的积极性，造成官僚化、低效率和浪费，从而无法很好地满足病人需要。最后，政府行政部门本身的寻租，利用手中的职权来追求行政部门本身和个人的利益，造成腐败、低效和浪费。　　医疗资源的市场化同样具有种种弊病：首先，由于医疗本身的信息特点，医疗质量的不确定性和难以衡量和监控，因此外部机构对于以追求利润最大化为目标的营利性医疗机构无法进行有效的质量监管，从而有可能产生以牺牲病人利益来换取利润最大化的情况。其次，以营利为目的的医疗机构会将主要力量放在从事利润高的医疗服务项目和高收入人群上，而对那些利润不高但是对病人有利的服务项目和低收入人群兴趣不大，从而造成高利润服务项目的过度竞争和过度供给，而那些病人需要但利润不高的服务项目则供给不足，同时低收入人群的需要无法得到充分满足。最后，社会整体的健康目标与医疗机构追求利润最大化的目标之间可能不一致或发生冲突。从整个社会的目标来看，追求人民的健康才是目的，而健康的生活方式、健康管理和疾病预防是保证健康的重要手段。这样会降低人们对于医疗的需要，降低医疗机构盈利的机会。因此，在一个医疗市场化的环境下，会造成医疗资源的大量使用与人民的整体健康水平却并不同步，从而体现为一个国家健康投入的宏观效率不高。　　社会化作用凸显　　鉴于医疗卫生的特点以及行政化和市场化的局限性，社会非营利组织在医疗卫生体制中发挥着重要作用，这就是我们所说的社会化。社会化从货币或筹资的角度来看表现为，社会医保在整个医疗费用的支付中占重要比重，而通过政府税收来直接经办的政府医保、商业医保、个人之间支付都分别占次要地位。政府在社会医保中的作用在于制定基本规定和立法，并且进行监督。社会化在医保上的重要作用还表现为政府行政部门不直接管理社会医保，而是由非营利性医保机构来直接管理。德国的社会医保是由200多家非营利性的医保组织（基本基金）组成的，参保人可以自由选择参加一个医保组织，这就对医保组织产生竞争压力，促使他们提高服务质量和效率，更好地满足参保人的需要。　　社会化从实物或医疗服务角度来看，表现为社　　会非营利医疗机构在整个医疗体系中占重要比重，而公立和私人营利性医疗机构占据次要比重。社会非营利医疗机构与私人营利性医疗机构相比具有几个重要特点：第一，不存在个人所有者，没有任何个人允许将利润占为己有，利润只能用于医疗机构的发展。第二，享有政府免税待遇，不需要交纳所得税，而且得到的社会捐赠也可以享受免税待遇。第三，必须向社会提供一部分公益性服务，例如公共卫生、向低收入人群的支助等。第四，除了进行行业监管外，政府不能直接干预社会非营利医疗机构的经营管理，不能直接任命医疗机构的负责人。因此，社会非营利医疗机构事实上是一种社会资产，任何个人和政府行政部门对其都不具备所有权和支配权，机构本身享有完整的独立经营管理权，在收入上自我生存，在发展上自我规划。　　打破高度行政化　　中国医改的方向应当朝着医疗资源社会化的结构去发展，这种社会化结构可以用两个橄榄型来形象地概括：即筹资结构的橄榄型和所有制结构的橄榄型。筹资结构的橄榄型表现为：中间大：社会医保占整个国家医疗经费的50%左右；两头小：政府直接筹资部分和个人直接支付部分占剩下的50%左右（个人部分逐步减少到20%以下）。医疗服务机构所有制结构的橄榄型表现为：中间大：社会非营利性医疗机构占整个医疗机构的50%左右；两头小：公立医疗机构和私人营利性医疗机构占剩下的50%左右（私人营利性医疗机构控制在20%左右）。在医疗资源的社会化体制下，社会非营利性组织占有重要的份额，发挥举足轻重的作用，既能够避免行政化的低效和寻租弊病，也能防止过度追求利润带来的不利影响。　　如何从我国目前高度行政化的医疗卫生体制转变为社会化体制呢？　　首先需要完成技术上的任务，需要通过政府放权将现有的大量公立医疗机构改造成社会非营利性医疗机构。这些机构需要学会自我管理，按照法律、规章制度、合同来运行，并且接受政府和社会第三方的监督。　　其次，政府也需要学会用新的工具和手段对这些非营利机构监管。例如，对非营利机构的财务监管比监管营利性机构更为重要，可以避免他们将利润以成本的方式来挪用。由于现有的公立医院从他们的收入结构来看，他们90%的收入已经从市场上获得，政府直接支助只占10%，所以这些公立医院从收入来看已经成为事实上的社会非营利医院。　　从我国目前高度行政化的医疗卫生体制转变为社会化体制，主要障碍还在于需要调整现有的利益结构，换言之，利益冲突是主要障碍。政府行政部门对于医疗资源的高度控制与一部分人的利益直接相关，社会化意味着政府行政部门需要进行重大的职能转换，需要将控制资源的权力下放给社会和市场，自己转到对全行业的监管和提高社会公共产品和公共服务上来。而我国医改深化面临的重要挑战正是在于政府行政部门如何能够克服部门和个人利益的诱惑。从整个社会和人民的利益出发，才有可能向医疗资源社会化的改革方向前进。　　（作者系中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任）　　相关链接　　英国的行政化与美国的市场化　　英国代表着典型的政府行政化的医疗卫生体制，在筹资方面由政府税收直接来办理全民医保制度，公立医院在医疗服务供给方面也占有压倒优势。但是，从撒切尔政府开始，英国的医疗卫生体制引入了内部市场化或准市场，将医保资金分给各地的医保基金管理组织来分散管理，同时进行了医院的法人治理结构改革，使得医院成为具有充分自主权的法人机构。当然，英国的改革还是在原来的公有制体制内进行的，尽快扩大了竞争和自主权，但是仍然无法完全摆脱行政化体制中的一些顽疾。　　美国则代表着市场化成分最高的医疗卫生体制，但是从医疗费用的筹资来看，美国政府的直接投入在整个医疗费用中接近一半，而且大量的医保机构是非营利性组织。从医疗服务的提供来看，社会非营利性医院占了全部医院总数的一半，而私人营利性医院只占21%。因此，美国医疗卫生体制中的市场因素并没有我们通常想象的那么高。  

    根据国家卫生计生委工作计划，到2015年年末，各省（区、市）内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理，并逐步增加临床路径管理专业和病种数。       国家卫生计生委近日发布通知，要求各地按照《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（以下简称“《指导意见》”），制定未来三年工作目标。根据《指导意见》，到2015年年末，各省（区、市）内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理，并逐步增加临床路径管理专业和病种数。       我国临床路径管理工作于2009年正式启动。2009年12月，国家卫生计生委颁布了《关于开展临床路径管理试点工作的通知》。据报道，截至今年7月底，全国共有5924家医院开展临床路径管理工作，占二级以上公立医院的77.8%，全国至少有433万例入组临床路径管理的病例。       2012年4月，我国对临床路径管理试点工作进行了评估总结。评估显示，2009年3月至2011年底，共制定下发22个专业331个病种的临床路径。组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。截至2011年底，全国已有3467家医疗机构，共计25503个科室开展临床路径管理。其中，医院数量占公立医院数量的46.9%。天津、上海、江苏、河南等省（市）二级以上医院均开展了临床路径管理工作。北京大学人民医院、中山大学中山眼科中心、济宁医学院附属医院2011年临床路径管理入组的病例数均超过了1万例。       为确保2013年及今后临床路径管理工作取得实效，国家卫生计生委发布了《关于切实做好临床路径管理工作的通知》（以下简称“《通知》”），要求从以下几方面入手，推进临床路径管理工作目标顺利完成：       首先，加大工作力度，扩大临床路径管理覆盖面。卫生计生委要求各地要根据《指导意见》，制订年度工作计划和目标，组织、指导辖区内医院做好临床路径管理工作。       根据《指导意见》，我国要扩大临床路径管理医院范围。到2015年末，辖区内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理工作。       《指导意见》还指出，逐步增加临床路径管理专业和病种数。各医院要在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业常见疾病均纳入临床路径管理。到2015年末应当达到：（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；（2）三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种；（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；（4）二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。       其次，完善相关制度规范，提高临床路径管理水平和工作质量。第一、细化完善各病种临床路径及分路径。各医院要在相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）》等规范性文件，进一步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径。       第二、不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变异率。各医院要加强管理，进一步提高符合临床路径管理病例的入组率和完成率。加强对变异病例的管理，定期组织对变异原因进行分析、评估，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，进一步降低变异率。       第三、建立完善绩效考核机制，加强临床路径质量管理与控制。各医院要逐步建立以医疗服务量、患者满意度、医疗质量、医疗安全、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制，不断完善绩效考核制度。要定期对《指导意见》要求的效率指标、医疗质量与安全指标、合理用药指标、卫生经济指标等相关指标进行分析、考核，综合评价临床路径工作质量，建立完善奖惩机制，科学引导医务人员积极开展临床路径管理工作，提高临床路径工作质量。       《通知》最后提出，各地要做好数据上报、分析工作，加强临床路径管理信息化建设。各医院要进一步加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。