医生园地-医政法规

　　《中华人民共和国执业医师法》第24条及第28条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置”和“遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣”。可见，现行法律规定的医师“不得拒绝治疗”，仅限于“急危患者”和“突发事件”两种情形。那么，在何种情况下医务人员能够行使拒绝治疗权，这一权利的行使有何限制？本期特邀张赞宁教授予以解答。 ——编者 　　在医疗诉讼中常常遇到这样一个问题，即医疗机构和医生是否有拒绝治疗权？由于现行法律对此规定并不明确，因此，对这一问题各方莫衷一是。法律界和舆论界均比较强调对患者权益的保护，常常认为“患者有权拒绝接受治疗，医生无权拒绝施治”事实上，医方在一定的条件限定下，具有拒绝治疗权。 　　“凡法律没有禁止的行为均是可为的”这一民法基本原则，可被视作是医方有权拒绝治疗的法律依据或理论基础，只不过医疗行为作为一种特殊的民事行为，应当从医学科学和医事法律关系的特征出发，对医方的拒绝治疗权规定以下七种情形： 1. 患者及家属违反院规 又不听劝阻 　　患者必须服从治疗、遵守医嘱、遵守院纪院规，这也是医患关系中的一个基本规则。如“在医院不得大声喧哗”，限定患者亲友的探视时间等，均是为了维护全体患者的利益，保证患者获得有效治疗。 为此，医方有权对患方违反院纪院规的行为加以劝阻或制止，当劝阻或制止无效时，为了不影响其他患者的休息和治疗，医方有权拒绝治疗，甚至责令其出院。还有的患者及家属要求用自己的医保卡或公费医疗卡，为其家属看病付费等，医院均理应予以拒绝。 2. 患方提出过分要求 又不听劝阻 　　现代医学飞速发展，人们对医学的期望过高，有的患者或家属往往会对医院提出许多不切实际的过分要求。 　　如南京有一患者在做手术前，要求医院“必须保证不会产生任何手术并发症”，才肯在《手术同意书》上签字。尽管这是一种较为成熟且成功率很高的手术，但由于患方的要求不切实际，超出了医学科学所能达到的期望值，故理所当然地被医院所拒绝。 3. 医生人身权利遭受威胁 　　我国宪法第37条规定：“中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯。”人身权是宪法赋予每一个公民的最基本权利，对医务人员当然也不例外。所以，当医生人身权利遭受威胁或不法侵害时医务人员当然有权拒绝治疗。尤其当今医患关系紧张，医生的人身屡遭不法侵害，甚至杀害医生的情形也时有发生，这一权利尤为重要。否则，医生将沦为“医奴”。 4. 患者不配合治疗 　　这一情形是医界的一种普遍规则。如美国和前苏联的医事法均明确规定：当医生发现患者未遵守医嘱服药或者存在其他有违医嘱的行为时，医生有权拒绝继续为其治疗。 　　由于医患之间在医学知识上的差异，为完成这种互动，达到医学最高期望之目的，医生必须处于主导地位，而患者只能处于配合地位。这种主导与配合的关系是建立在相互信赖的基础之上的。 　　根据数千年来的习惯，医生的这种主导地位是绝对的，所以医生的所有医疗行为都是以“医嘱”的名义下达的。“嘱”即“命令”，不可有更改或者动摇。若患者不配合医生的治疗，再高明的医生也不可能将病治好。 　　而患者的不配合行为，则表明患者对医者的不信任，作为医者当然有理由说：“既然你(作为一个求助者)对我(这个救助者)都不信任，那么，请你另请高明吧！” 5. 患者欠费或拒付费用 　　由于我国尚未实行全民免费医疗，这样，“按章交费”就成为了患者道德的底线。若患者只享受医疗服务而拒付医疗费用，医院将难以为继。2002年，卫生部、公安部二部公告第7条规定：“患者就诊、治疗要按章交费，不得以任何理由拒付诊疗费用；医疗机构出具有效的出院通知后，住院患者不得以任何理由长期占据病床拒不出院。”若患者拒付医疗费用，医院又无拒绝治疗权而仍必须为其治疗的话，那么该公告的约束力将大大减半。 6. 医生人格尊严遭受侮辱 　　人格权是公民的基本权利之一。医患双方的人格尊严必须受到同等的法律保护。因此，当医生的人格尊严遭受侮辱时，医生有权拒绝治疗。由于现在普遍认为“患者属弱势群体”，因此，法律界和舆论界都格外强调对患者权益的保护，而忽视了对医方合法权益的保护。由此导致了砸打医院、殴打和侮辱医生的事件愈演愈烈。如果医务人员的人格尊严受辱而不能拒绝治疗，则意味着医务人员的人格尊严是不受保护的，这样患者就可以对医务人员进行任意羞辱而不受制裁。 7. 医生

　　2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），其法律位阶低于《民法通则》。《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，但同时也打破了人民法院对医疗事故纠纷案件的立、审程序，在立案上取消了作为立案前置条件的医疗事故鉴定，使得医疗纠纷案件数量剧增。人们对《条例》和《民法通则》的理解不一致，导致医疗纠纷案件一度在适用法律和举证责任分配问题上处于混乱状态。  两次鉴定应让其各司其职 　　医疗纠纷是因医疗过失致人损害而引发的民事赔偿纠纷，可分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因引起的医疗赔偿案件。两类案件产生纠纷的原因不同，前者以构成医疗事故为前提，后者是不构成医疗事故的其他医疗过失行为。案件分类不同，在法律的适用上也有所不同。《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，是从特别规定的意义上解决医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题。因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应以《条例》为依据，对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》的规定处理。  　　医疗纠纷发生后，当事人以医疗事故损害赔偿起诉到法院的，人民法院按照《条例》的规定处理，相对简单。当事人以非医疗事故损害赔偿起诉到法院的，则相对复杂。首先，从赔偿额度来看，按照《民法通则》来处理纠纷的赔偿额度要远远高于按照《条例》处理的额度。所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以非医疗事故医疗纠纷向法院起诉，其次，医疗事故的鉴定程序比较复杂，鉴定机构的中立程度容易让患者产生怀疑。对医疗事故的因果关系及医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，不是法官凭经验可以认定的，一般都要通过鉴定来认定。这样一来，在一个案件中很可能要进行医疗事故和医疗过错的两次鉴定才能确定法律适用问题，而这两次鉴定分属医学会和司法鉴定，不仅加大了法院的工作量，也增加了当事人的经济负担。 举证责任并非置医方于被动 　　2002年开始施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）为处理医疗纠纷案件提供了操作性较强的司法依据。《规定》第四条第八项 “因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，明确了医患双方的举证责任，有利于保护患者的合法权益。但是，有些审判人员认为，医疗机构处于被告地位时，此规定实际上这是一种错误或片面的理解。医疗机构仅就其医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。至于患者是否在医疗机构就医治疗、有无损害事实、是否存在实际损失、存在哪些损失、损失多少等，举证责任均在患者。只有在患者举证证明上述事实存在的前提下，人民法院才能受理。如果患者对损害赔偿请求权成立可真实表达并证明，举证责任就向医疗机构转移。医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求。因此，医疗侵权的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的法律后果。

　　在医疗纠纷诉讼过程中，免责事由是指被告针对原告的诉讼请求提出的使自己免除或者减轻责任的理由。一般免责事由主要有不可抗力、受害人故意、第三人故意等。对于医疗过失的免责，学术界和司法实务中普遍认为，由于医疗意外、难以避免的并发症、患者自己的原因等因素给患者生命健康造成损害的，不属于医疗过失，医生不承担责任。因为这几种情况的发生，与医生是否尽到注意义务和尽到注意义务的程度没有直接因果关系，所以可以成为医疗过失的免责事由。 医疗行为符合专业水准并尽到专业注意义务 　　在医疗的综合流程过程中，医疗方诊断、检查、治疗、手术、护理等环节均符合医疗常规和就医者疾病和身体状况。医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度，技术以及态度均符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准，符合专业技能医疗水准的要求。 可容许的医疗风险 　　尽管医学技术水平在不断提高，但很多医学问题仍在探索之中，医学发展还具有相当的局限性，医疗行为固有的风险性还是一种客观存在。医学的进步需要相应医学风险的承担，这种医学风险既是医疗方承担的，也是患者在作出利益最大化选择的前提下承诺承担的风险。医学的进步乃是千千万万次的反复实验和数次的失败才得到的。如果将医方无过错而纯粹医学发展局限性的原因造成的患者损害也归责于医方，显然有失法律的公正。 知情同意 　　比如患者不能对自己充分知情的、作为必要治疗手段的器官缺失造成的身体损害主张损害救济。但医疗方必须充分履行告知和说明义务并取得患者同意，否则不构成知情同意。对于医疗方充分履行了告知义务，患者承诺同意治疗方法的，应当理解为患者承诺的是接受合理治疗方法，且不能抵消医疗方作为专家的达到最佳治疗效果的注意义务。但是在此的承诺是对侵袭性医疗行为本身而言，并非对医疗结果的承诺。 患者本身过错 　　过错是引起不适当后果的直接、主要和不能免除的原因，才属于主要过错。在有的情况下即使患者本身有不配合治疗、甚至放弃有效治疗方法等过错，但也应分析具体情形，不能因此全部免除医疗方的告知义务和适当治疗的相应义务。 医疗意外 　　医疗意外主要指不能预见和预防的并发症、难以预知的患者特殊体质、不能预见和避免的意外情况。在医疗实践中，医疗意外有多种情况，《江苏省医疗事故处理办法实施细则》规定了 8 种医疗意外：病情危重，抢救过程中发生死亡或者术后出现后遗症；由于手术部位严重粘连，解析关系不清或畸形等，导致手术操作困难，损伤周围组织；按技术操作规程进行手术，手术后发生粘连等影响生理功能；病人体质低下或患有潜在性疾病，术后发生切口裂开、切口出血、吻合口萎缩、继发性感染；在药物正常剂量治疗过程中，病人发生严重的副反应或药物过敏；在医疗过程中，病人属特异性体质，目前医学科学技术上难以解决发生的损害；在医疗过程中，发生难以预料的突变；按操作规程进行肝、肾、心包等重要脏器穿刺及心导管、各种窥镜等特殊检查时发生的意外。类似规定虽然并不具有据此免责的当然效力，但对于医疗过失认定有一定借鉴意义。 　　目前在医疗事故鉴定领域医疗意外已经出现滥用的倾向，成为一些医疗机构或人员免除责任的一个常用手段。现代医学研究和法学研究观点证明，一般医疗意外是就医者的特殊体制、病情和异常反应所导致的结果，但是不应完全对此适用不可抗力学说而绝对免除法律责任，这主要基于：现代医学经过大量的经验积累，已经对常见的易引起过敏反应的药物有充分的认识，并从临床治疗上进行了规范制定，在药物说明书中予以说明，以此引起医疗方的高度注意。经过临床治疗和社会生活活动，不少患者已经知晓自己对某些物质存在过敏状况，能够提供警觉与依据，因此高度重视问诊是医疗者的义务。另外有的医疗意外是没有严格按照医学操作规范要求所导致。因此，必须对是否属于医疗意外进行严格审定。 　　《医疗事故处理条例》规定的不属于医疗事故六种情形，即在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患者原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。这几种情形是符合医疗过失的免责事项的，对维护医疗方的合法权益以及医学科学发展而言是必要的。 名词解释 不可抗力： 我国《民法通则》规定，不可抗力为“不能预见、不能避免和不能克服的客观情况”。