医生园地-医政法规

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初步建立国家基本药物制度建设正式启动

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　　国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室举行国家基本药物制度启动实施电视电话会议，会上发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）三个文件。这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。　　根据规定，基本药物是适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物，降低个人自付比例，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。　　国家发改委有关负责人介绍，实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。未来政府举办的基层医疗卫生机构将全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定优先使用基本药物。根据规定，未来建立国家基本药物制度的目标为：2009年每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。基本药物将全部纳入政府定价范围。基本药物具备四大功能　　文件称，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。　　卫生部副部长、国家药监局局长邵明立表示，世界卫生组织在1977年为发展中国家提出了基本医疗、基本目录的提法，现在已经有170多个国家推行了基本药物制度。作为基本药物，它具备四个功能：临床必需，少了它，就治不了病了；安全有效；使用方便；价格低廉。1982年1月，中国第一部药品目录《国家基本药物目录》下发，此后我国还公布过多版目录，但这些仅仅是目录，在临床的使用比例很低，影响非常小，和临床使用、医疗保险等都没有衔接。基层卫生机构版目录公布　　2009年发布国家基本药物目录，包括基层医疗卫生机构配备使用和其他医疗机构配备使用两个部分。昨天先期公布的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），包括化学药品和生物制品、中成药共307个药品品种，其中，前者有205个品种，包括阿莫西林、庆大霉素等临床常用药；中成药共102个品种，包括安宫牛黄丸、板蓝根颗粒、清开灵颗粒等。按照规定，这些基本药物将全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。　　卫生部表示，基层医疗卫生机构包括，城市社区服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等。这些机构将从9月21日起开始逐步实施该目录。《国家基本药物目录（其他部分）》是目录基层部分的扩展，将配合公立医院改革试点尽快制定出台。非治疗首选药品不得列入　　文件详细阐述了不得纳入国家基本药物目录遴选范围6种药品，分别是：含有国家濒危野生动植物药材的；主要用于滋补保健作用，易滥用的；非临床治疗首选的；因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的；违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；国家基本药物工作委员会规定的其他情况。基本药物目录三年调一次　　文件指出，国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作委员会审核同意，可适时组织调整。　　调整的品种和数量是根据以下因素而确定的：我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化；我国疾病谱变化；药品不良反应监测评价；国家基本药物应用情况监测和评估；已上市药品循证医学、药物经济学评价；国家基本药物工作委员会规定的其他情况。严重不良反应将调出目录　　按照规定，属于下列情形之一的品种，将从国家基本药物目录中调出：药品标准被取消的；国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准证明文件的；发生严重不良反应的；根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的；国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。　　卫生部表示，国家基本药物目录的调整将坚持科学、公正、公开、透明。广泛听取社会各界的意见和建议，接受社会监督。药物将全部纳入政府定价　　文件称，基本药物将全部纳入政府定价范围。国家发改委制定全国零售指导价格。在国家零售指导价格规定的幅度内，省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。　　此外，在采购方面，政府办医疗机构使用的基本药物，由省级人民政府指定机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。基层用药实行零差率销售　　文件指出，实行基本药物制度的县（市、区），政府

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医疗损害赔偿宜定位为侵权责任

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　　长久以来，违约责任与侵权责任的竞合是我国民法理论研究中学者们最热衷于争论的一个问题，它不仅出现在产品责任纠纷的研究之中，也出现在医疗损害纠纷的研究之中。对医疗损害纠纷中责任竞合问题的通常表述是，“当医患之间存在医疗契约时，医疗损害行为既因为没有适当地履行债务而构成债务不履行，也因为侵害了患者的生命权、身体权和健康权而构成了侵权行为。因此，在追究医师的损害赔偿责任时，既可以侵权行为作为原因，也可以债务不履行为原因提起损害赔偿的请求”。很显然，究竟是依据《中华人民共和国合同法》追究医疗者的违约责任，还是依据《侵权责任法》追究医疗者的侵权责任，成为医疗损害纠纷中首先需解决的问题。　　首先，从责任后果的角度看。在医疗损害赔偿纠纷案件中，所谓医疗合同不是当事人意思自治的结果，因此所谓医疗合同中双方的约定内容是模糊不清的。事实上在司法实践中审理此类案件时也是从《侵权责任法》的角度考虑医疗机构民事责任的承担。因为如果从违约角度考虑，我们会发现根本没有一个具体明确的合同文本可供审查，而合同案件中考察合同一方是否应承担责任的重要一点就是看其是否违反了合同约定。现实生活中，因为医疗活动中不同患者、不同病情具有高度的复杂性和很大的区别，这决定了医师针对不同患者必须采取不同的治疗方法，医师在制定诊疗方案及决定用药时不可能事事都要同患者达成合同法意义上的合意后再实施。因此，医疗行为的特性决定了医疗损害赔偿案件只能认定为民事侵权责任。　　其次，从举证责任上看，在侵权之诉中，侵权行为人通常不负举证责任，受害人必须就其主张举证。但并非所有侵权案件中都由受害人举证。关于医疗行为引起的侵权诉讼，实践中，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，依据举证责任分配的一般规则，患者往往因举证不能而无法获得相应的赔偿。例如重大疾病手术之前，医院总要家属在手术通知单上签字，承诺一旦手术失败，致患者死亡等，医院不承担赔偿责任，并列出若干免责条款，这是否意味着患者家属放弃了侵权责任的请求权？尤其是患者因不明原因死亡后，家属对医院的过错责任难以举证。为平衡当事人的利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨，对于医疗事故引起的侵权诉讼，我国确立了举证责任倒置的分配原则。　　综上所述，笔者以为，广义的医疗损害赔偿问题十分复杂，只有在对医疗行为作出一个准确定义之后才能针对不同医疗活动的法律性质作出认定，从而解决关于责任性质、适用法律、赔偿范围、归则原则等问题。对于目前情况最普遍的医疗行为造成的损害赔偿纠纷，笔者认为不存在所谓责任竞合问题，其本身完全应认定为民事侵权纠纷。

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医疗人员应积极维护医疗事故鉴定的权威地位

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　　2002年9月《医疗事故处理条例》（以下简称<条例>）实施以来，由于医学的独特性和专业性，法官在审理医疗纠纷案件时，大多把医学会的医疗事故鉴定结果作为重要的依据来判决案件，足见医疗事故鉴定结果在医疗纠纷案件中的重要性。在医疗事故鉴定中应注意哪些问题？医疗事故鉴定结果的适用范围和权威性又有哪些问题？笔者特就医疗鉴定工作提出以下六点建议。一、未申请事项不在鉴定之列　　医疗事故鉴定中申请方须提交载明申请鉴定的内容、事实和理由的申请书。而医学会的专家是就申请方申请中的争议事实进行审查还是全面审查全部诊疗过程呢？　　按照民事诉讼不告不理的原则，申请书中没有列举的事实，没有申请的事项，不应成为鉴定的内容。医疗诊治是一个多科室合作的过程，涉及的科室、人员众多，而《条例》规定医方只能有3个人到场回答问题，如果要全面审查诊疗过程，就不能有效保障医方的答辩权。应要求申请方提出相对明确的争议范围、事项，既让医方可针对申请做出答辩，还能约束专家鉴定的范围。二、避免“外行鉴定内行” 　　患者因为腹痛在急诊抢救，因为有高血压、脑梗的疾病基础，最后抽取几名心内科、神经内科的专家进行鉴定，气管异物在五官科抢救的小孩最后由儿科专家鉴定，这种“外行鉴定内行”的情形很难保障鉴定的准确性，因为不懂放过真凶或从自己学科的角度主观推测误判无辜的现象时有发生。应该以双方争议疾病的诊疗专业为主要学科，以此为标准组成医疗事故鉴定的专家组。三、补充证据也要质证　　诉讼过程中，法院会委托医学会鉴定，要求双方提交证据，并经过双方质证。但当专家接到材料后，往往会要求医患双方提交补充证据，这部分证据由当事人直接交到专家组，专家往往不会对这部分证据的真实性、合法性进行质询，虚假事实很可能由此变成合法证据造成错误的判断。因此，鉴定中医学专家应就双方提交的证据质证，以保证证据的真实、合法、有效。四、合理分配举证责任　　在鉴定过程中，由于医学专家大多不懂举证责任的分配。例如患方的门诊病历中记载其CT检查未见异常，但患者拒绝提供由其保存的CT片，并声称医方误诊，专家便要求医方再打印一份CT给专家组，不然就认为医方没有提供材料导致鉴定无法进行，理由是医方有电脑等。很明显，这些举证的分配是不合理的。鉴定材料的提供也需按照举证责任的分配原则确定，由负有举证责任的一方承担举证不能的责任。五、认识医学因果关系的局限性　　现有医疗水平对众多的生命现象所知甚少，其中最薄弱的应该是“病因”。疾病往往是多种因素共同作用的结果，医学只能提出一些假说，在不断研究探索和争论中修正。医学中的因果关系在很多情况下难以确定，如果对无法确定因果关系的争议均要医疗机构承担“无法证明不存在因果关系”的责任，即由医疗机构承担医学科学的落后责任，显然是不公平的。应当规定实行严格的因果关系原则，只有在现有医疗条件下能明确存在因果关系的才能判定因果关系。六、维护医疗事故鉴定的权威性　　医疗事故案件审理中，往往有两个鉴定依据，一个是医疗事故鉴定，一个是医疗过错鉴定。实践中，医疗事故鉴定不构成事故的，医疗过错鉴定可能认为医疗机构负全部责任，出现截然相反的结论。　　到底哪个鉴定更权威呢：医疗事故鉴定的专家成员无论从专业、人数、临床经验上都有严格要求，医疗过错鉴定人员是没有临床经验的法医，对人数没有明确的要求；医学会的鉴定要求双方提供全部病历资料，过错鉴定有时不通知医方提供任何材料；医学会的鉴定要求医患双方按时到场，双方充分陈述，过错鉴定有时不通知医方到场；医学会的鉴定严格按照《条例》和《办法》的规定进行；过错鉴定没有明确的程序规定；医疗事故鉴定的依据是与医疗相关的法律、法规、规章、制度，医疗护理常规、规范；过错鉴定没有明确依据，有一定的随意性；医学会的鉴定一般分两级，不服鉴定可以申请再次鉴定；在实际司法实践中过错鉴定很少有救济途径。　　不难看出，针对医疗行为是否存在过错，医疗行为是否与患者的人身损害存在因果关系的争议，医学会的鉴定结论更为公平、合理，也更具权威性。医疗过错鉴定只能是医学会医疗事故鉴定的一部分，应坚决维护医疗争议案件中医疗事故鉴定的权威地位。

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公证知情同意书告知行为更具有效性

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　　知情告知是医务人员在医疗活动中必须履行的义务，知情同意是患方对医疗措施和医疗风险的承诺。对此，相关的医疗法律法规已有明确规定。如《医疗机构管理条例》第33条指出：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字……。”《中华人民共和国执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果……。”《医疗事故处理条例》第11条“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”等。　　按照上诉规定，在医方已尽充分告知义务的前提下，患方的承诺将产生以下法律效力：使医疗行为合法化，医生在一定程度上免责。这是因为一个具有完全民事行为能力人一经承诺，就应承担由此带来的全部法律后果。但在临床实践中令人感到困惑的是，医方按规定对患方进行了告知并取得了患方的同意，可一旦出现不良后果，患方置当初的同意于不顾，与医方闹纠纷。作为医生我们经常会遇到这样的事件，例如一名手术患者，在术前尽管医生已经充分告诉患方，在手术过程中可能存在这样或那样的并发症、后遗症，患方表示理解，愿意接受不良的后果并在知情同意书上签字，但手术后出现了曾经告知过的并发症时，家属便以手术不成功为由与医院争论不休；又如在给患者使用青霉素类抗菌药物前，医生将该药可能产生严重的过敏性休克甚至死亡的后果告知患方，患方同意使用并签字，医务人员按规范先做皮试，皮试阴性后便使用该药，结果出现了过敏性休克并经抢救无效死亡，家属还是不愿放过医院和医生，类似的现象时有发生。即使这样的案件诉诸法律，法官也不会因为医生曾经进行了告知同意手续而免除医生的责任，原因主要在于医患之间合同式的“知情同意书”的法律效力得不到认可。　　对此，我们采取了对重点病人进行知情同意的公证手续。公证制度不仅赋予了医患双方的告知行为的合法性，而且对双方产生了约束力，在公证人员面前，医方更加严肃认真地对待告知义务，同时对于患方来说，他们也清醒地意识到，医生告知过程的有效性，并对自己签字应承担的法律责任有了更深刻的认识，一旦发生纠纷对薄公堂时，公证文书就成为重要的、有效的法律文书。但公证并不是霸王条款，并不等于对医方免责，若当事医生责任心不强，未按医疗规范施治，仍将追究其相应的法律责任。相关链接医疗机构应告知患者的内容 1．患者目前的病情（包括疾病名称、诊断依据、疾病性质、严重程度、检查结果）。 2．准备实施的检查、治疗措施（包括检查项目、治疗目的、效果、可供选择的治疗方案，各种方案的利、弊，可能的并发症、风险、副作用及不良后果，所需费用等）。患者拒绝治疗或检查时，可能引起的不良后果。 3．所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副作用等问题。 4．拟行手术的目的、范围、方式、方法、预期效果、手术过程中可能要承受的不适，手术不成功，可能的并发症、风险、需要的费用等。 5．在医疗单位不具备治疗条件、设备或者技术水平达不到、治疗效果不理想的情况下，医生有转诊的告知义务，即有义务劝导患者转诊、转院。

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新形势下凸显医院维权重要性

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　　中华医院管理学会维权部2000年曾对全国326所医院医疗纠纷的发生情况及合法权益是否受到侵害进行调查，结果显示医院医疗纠纷发生率为98.47%，合法权益受到侵害占73.5%。调查显示全国医疗纠纷呈上升趋势，医患关系紧张。2002年9月份国务院颁布新的《医疗事故处理条例》开始实施。最高法院《关于医院就其对患者诊治的医疗行为是否存在过错承担责任举证责任》的司法解释也在2002年4月份开始实施。卫生部也相继出台几个配套的规范文件。在这种形势下，作为医院和医务人员如何能够很好的理解法律法规，在工作中依法行医、依法治院，避免和减少违反法律法规的行为，并且能够运用法律依法维护自己的合法权益，是医院管理者和医务人员当前十分关注的话题。我认为应当从如下几个方面考虑医院维权工作。加强医患沟通加强医务人员自律　　我认为应从安定团结角度，呼吁全社会以科学的态度、理智的心态为改善医患关系共同努力。让广大群众了解医学的风险度、现代医学的局限性和国情、医药资源的匮乏。正确认知服务条件和期望过高之间的巨大差距。我们要利用报纸、电台、电视、讲座、座谈会等形式，使医务人员了解、理解患者的心情和痛苦，尊重患者所拥有的权利。同时也使患者了解和尊重医务人员工作的不易和劳动。认识到医患双方的目标是一致的，为了广大人民群众的身体健康，只有互相尊重、互相配合，方能促进医学的发展和解决患者的病痛。医务人员也应当提高责任心，转变以疾病为中心的传统观念，树立以患者为中心的现代理念，提高医疗服务技术水平，加强基本理论、基本知识、基本技能训练，注重医德医风的培养，更好地为患者提供诊疗服务。加强立法完善社会保障救济体系　　我国医事领域中的法律法规尚不完善，使医院工作无法可依。因此，急需建立建全如疾病诊疗操作标准规范、院前抢救的急救行为规范、急救车转送与医院接收的行为规范、整形医学诊疗操作标准规范、整形医学的治愈标准、临床医学的科研教学、试用药品等法律规范。再有，患者拒绝交纳医药费后医院应当如何诊治、患者拒不出院医院应如何处理的规范和医院收治无人认领患者的治疗规范等等，也应当加快立法进程，使医事领域中真正体现有法可依。此外，有法可依，尚须有执法必严相匹配，才能确保法律行为规范的实现和医患双方自觉遵守法律的保证。为此，应当加强与公安机关沟通使其消除误区，增加执法力度，不能以“医院已侵犯患者权利，患者就可以任意到医院打闹”的认识，放任患者及家属到医院打闹，扰乱医院正常诊疗秩序。患者被侵犯的权益可以通过法律渠道得到赔偿，而患者或家属侵犯医院医务人员权益也同样应受到法律的制裁，这是两种不同的法律关系。　　国家各执法机关也应当依法办事，不能随意要求医院交税、交钱或处罚。医疗保险不应仅限于医疗事故责任险种。在医院发生的问题多是基于医学的风险，疾病的并发症所产生的，因此应当建立医疗意外险种，医院和患者都可以购买，一旦发生问题，可以获得共同赔付，体现医患双方风险共担。增强法律意识完善医院规章制度　　据中国医师协会调查，我国只有25.8%的医务人员参加过医事法律、法规的培训，大部分医务人员包括部分医院管理人员还是法盲，因此，医生要增加法律法规的培训。其形式可以多种多样，比如可以在全院开展法律讲座，给每一个医务人员记录学分，做到每一个医务人员不掉课。对医生进行医疗纠纷相关法律、合同法，以及如何防范等内容的培训。也可以发给医生普及法律知识读物，让大家自学。此外，还可以将医院本身案例进行剖析全院讨论，加深认识。医院处理医疗纠纷的人员应进行专门的培训，以增强他们解决纠纷和诉讼的能力。还可以让医生参加本院案件开庭时的旁听，以增加防范意识。　　医院各项规章制度也要进一步完善，做到依法行医，依法治院。对国家尚未立法的医院内部管理规定也应自行制定。例如急救，救护车设备和人员配备、输血过程的操作制度、　　购进一次性物品的管理制度、药品购进制度、会诊制度、各种检查原始资料的保管、管理、以及发放制度、患者委托手续办理制度等。重视法律咨询履行好告之义务　　医院同时要重视法律咨询工作。一个好的法律顾问应当是院长的有力助手，帮助解决法律上的难题，同时可提醒院长某些行为是否可行。确保医院工作不触犯法律法规，不做违法事项。尤其是重大的经济活动、合同的鉴定、如何处理医疗纠纷、赔偿等等，应进行法律咨询。　　医院还要具有举证责任观念，保存好各种资料。急（门）诊病历、住院病历要妥善保管，避免丢失，保持原始性。病历记录要完整齐全、及时、准确、真实。各种检查报告单要准确、正确发放、保管。各种同意书、委托书、患者拒绝治疗、尸检、以及要求转院的记录，以及各种处方及药品、一次性用品入出库的登记，各种产品质量合格证、企业经营许可证、药品经营许可证

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《医疗机构病历管理规定》摘选

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　　第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。　　第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。　　第十三条（医疗机构）受理（复印或者复制病历资料）申请时，应当要求申请人提供如下材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。　　第十五条申请人（可）复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。　　第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，（需）在申请人在场的情况下复印或者复制。经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

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关于民事诉讼举证责任的分配

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　　我国目前在事诉讼中对证据规则做出规定的法律主要是《中华人民共和国民事诉讼法》以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等相关的司法解释。这些法律的司法解释有机地组成了我国目前民事诉讼证据的整体构架。在这个构架中，举证责任的分配问题是其中的核心。举证责任分配的涵义与要素　　举证责任分配的主要涵义是指在民事诉讼中，法律要求由谁来对诉讼当事人所主张的事实或权利提出证据加以证明的责任。举证责任分配实际上是证明责任在当事人之间如何配置的问题，与当事人利益保护直接相关，通常承担较重举证责任的当事人在诉讼中所处的地位是相对不利的。因此，只有合理分配举证责任，才能体现出民法的公平原则和诚实信用原则，才能保护各方当事人的合法利益，真正体现“立法为民、执法为民”的思想。　　举证责任的分配问题应当把握以下三大要素。首先，在有法律规定的情况下，以法律的规定为准；其次，在法律没有具体规定的情况下，根据最高人民法院的司法解释来确定举证责任的分配；最后，当法律没有具体规定，最高人民法院也无司法解释确定举证责任的分配时，人民法院在审理案件时就应当根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。举证责任分配的原则　　我国《民事诉讼法》第64条对举证责任分配的一般原则做出了规定，该条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，也即人们常说的“谁主张、谁举证”。为什么要确定举证责任分配的一般原则呢？这是因为从法学理论上讲,作为诉讼的提起者、事实的主张者——原告，应当承担完全举证责任。由于原告是在诉讼中主张权利或法律关系存在的一方当事人，他不仅应当证明权利产生的事实,而且应当进一步证明不存在妨碍权利发生的事实以及变更、消灭权利的事实，也即此权利应当有其合法的来源。要证明此来源合法，就得提出证据，因为只有在这一切事实或权利都得到证明后,法院才能确信原告主张的权利或法律关系的确存在，才能支持原告的诉求。但是，有种误解认为只有原告才有举证的责任，而被告不负有任何举证的责任，这一观点显然是不对的。“谁主张，谁举证”的原则，实际上是指谁提出主张或者抗辩，谁就应当对此主张或抗辩事实的存在进行举证，当然也包括被告对自己的主张提出证据，例如反驳对方或反诉等。　　从公平原则和诚实信用原则来讲，“谁主张、谁举证”只是适用于举证责任的一般分配原则，而不能在所有的举证责任分配中都呆板地套用此原则。世界上大多数国家均没有将“谁主张，谁举证”作为惟一的举证分配标准来适用，我国同样如此。由于我国的《民事诉讼法》没有对“谁主张、谁举证”的一般原则做出例外的规定，故在民事审判实践中，明显不能合理保护当事人的各方利益，因此最高人民法院对此问题作了“举证责任倒置”的补充规定。针对医疗纠纷案例，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。” 举证责任倒置的约定　　举证责任倒置主要是指基于法律或司法解释规定，使通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告主张的事实成立的一种举证责任分配制度。　　在举证责任倒置中，反对的一方应当就某种事由的存在或不存在负担举证责任，如果其无法就此加以证明，则承担败诉的后果。当然，在实行举证责任倒置的案件中，发动诉讼的原告一方，也应当对部分事实的存在，承担举证的责任。司法解释规定了举证责任倒置的几种情形，而医疗纠纷案件中的举证责任倒置则是最为复杂，最难以操作的。例如，在医疗事故的举证责任倒置中，作为被告的医方，应当就其医疗行为的科学性、及时性和没有过错的事实承担举证的责任，而患者应当就被告行为的危害后果事实、危害后果与被告的行为间有关联的事实等，承担举证的责任，除此之外，患者也应当有权利就其他事项提出自己的证据来证明自己诉求的合理合法性。因为从实体法角度而言，权利的来源必须合法，任何人主张权利都应当提出证据证明其权利的合法存在。即使法律从特定的目的出发，为加强对一些举证可能遇到障碍的特定当事人的保护，实行举证责任倒置，也只是将特定的证明事项倒置给被告一方承担，这并不是将所有的诉讼证明事项甚至释明事项，都交给被告承担。原告对于自己的任何主张都有权利来进行举证，包括法律规定应当由被告来举证的事项。

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尊重患者――从保护患者隐私权开始

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情景1：在门诊尤其是妇科门诊检查中，被检查者身边除了接诊医生外，还围着其他的医护人员和前来就诊的患者，被检查者总是一脸尴尬地解开衣服做检查。或在病房中，医护人员常常在没有屏风遮挡的情况下，给患者进行导尿，灌肠，会阴冲洗等操作。情景2：被检查的患者由于病情特殊，接诊医生在未征得其同意的情况下，让众多实习生观摩学习。情景3：某单位组织到医院集体检查，医院将患者的检查情况以及需要复检的名单告知单位，再由单位告知患者本人，医院不再过问。结果由于单位处理不当，公开了患者的隐私。情景4：患者被要求赤裸进行X线检查或者手术，但却超出了医疗的必须。情景5：在其他患者及其家属在场的情况下，询问患者的私生活情况、生育情况；公布就医者的体检情况、患者的住址、联系方式等。　　随着法制建设的深入，公民法律意识的提高，隐私权的保护已逐渐被重视起来，特别在频繁接触患者隐私的医疗领域，隐私权被侵害案件逐渐增多，尤其是右侧再现的一些情景。何为侵害患者隐私权　　从主体上讲，有权接触患者隐私的人员主要包括患者的主治医师、会诊专家以及对患者实行检查、注射等治疗措施的护士等。其次是虽与医疗活动不具有直接联系，但在经过患者或其家属的明确同意后的其他工作人员（如医院的见习生、某些科研人员等）。　　医患双方的法律地位是平等的，患者出于维护自身生命健康权的考虑，准许医生了解其私人信息，这是患者行使自已隐私支配权的结果，也是医疗活动的客观需求。基于上述的医患民事法律关系，要求医生要确保其所实施的诊疗行为必须是完全出于诊疗的目的，所接触患者隐私的行为以诊疗活动为限。否则，就属于对患者隐私权的侵害。　　医务人员对因职业特点而获悉的患者隐私负有不得泄露和公开的法定义务。如未采取适当的保护措施而泄露这些信息，造成患者的精神或物质上的损害，就侵犯了患者隐私权。特殊情况特殊对待　　将学生的病情告诉陪同其看病的同学或老师、监护人是否构成侵害隐私权？　　不管患者的年龄大小，职业、身份如何，都享有平等的民事权利，包括隐私权，这是毋庸置疑的。但在隐私权的保护方面，因为条件不同，现实生活中还会出现一些矛盾和冲突。学生的病情是否向其他人员公布，还是应考虑治疗的需要。如果与治疗无关，又不是必须征求他人意见，就应该尽量为患者保守秘密。　　将患者的病情告诉其配偶、父母是否构成侵害隐私权？　　患者有权维护自己的隐私权，也有权确定自己隐私的公布范围。作为一名医务人员应充分尊重患者，除了治疗的必须和法律的规定，医生必须征求患者意见，否则不能向任何人透露患者隐私。　　见习医生或实习医生、进修医生观摩手术、参与病例讨论、会诊，是否会构成对患者隐私权的侵害？　　对纯粹是为了教学、科研以及培养人才的需要必须接触患者隐私的相关人员，应首先征求患者的意见，并做好保护措施，尽可能地减小对患者心理的影响。如何保护患者的隐私权　　鉴于当前因患者隐私权引起的医疗纠纷案件逐渐增多，医务人员要主动改变传统的医疗观念，增强法制意识，提升职业道德，加强对患者隐私权的保护，减少医患纠纷。　　医院应当就患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，同时加大行政处法力度，使患者隐私权得到有效的保护。　　其次医院还需要把工作落到实处，比如设立单独的会诊室、哺乳室等；对于多人病房可进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离；对于门诊，严格划分就诊区与候诊区；医护人员与患者交谈时语言轻柔等。这些措施可用来保护患者的隐私权。　　目前，我国司法实践中普遍地把侵害隐私权的行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护，为了使保护隐私权真正做到有法可依，应该明确地将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。　　同时还要尽快制定临床医疗法，规范医疗和就诊行为，切实维护患者隐私权，避免相关医患纠纷。

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医疗实名制最好能与其他法规配套出台

21:28

　　在实际中发的患者顶替他人姓名或使用假名就医的，不外乎以下三种情况：一是为达到报销医疗费用而采用亲属的姓名；二是出于保护隐私而采用假名；三是纯粹以诈骗手段来获取非法利益，比如对医院进行恶性敲诈。　　在民事活动中，任何以合法形式掩盖其非法目的的民事行为都属无效民事法律行为，例如上述的第一种和第三种情况。民事法律关系的基本原则，其中包含诚信原则和守法原则。作为患者，基于诚信，有义务向接诊医生提供其真实信息，而医院也有保护患者隐私的法律义务，因此对于第二种情况，患者其实采取的是不必要的手段。　　为了避免发生不必要的医疗纠纷，推行医疗实名制只是时间早晚的问题，尽管目前在实际操作上仍存在一定的难度，但从长远来看，还是应该克服这些困难。鉴于此，医疗实名制最好能与其他法规条例配套出台。

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2082

健全的法律是医患和谐的保障

21:24

　　医务人员守着人类的生命和健康，医患关系是医疗人员为患者健康服务的关系，有关联就有碰撞。同时，合理的法规能够调和医患矛盾，促进人类健康事业的发展。法律是从其他社会规范中逐渐分离出来的社会规范之一，具有独立的规范体系和制度形式，是国家制度的重要组成部分，但是就目前众多的医患纠纷而言，我国的医疗法律法规还有待于完善。　　依法行医的“基础线”——统一的司法解释　　鉴于医疗行业的特殊性，我国逐步改善相关法规，并于2002年9月1日起施行了《医疗事故处理条例》。但是，由于不同人士对法律认识的差异，一些相同的医疗纠纷案例出现了不同的、甚至相反的判决结果，以致医务界和法学界对此条例产生了质疑，关于“医疗事故处理办法”的立法呼声高涨。由此也反映出医疗法律规定的空白之处。　　因此，制定医疗法律规定，须要同时具有统一的司法解释，这是依法行医的前提。　　合理诊疗的“基础点”——医疗法规的普及　　“健康所系，性命相托”，医生的每一个诊断、每一次手术决策，无不是性命攸关之大事。正因如此，医疗行业“如临深渊，如履薄冰”，这既是对生命的尊重，对医生这个崇高职业的尊重，但也渗透出医务人员工作的高风险——有义务也有法律责任。　　医学和法学，是两个专业性比较强的学科，对于从事医疗行政管理人员，只有知法，才能制定符合法律规定的医疗规章，规范医疗人员的行为，建立法制化的医疗管理体系，将人员的“责任心、优质服务意识、法律知识”融为一体，构建依法行医的队伍。而从事专业技术的医疗人员知法懂法则是依法行医的基础，所以应该加强现阶段医务人员乃至医学生的普法教育。医患双方“基本保障措施”——统一的医疗流程　　医学实践的技术性很强，中医和西医诊治疾病的方式方法也大不相同，由此涉及的医疗辅助检查项目也有所不同。　　为使医院诊疗过程更加透明，医疗管理更加人性化，需要根据中西医的差异，制定并出台全国统一的、权威的、常规性的医生诊断疾病的基本检查事宜，明确规范相关事项，这样才能既有利于保障医患双方的合法权益，又能促进医患和谐。

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