为何实行总控
医保付费总额控制(以下简称总控)是一个基于市场的机制设计，也是针对复杂的医疗利益关系作出的理性选择。分析和理解总控的机制设计，有助于准确理解和顺利推进总控。
为何实行总控
改进基本医保福利效用是医保基金管理的内在要求，公立医疗机构的公益属性也要求其承担相应的社会责任，这是构成实行总控的制度理由，而市场层面的总控理由有其独特的视角。
1.市场层面的总控理由
目前，无论是公立还是民营的医疗机构都需要在医疗服务中盈利，以弥补医务人员的工资、福利，乃至医院发展的资金不足。因此，医疗服务提供与购买也属于市场行为是一个事实。一些经济学家和社保学者也坚信医疗服务的市场属性。新医改中，国家鼓励民营医疗机构发展以增加竞争，使得医疗服务的市场属性进一步得到确认。
传统市场经济理论崇尚自由竞争，反对政府干预市场，对医疗服务市场采取限制措施，须符合一定的前提条件。在市场逻辑下，只有在收入差距过大，同时出现产品供给不足，而该产品又是生活必需品(导致边际效用下降过快)，或者产品在各个消费者之间效用差距极大，才有采取市场限制措施的必要。
中国的医疗服务市场现状恰恰符合市场限制的基本要素。目前，医疗资源过度利用已成为转型期中国社会的焦点，“看病贵”问题严重；医疗作为人类生存之必需，资源配置不合理和浪费加剧了“看病难”，市场失效问题突现。总控是医保基金对医疗投入总量的控制，这种限制措施可以理解为政府对医保基金福利效用不高的担忧，释放出提高基金和医疗服务绩效的诉求。
2.总控的目标解读
人社部等有关部门的指导意见将总控的目的表达为：“充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量”。正确理解基本医保的基础性作用和提升基本医保质量，关系总控规则选择的价值判断标准。
基本医保的基础性作用可以从以下三个层面理解：一是社会层面，基本医保体现社会公平，关乎社会资源合理配置，适度筹资和保障水平与社会健康发展密切相关；二是医疗体系层面，基本医保与患者、医疗服务提供者之间相互依赖、相互制约的关系，提示基本医保对提高医疗服务绩效的影响不可等闲视之；三是管理机制层面，基本医保融合公、私法调整方式，允许采用更加灵活有效的市场机制，强化医疗服务监管，促进医疗资源合理利用。
提高医保质量的支付制度层面目标，表现在急剧扩大的参保人数和日益复杂的医疗技术背景下，基本医保如何直面提高基金管理效率和效用的双重挑战。如何积极发挥自身优势，形成以绩效为中心的管理机制，减轻社会医疗负担成为总控的重要使命。
因此，总控表面上是对医疗费用总量的限制措施，实质是通过合理的机制设计，实现费用控制机制的转换，调动医疗机构主动控制成本的积极性，以促进医疗服务合理化，提高基金保障效用和监管效率。
着眼机制设计
微观经济学意义上的机制设计是指在自由选择、自愿交换、信息不完全及决策分散化的条件下，设计一套机制(规则或制度)来达到既定目标。从机制设计角度理解总控，有助于制定符合市场规律的总控规则。以下通过实例加以分析。
简化例子的分析 按照总控“结余留用、超支分担”的激励约束机制，参照试点地区总控方案，设定医疗机构结余的留用比例为60%，基金超支分担比例为30%，基金支付比例为80%。
为方便说明问题，避免商业利益，本案例参照某疾病的费用情况，并进行极度简化。该疾病有A、B两套治疗方案可供选择：A方案的年均费用为8万元，B方案为5万元，两个方案的利润率均为15%；患者中有15%的人必须使用A方案；对于60%的患者，两个方案的治疗效果基本相当。
假设某专病医疗机构共有患者100人，选用A方案的患者占75%，选B方案的占25%，并以此确定总控目标。我们分别按基金实行或不实行总控，医疗机构主动控费或不控费两种情况来计算基金支出和医疗机构利润。结果为，医疗机构主动控费时，将15%的患者从A方案转用B方案；不控费时则将15%的患者由B方案转为A方案。右表中单元格内的数字分别表示基金支付和医疗机构得利的增减，基金减少支付为正，反之为负；医疗机构利润增加为正，反之为负。由此，我们可以发现：如果基金不实行总控，医疗机构的优势战略是不控费，增加使用A方案的患者，医疗机构可以增加收益7万元；基金实行总控后，医疗机构的优势战略转变为控费，增加使用B方案的患者，可以增加收益15万元，结余留用的效用超过了增加费用的效用，同时，基金减少支出19万元。因此，我们可以把总控的“结余留用、超支分担”理解为一个“具有约束力的协议”，使得基金和医疗机构之间的博弈转换成合作博弈，博弈双方的利益都有所增加，因而整个社会的利益也有所增加。
总控的可行性分析 从上述例子中可知，总控实际上建立了一个新的委托-代理关系，即基金管理人通过将总控目标分解到服务提供机构，将控费任务委托给服务提供者，并依据规则给予激励或约束，而医疗机构是否愿意接受这个机制，成为总控可行性的关键。
根据机制设计理论，要使医疗机构有兴趣接受这个机制，医疗机构在这个机制下得到的期望效用必须不小于不接受这个机制时得到的最大期望效用（称为“参与约束”）。只有满足“参与约束”，这个机制才具有可行性。在上述例子中，医疗机构接受这个机制后至少要增加7万元的利润，对应结余留用比例应大于40%，才能满足“参与约束”。而按病种费用或平均费用封顶支付办法，采用低于封顶的按实支付，高于封顶的按封顶额支付，没有满足“参与约束”，因此医疗机构往往会利用技术壁垒乃至以直接抵触的方式不予合作，导致政策流于形式。
实践中，由于医疗服务的专业性和复杂性，总控面临的情况远较上述简化例子复杂，基金管理人面临的最大问题是要设计一个比较完善的激励合同，使医疗机构有主动控费的动力。试点经验提示，60%以上的“结余留用”比例，可以满足“参与约束”，从而使总控具备可行性。
（作者单位：浙江省人力资源和社会保障厅）
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