医生园地-医政法规

2月19日，2014年全国卫生计生财务工作会议在北京召开。会议总结了2013年全国卫生计生财务工作，分析了当前面临的形势和任务，部署了2014年重点工作。国家卫生计生委副主任陈啸宏出席会议并讲话。2013年全国卫生计生财务工作成效显著。政府卫生计生投入稳步增长，中央财政医疗卫生支出同比增长27%，共落实中央财政资金2160亿元，支持卫生计生事业发展。财政补偿机制逐步完善，基层医疗卫生机构和村卫生室实施基本药物制度补偿实现常态化。推进公立医院改革，在试点地区积极探索建立理顺医疗服务价格、增加政府补助以及加强医院成本控制三方共担的新的补偿机制。建立了全国医疗服务价格和成本监测与研究网络，选定810家医疗机构作为首批监测点，研究制订了204个病种的按病种收（付）费规范。计划生育奖励扶助和特别扶助标准实施动态调整，新农合政府补助标准提高到每人每年280元，政策范围内费用报销比例达到75%左右。基本公共卫生服务项目中央财政年人均标准提高到30元，进一步扩大了项目服务内容和人群受益范围，有力保障了重点任务有效落实。扶贫开发与对口支援工作深入推进，卫生计生财务队伍和信息化建设取得积极进展。会议强调，今后一段时期要紧密围绕卫生计生重点工作，认真履行财务部门工作职责，以完善卫生计生经济政策推动改革，以落实财政投入保障机制促进事业发展，以加强项目资金资产监督管理提高工作绩效，以强化人员队伍建设夯实工作基础，更加注重改革的系统性、整体性和协同性、更加注重体制机制创新、更加注重科学精准的治理能力建设。要深入分析当前面临的问题和挑战，密切关注财税体制改革的重点，深入思考如何完善价格机制，进一步提高治理能力。陈啸宏副主任要求，2014年卫生计生财务工作要坚持“改革为中心、发展为主题、管理为重点、能力为基础”的工作思路，以深化医改和调整完善生育政策为重点，切实发挥“保障、服务、监管”工作职能，落实“日常工作重规范、难点工作求突破、重点工作上水平”的工作要求。一是完善卫生计生经济政策，加快改革进程。今年要着重推进医疗服务价格改革和收（付）费方式改革，完善疾病应急救助制度，研究提高计划生育家庭奖励扶助标准，完善落实计划生育“三项制度”奖励扶助标准动态调整机制，加快发展社会资本办医，推进政府购买服务等工作。二是争取财政投入，落实经费保障责任。要积极协调财政部门加大政府卫生投入，落实政府投入责任，完善计划生育利益导向政策体系，促进流动人口卫生计生基本公共服务均等化，构建科学可持续的基层医疗卫生机构、公立医院补偿机制。三是强化管理，提高项目资金效益。要完善监管制度，加大项目资金督导检查力度，推动实施绩效评价制度。要加强招标采购管理。全面加强公立医院经济管理。四是调动各方力量，推进扶贫开发与对口支援工作。要加大对贫困地区项目资金的支持力度，组织各方力量参与扶贫和对口支援工作。五是加强人才队伍建设，提高服务能力。实施卫生计生经济管理队伍建设“335”工程，完善卫生经济专家网络，组织开展经济管理相关课题研究，加强财务信息化建设。会上启动了卫生计生经济管理大讲堂，财政部财政科学研究所专家作了《财税体制改革与深化医药卫生体制改革》专题讲座。各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团以及副省级城市卫生计生部门财务负责人参加会议。部分省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团卫生计生部门负责同志和委直属联系单位有关负责同志应邀参加会议。

 2月13日，建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开，会议由国家卫生和计划生育委员会刘谦副主任主持，科教司王辰副司长通报了我国建立住院医师规范化培训制度的有关情况，上海、北京、天津、浙江、四川和新疆6个省市介绍了开展住院医师培训的工作经验，李斌主任做了重要讲话。中央电视台新闻联播节目、人民日报、健康报等各大新闻媒体均在次日报道了这一重要会议。中国医师协会会长张雁灵应邀出席会议，陆军副会长、齐学进顾问和培训部柳琪林、邢立颕参加了会议。 国家卫生计生委主任李斌在会上强调，建立住院医师规范化培训制度是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程，是深化医改和医学教育改革的重大举措，是提高医疗服务质量和水平的治本之策。全面建立国家住院医师规范化培训制度，实现与国际主流医学教育培训模式接轨，从根本上提升我国临床医师队伍的素质和水平，才能更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，更有效地解决基层优质人才匮乏和能力薄弱的问题，更好地推进公立医院改革，建立科学合理的分级诊疗制度，鼓励社会力量办医，规范医师多点执业。李斌主任指出，各地要按照国家统一部署，扎实稳妥推进住院医师规范化培训工作。按照《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的要求，2015年，各省(区、市)全面启动住院医师规范化培训工作;到2020年，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训。各地在制度建设中，要着重加强组织领导，完善配套政策，加强基地建设，提高培训质量，加强督导检查，加大宣传力度。争取党政领导的大力支持，推动形成政府主导、部门协同、行业牵头、多方参与的工作格局。中国医师协会在住院医师规范化培训制度建设工作中做了大量基础性、开创性和事务性工作。自2004年以来，受原卫生部的委托先后完成了我国《专科医师培养模式与标准的研究》，确定了专科设置目录，制订并出版了《专科医师培训标准》(试行)和《专科医师培训基地标准》(试行)，协助科教司完成了专科医师培训试点的相关工作，包括建立评审专家库、组织专科医师培训试点基地申报及书面审核，培训试点基地实地评审和考察、专科医师培训教材的编写。尤其是去年6月份以来，受国家卫计委科教司的委托，高质量高效率地完成了专业目录设置调整和1个规划、2个总则、66个专业细则的编写与制订工作，即住院医师规范化培训的专业设置目录、住院医师规范化培训标准总则及其33个专业细则、住院医师规范化培训基地标准总则及其33个专业细则，以及《住院医师规范化培训工作发展规划(2014—2020年)》的制订。为建立国家住院医师规范化培训制度和顺利召开本次工作会议，奠定了重要基础。中国医师协会在推进我国住院医师培训工作进程中，已在实践中锻炼形成了一支熟悉业务的骨干队伍，总结积累了丰富经验，为承担以上住院医师规范化培训任务，创造了良好条件。今后，在国家卫生卫计委的领导下，中国医师协会将在做好住院医师规范化培训方面发挥更加重要、不可或缺的推动作用。

据《经济参考报》记者初步统计，今年以来已有多地表示将上调城镇居民医疗保险和新农合筹资标准。专家表示，不断增加的医保基金支出正对医保基金“收支平衡、略有结余”的运行原则造成压力，甚至在一些地区造成超支风险。安徽省新农合医疗筹资和财政补助标准已经连续五年“提标”，新农合筹资标准从2008年的100元/人提高至2014年的390元/人，其中财政补助标准从2008年的80元/人提高至320元/人。山东省人社厅近日也表示，各级政府不断增加对居民参保缴费的补助，2014年补助标准提高到每人320元。天津市城乡居民医疗保险政府补助标准今年将由每年每人420元提高到520元，每人增加补助100元；个人参保缴费标准每年每人增加10元。北京市城镇居民医保和新农合人均筹资标准将由去年的人均680元提高至今年的人均1000元。国务院医改办政策组负责人傅卫在接受《经济参考报》记者采访时表示，从深化医改以来，基本医疗保障制度建设加快推进，医保保障水平也在不断提高，各级政府对城镇居民医保和新农合的补助标准从2008年的人均80元提高到了2013年的280元。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，随着财政补助的提高，参保人员的缴费水平也将相应增加。根据相关文件，城镇居民医疗保险个人缴费应随总筹资水平作相应调整，个人缴费应占人均总筹资20%左右。然而值得注意的是，在实际操作中，上述提高筹资标准的地区今年多数未对个人缴费进行调整。对此，中央财经大学教授褚福灵在接受《经济参考报》记者采访时表示，目前各地正研究建立城镇居民医疗保险财政补助和个人缴费科学合理、协同增长的机制，强化个人缴费义务。这意味着，从2015年起医保个人缴费标准或作调整。此外，随着未来医保筹资水平的提高，基本医保的保障水平也将进一步提升。傅卫表示，到2015年，城镇居民医保、新农合政策范围内的住院报销比例将达到75%左右，门诊统筹也将覆盖所有的地区，相应的支付比例会提高到50%以上。随着保障水平提升，有专家担心，不断增加的医保基金支出正对医保基金“收支平衡、略有结余”的运行原则形成压力，甚至在一些地区造成超支风险。国务院近日发文要求，在今年6月底前各省要全面启动城乡居民大病保险试点工作。大病医保的资金来源于现有医保基金的结余，即从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，采取向商业保险机构购买保险的方式，不再额外增加群众个人缴费负担。财经评论员余丰慧认为，如果提高大病保险保障水平，扩大报销种类，提高报销比例，而只在医保基金结余的存量上要资金来源，很快将造成两个方面的问题：一是可能影响到医保的资金支付，二是结余资金远远不够。

    1月到伦敦开会，就便与几位老朋友和同学见面。会议的话题是信息和通讯，可大家谈得多的却是医疗。知道“英国医疗模式”正在国内升温，闲谈中就请教英国医疗制度的实际情形。事先要说明，下文不过是我自己在闲谈后的笔记，因此所有可能的误差——事实的和文字的——概由笔者负责。     问：你们在英国生了病，怎么获得医疗服务？    答：如果不是很急的毛病，一般先约GP就诊。所谓GP，就是“General Practitioner”（“通用的家庭医师”），他们通常在遍布英国城乡的社区诊所工作，很方便的。至于急诊，就要到医院。    问：就是说，英国医疗机构分为社区诊所和医院？    答：是的。前一类就是Community-based primary health care，即社区为基础的初级卫生保健，后一类是Hospital-based specialist services,即医院为基础的专门医师服务。除了急诊，英国医院还设有很多不同的专科，接受社区诊所GP的转介（refer）。比方我腹部觉得不适，约了社区的GP看，要是社区大夫觉得问题比较严重，就转介给医院的专科大夫，做进一步的诊治。当然，社区大夫觉得有把握治疗，就在社区诊所解决问题。    问：无论看社区大夫、急诊，还是专科大夫，都是免费的吗？    答：可以都是免费的。就是说，在英国无论你是穷是富，无论到社区看GP、挂急诊，还是由社区大夫转介给专科大夫、甚至住院和生孩子，私人都无须付费就得到医疗服务，这些费用全部由英国政府埋单。    问：你们是说，英国政府用税收为全民提供医疗保健服务？    答：差不多是吧，正式名称叫“国民健保制度”（National Health Service，简称NHS）。这个NHS既然叫“国民健保”，就是政府用库房的资金，支付全体国民健保服务的开支，包括系统内所有社区诊所和医院的设备设施、医护用品、大夫和护士薪水等等。    问：药费也全包吗？    答：英国实行“医药分家”，NHS覆盖全民医疗保健开支，但不含药费。大夫开了药方，患者要到独立于医院的药店购药，药费由个人负担，但低收入者、未成年人和老人的药费，也由NHS支付。为防止类似过去国内公费医疗乱开药的问题，由NHS负担的药费部分，患者也要付一点，比如每种药付几英镑之类。    问：1989年5月我在英国小住过一段时间，知道外国人、包括世界银行雇员这样的高收入者，短期在英国出差，看病也不用掏一分钱。现在英国还是那样慷慨吗？    答：过去不清楚，现在不是了。我们来了以后就是这样的：除非你来自英国的“医疗互惠国”（with reciprocal health agreements），或者你是来英修习课程6个月以上的外国学生及其眷属，其他外国人在英不能享受NHS，而必须购买专门的医疗保险。当然，急诊是可以免费的。去年接待过国内的同胞，在英国有点感冒就想打点滴，自作主张打急救电话，结果救护车来了发现人还都站在那里。英国医护人员挺好的，说你还站得好好的怎么可以看急诊呢，快躺下！躺下到了医院，治疗就免费。    问：这样看，NHS覆盖了全部本国居民和外国正式学生的医疗健康保障，再加上所有在英人士可能的急诊费用，就是不全包药费，加到一起也不是小数目。一共要花多少钱？    答：每年都有报告。记得2002－2003年度NHS共花费了680亿英镑（约等于9520亿人民币，以英国人口5987万算，人均NHS开支15900元——笔者注），占当年英国GDP的7.7%。这几年NHS开支每年都在涨，根据工党政府的“10年改善计划”，到2007－2008年度NHS要增加到900亿英镑，占GDP9.4%。所以英国国内政策的头号问题，永远就是NHS，增加开支还是减少开支，每次大选都吵得昏天黑地。    问：但是对英国百姓而言，反正看病不要自己花钱，对不对？    答：也不完全。以我为例（说话的是一位在英国大学任教多年的华裔教授），全家都可以免费享受NHS，但我还是每月花100英镑，为自己和太太买商业性医疗保险。    问：不是可以免费看病吗，为什么还要自掏腰包？    答：也许正因为免费，NHS的需求就很大，供给总不足。特别是一些专科治疗，排队等候的时间太长了，你怕耽误，就自费另买一份保险。还有一种情况，社区大夫认为你的病不需要转介，而你不放心，想及时找更好的专科医生看。这些商业医疗保险，不是政府强制，而是市场行为，几家彼此竞争，服务不错，价格也不算太贵，所以不但伦敦城（金融业）和企业界的高收入层选用，不少教授、中学老师、秘书等中产家庭也选用。反正品种多，你可以按自己情况选合适的。   问：买了商业医疗保险，到哪里看病？和美国一样，要到保险公司指定的医院和医生那里求诊吗？    答：差不多。商业医疗保险指定一批私立医院和私家开业医生，为客户服务。但是英国有一点非常特别，就是它的NHS系统里的许多医生和医院，也都被商业医疗保险选中，签有服务合同，为保险公司的客户提供医疗保健服务。    问：噢，一身二任呀！你们是说，一个政府出资的NHS医生或医院，也可以与商业保险公司定约，有偿为购买保险的患者看病？    答：是的。这个面还不小：差不多所有好一点的NHS医生，都进入商业医疗保险的医师名单；有的还为好几家保险公司服务。这就带来一个有趣的现象：同一个医生，既是NHS大夫，也是商业医疗保险的大夫——完全取决于患者以什么身份去约见他：以可以免费享受国民健保权利的英国居民身份呢，还是购买了商业保险的客户。我自己就有这样的经验（讲此话的是一位在伦敦城上班的英国人），“在同一地点约见同一位医生”，只不过第一次是用NHS卡约，第二次是用医疗保险卡约。    问：你可以免费用NHS身份求诊这位医生，为什么还要花钱买了保险再见同一个医生？    答：第一次用NHS身份约见这位医生，足足等了4个月。第二次以保险客户身份，打电话的第二天就排上了！4个月并不是最长的。在有的地方、看有的疾病，NHS要等更长的时间（一位同学念出他们学校关于NHS的说明，“从家庭医生转诊到专科医师，等候的时间可以长至12到18个月”；她的评论也有意思：人家是真的排队，谁也不例外，HNS大夫的老子来，也照样要排队）。你要是觉得等不起，就出一个保险价吧。当然还有医生质量问题，因为NHS给付的薪水不高，英国不少医生、护士外移他国开业，结果英国便从印度、巴基斯坦、阿尔及利亚等前英联邦国家，大量引进前英国人开设的医护学校的毕业生到英开业，使得NHS一部分医师的质量不那么高。    问：同一个NHS医生承担着公、私两种职能，会不会角色冲突？    答：总有一点。BBC有过一个调查，NHS大夫的75％时间为NHS病人看病，25％为私人保险病号服务；但是收入方面，正好倒过来：NHS医生的75％收入来自商业保险的给付，25％来自NHS薪水。不过，它的体制也有公、私互补的另外一面，就是好的医生护士，可以从商业保险那里得到追加收入，弥补NHS系统相对比较低的收入。更重要的是，作为一个大夫，要不是在NHS里服务好、医术高，商业医疗保险也不会来选你——这也就激励刚出道的医师努力工作。当然，英国还有一套管制办法，防止严重的利益冲突。    问：有意思，政府全包，私人还是愿意自费看病。这部分非NHS的医疗有多大？    答：伦敦城和大企业都是公司和雇员共同购买商业医疗保险；大学、中学教职工看自愿，我们前后左右不少都有；政府雇员也有买的，但人数好像不多；学生年轻，而且大学医院一般比较好，所以几乎没有人买。（经查，2002－2003年度全英私人医疗健保开支占GDP的1.2％，换算下来约占全部医疗开支的15％——笔者）。英国私人医院也不少，一个统计资料称，NHS有93家医院，大的商业医保如BUPA系统，也有34家医院，BMI系统有44家医院；全英私人医院共有11200张床位。    问：就是说，英国在体制上由政府用税收资源为全民提供医疗保健，但由于NHS的排队和大夫质量等因素，部分居民还是自费购买了公费以外的医疗服务。所以在事实上，英国医疗体制并不是政府和公立包办，而仍然是公、私医疗组织和机制并存、合作与竞争？    答：是这样的。至于未来的变化，英国改革NHS的呼声也很高，国内千万不要饥不择食地搬一个自以为是的“英国医疗体制”回家，过不了两天发现人家又改了。