医生园地-医政法规

　　中央人民广播电台中国之声记者: 　　　我们国家卫计委曾经发文说禁止医生私自远程治疗，但是我们在采访过程中发现，有一些医生认为远程医疗实际上给很多老百姓带来很多的实惠，我们是否会考虑把这个规定进一步细化，而不是搞“一刀切”。另外，之前我们委里相关的负责人透露，我国目前的儿科资源非常的匮乏，之前我们也听说过儿科医生的情况也不是很乐观，所以想了解目前的医疗资源和儿科医生大概是什么样的现状，我们有没有想过通过一些措施来改变这样的一些情况？第三个问题是关于医疗纠纷，应该说是医患纠纷，之前上海的医院曾经发生过医生在对他实施暴力的家长说不再给这个孩子看病，然后就有别的医院的医生又公开的罢工，委里对这样的情况有什么样的看法，有没有想过采取什么样的措施使医患之间的感情能够好一些，而不是医患之间存在纠纷。谢谢。2014-09-11 10:16:24 　　宋树立: 　　第一个问题和第二个问题请李处长做简要回应。2014-09-11 10:17:54 　　李大川: 　　谢谢。依托信息技术开展远程医疗服务是提高基层医疗服务水平，解决基层和边远地区人民群众看病就医问题的有效途径之一。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《卫生事业“十二五”规划》、《国务院关于促进信息消费 扩大内需的若干意见》等文件对此都提出明确的要求。近年来，中央和国家卫生计生委也采取了很多措施，建立起了部分医院之间远程医疗的联系，发挥了很好的效果。但是随着远程医疗服务的广泛应用，国家层面需要对远程医疗的管理规范、实施程序、责任认定、监督管理做出明确的规定。2014-09-11 10:18:12 　　李大川: 　　原卫生部在1999年的时候曾经发布过关于加强远程医疗会诊管理的通知，这个通知规范的内容只是远程会诊管理，随着技术的进步，远程医疗服务的范围已经有了很大的扩展，远程病理诊断、远程影像诊断、远程监护等新的远程医疗服务项目得到比较广泛的应用，原来的管理要求已经不再适应当前远程医疗服务发展的实际要求，需要进行新的规范。 　　为此，国家卫生计生委近日发布了《有关推进医疗机构远程医疗服务的意见》，这里对远程医疗服务工作提出了一些要求，做了一些部署。这个要求应该说充分体现了卫生计生行政部门对信息技术在医疗领域应用重要性的认识，信息技术应用对于提高医疗服务的便捷性，方便患者就医的确有非常重要的作用。但是医疗服务是一个和人民群众生命健康息息相关的一项服务，医疗服务的各个要素包括人员、机构、技术、医疗服务相依托的设备、器材，这些都需要进行严格的规范管理。这是医疗服务的对象的特殊性和医学规律的特别性所决定的，也是世界各国的通行做法，我们国家在这方面也做了很多规定。比如我们国家的《医疗机构管理条例》明确规定，取得医疗机构执业许可证之后才能开展诊疗活动，任何单位和个人没有取得医疗机构执业许可证不能开展诊疗活动。要取得医疗机构执业许可证需要满足几个条件，第一是符合当地医疗机构设置规划，第二是达到医疗机构的技术标准，第三是有适合的名称组织机构和场所等等。《执业医师法》也要求医师在实施医疗预防保健措施之前，必须要亲自诊察和调查，没有经过医师的亲自诊察不能做出处理决定。这种诊察活动包括了视、触、叩、听等各种活动，对于医疗机构之间开展远程会诊服务，我们要求医疗机构作为责任主体，这是因为如果患者仅仅通过网上的问诊，仅仅通过患者提供的一些资料就作出诊断和处理存在着医疗安全这方面的风险。为了保证患者的医疗安全和医疗质量，同时也保证医患双方的权益，我们规定医师一定是在所在医疗机构里面，通过医疗机构的远程医疗服务设施向其他患者提供医疗服务，法律责任主体也是医师所在的医疗机构。这是我们对远程医疗服务进行规范的根本考虑。2014-09-11 10:20:41 　　李大川: 　　当然您也提到很多医护人员提出来远程医疗也有一些地方，一刀切是不是适合？我们也注意到这个情况，在我们发布的有关远程医疗服务的意见的通知里面也提到，各地在执行过程中遇到的情况和问题可以向国家卫生计生委医政医管局反映，我们会搜集群众和各地的意见和建议，适时来修订完善有关远程医疗服务管理的规定，做到既能保证医疗质量、医疗安全，保护医患双方的合法权益，也能够充分利用好信息技术在医疗服务中的积极作用。谢谢。 　　宋树立: 　　谢谢李处长的回答。第三个问题请姚司长做个回应。 2014-09-11 10:37:37 　　姚宏文: 　　刚才问到的关于医患关系的问题，我们这里有两点要明确：第一，打砸医院伤害医务人员是严重的违法犯罪行为，应当受到法律的严惩，应当由有关部门追究犯罪分子的法律责任。第二，我们加强医务人员的职业道德教育，提高医务人员的服务意识和服务的能力。要以救死扶伤为天职，全心全意的为患者服务，不断地改善服务态度，提高服务质量和水平。这里我重点结合科学就医这个主题强调的是公众应当正确的理解医学的局限性，理性的对待诊疗的结果。随着科学技术不断地发展，医学已取得了长足的进步，已经成为一门相对完善和精细的自然学科。然而人体是一个十分复杂的有机体，我们对它的认识还远远没有到达终点，有相当一部分的疾病的病因尚未完全搞清楚，因而也很难完全治愈。我们必须认识到疾病的发生是由于个体生活的方式、遗传、环境，包括自然环境和社会环境等多种因素所导致的。其治疗不仅仅是医院和医生的事情，患者自身的健康素养，自我管理的能力，以及对相关医学知识的了解，往往更加重要。 　　因此，病人包括病人的家属在就诊的过程中，应当遵从医嘱，积极的配合治疗，理性的对待诊疗的结果，不要盲目的把疾病引发的不良后果简单的归咎于医护人员的责任和技术水平。医学不是万能的，医生也不是神，如果对诊疗结果有异议，或者认为医护人员有过失，应通过正当的渠道和法律的手段来解决，不能采取扰乱医疗秩序或者是伤害医务人员这些违法行为。当然，构建和谐医患关系，重建医患之间的信任，让大家知道，医患是利益共同体，还需要医疗卫生部门、医务人员、患者、社会包括广大新闻媒体的共同的努力，这也是我们这一次开展科学就医主题宣传活动的很重要的目的。谢谢。2014-09-11 10:38:03 　　李大川: 　　我们也做了很多技术方面的规范，针对现在临床上用药最多的种类，我们制定了《抗菌药物临床应用指导原则》，目前正在修订。同时我们针对临床上用得最多的抗菌药物开展了三年的专项整治，集中精力以抗菌药物作为切入点加强合理用药的管理。整体上这些年我们国家合理用药的水平有了比较大的进步。我们目前还没有建立一个自上而下的覆盖全国各个医疗机构的不合理用药的监测数据系统。我们有几个监测网，一个是全国临床用药的监测网，这个监测网是统计我们药物的使用情况，由于不合理用药导致的情况目前还不在我们监测的范围内。我们有抗菌药物临床应用的一些监测网和细菌耐药监测网，这些信息平台主要对抗菌药物的使用情况进行监测，根据监测情况调整国家在抗菌药物使用管理方面的制度和政策，不断提高合理用药水平。2014-09-11 10:48:59 　　李大川: 　　刚才讲到我们国家医疗机构很多，医务人员也很多，医务人员在合理用药方面面临的挑战也非常多，包括疾病也在不断地发展变化，药物也在不断推陈出新，要求一个医务人员掌握所有的药物的合理使用的确是比较困难的。我们现在一方面加强医务人员的培训，提高他们合理用药的能力；第二方面是加强我们临床药师队伍的建设，通过临床药师对临床医师用药方面的指导和评价，帮助临床医师来合理使用药物，共同提高医疗机构合理用药的水平；第三个方面我们还有很多合理用药方面的管理制度，要求医疗机构建立起来合理用药管理的内部机制，使更多的医务人员、更多的管理专家参加到合理用药管理当中来，不断提高合理用药水平。总之，提高合理用药水平是一个长期任务，我们将按照我们既定的工作设计继续开展工作，不断改善这方面的情况。谢谢！2014-09-11 10:52:17 （本文节选卫计委官网“2014年9月11日国家卫生计生委例行新闻发布会文字实录”）　　

　　9月20日，由国家卫生计生委、美国中华医学基金会联合主办的中美医学教育高层论坛在北京人民大会堂举行。全国人大常委会副委员长陈竺在致辞中提出，目前我国较为迫切的医学人才培养任务是加强全科医师培养，为此应加强相关政策支撑，加快医学教育体制机制改革，促进医学教育与深化医药卫生体制改革需求，特别是基层卫生服务需求紧密结合。　　陈竺指出，我国每年培养的医疗卫生人才适用于基层的不多，其中，能下到基层的较少，能留在基层的更少。应从中国国情出发，紧扣需求，着重培养和建立一支经过正规医学教育、接受过规范全科培训的全科医师队伍。其中，基层特别是中西部应通过实施“3+2”助理全科医师培训，培养基层实用型助理全科医师，同时设立基层全科医师特岗、特贴项目，吸引受过正规医学教育和规范全科医学培训的医学专业毕业生和医务人员，在基层工作一定年限。加强“5+3”全科医师规范化培养力度，推动医学院校设立全科医学系，医疗卫生机构设立全科医学科，并在学科发展和科室建设方面给予政策支持。　　陈竺说，我国应建立相对独立的全科医师职称晋升体系，完善人事薪酬制度和激励机制，鼓励社会资本在社区开办全科医疗机构，探索推进商业医疗保险在基层社区的覆盖面，同时要注重对优秀全科医师典型的表彰和宣传。　　此次论坛以“改革教育、改善卫生”为主题，来自北京协和医学院、北京大学、哈佛大学等全球约60所医学院校的代表约250人出席。

当前，年轻医生面临各种各样的困惑与压力：结婚成家、与其他行业同学比较、面对恶劣医患关系、医院考核……医生仅仅是个养家糊口的专业而已。但是，这些都不应该成为不去努力的借口。医生这个职业有它的行业特点，医生的成长是快不起来的。如果想成为一名好医生，职业规划必不可少。那么，现如今年轻医生如何规划自己的行医路呢？以下是段涛大夫的一些建议，希望对您有所帮助：一、首先要明白自己想成为谁临床医生（physician）：做一个单纯的临床医生，不教学，不做科研。临床带教医生（physician educator）：在做好临床医生的同时，愿意花时间在教学上，给大学生上课，带教年轻医生。临床研究者（physician investigator）：在做好临床医生的同时，喜欢做临床研究，写临床相关文章。不要以为临床研究只能发中文文章，设计得好的临床研究可以发影响因子非常高的SCI文章，例如NEJM，JAMA，LANCET。临床科学家（physician scientist）：既是非常好的临床医生，又是很好的科学家，是要拿高水平的基础研究方面的科研基金的，是可以发高水平的SCI文章的。一般来讲，好的大学附属医院的科主任（Department Chair）非这类人莫属。临床管理者（physician administrator）：既可以做临床医生，又可以做行政管理者，例如科研教学管理者，医政管理者。科学家（Scientist）：全身心投入科学研究，不做临床医生了。但是最好要有临床基础，这样以来，提出的研究问题既可以是很好的科学问题，又是很好的临床问题。二、不同的阶段有不同的培养目标住院医生培养全科化：在住院医生阶段，培养要全科化，例如妇产科的住院医生需要进行妇科，产科，计划生育方面的全面轮转，包括门诊和病房，不能过早分科。主治医生培养专科化：做完总住院进入主治医生阶段，就需要进行专科和亚专科的培训。如果是选择做产科的话，就需要确认未来是做普通产科、母体医学、还是胎儿医学，这需要制订不同的Curriculum（培养方案和计划）。副高以上医生培养专病化：进入副高阶段就是专家了，但是专家不能太泛，需要聚焦，需要考虑专病化。如果是选择妇科肿瘤，应该各种妇科肿瘤的手术都会做，但是不能说自己什么妇科肿瘤都是专家，应该要明确自己希望成为卵巢癌，内膜癌，还是宫颈癌方面的专家。如果确认了自己是卵巢癌专家，就应该卵巢癌手术做的最多，卵巢癌方向自然科学基金拿的最多，卵巢癌方向SCI文章发的最多。三、不同时间做不同的事30岁以前：学习为主，做好住院医生，读完研究生，打好“三基”的基础，最好能出国学习一次，至少6个月，最好1～2年。30～40岁：做事为主，这时已经成为科里干活的骨干，要能独当一面，要能练就一门绝活。40岁以后：传道授业为主，已经是教授了，是专家了，是研究生导师了，有自己的心得体会了，该花些时间传道授业解惑了。四、不仅仅要做好临床医生，还需要成为一个领导者在现代化的医疗体系中，我们的目标不应该仅仅是成为单纯的临床医生（Clinician），还需要成为一个领导者（Leader），不一定是要做科主任，但是要成为一个包括医生和护士在内的医疗组的领导者，因为现代医学的任务靠一个人的单打独斗是无法完成的，我们都需要和别人合作，成为可靠的合作伙伴（Partner），我们都有一个光荣的任务，教育好培养好年轻医生，成为一名合格的老师（Teacher）。对于段涛大夫的几点建议，您认同吗？当我们的年轻医生在抱怨自己的工作时间长，工作压力大时，在希望自己的待遇和工作时间与国际接轨时，有没有去了解过美国住院医生真实的生活和工作情况？在美国，住院医生并不是医院的正式员工，是受培训人员，培训期间的工作时间为每周80小时左右，这意味着即使是一周七天都上班的话，每天的工作时间也要接近12个小时。这样的日子要持续4-5年，而且住院医生的工资并不高。因此，在中国行医，虽然面临种种困惑，但我们不得不承认我们的行医门槛很低，年轻的医生们不应该在抱怨中度过大好的青年时光，去努力学习、踏实的一步一步往前走，认准自己的目标，总有一天会达到目标！

　　核心阅读　　为医务人员铺设好职业发展阶梯，建立科学的人才评价机制，是推进公立医院人事制度改革的关键。而改革医务人员职称评聘制度恰恰是一个有力的切入点。如何进一步完善这项制度，发挥评价机制的激励作用，本文作者对此给出了思考和建议。　　弊 端　　易造假 难分类 不好管　　1.难以反映人才的实际能力。　　我省卫生高级专业技术职称评审的主要标准是申报者发表论文的刊物级别、篇数，出版专著的数量和字数，开展科研课题的数量和级别，带徒的数量和时间，以及专业技术工作经历等。这些材料通过个人申报、行政管理人员审核、专家评审的方式评定；申报主任医师还要经过简单的面试。目前科研论文和课题挂名、造假等情况严重（如多数在核心期刊发表的临床类科研论文存在试验研究方法表述/设计不当、统计学方法使用错误等情况），科研课题与临床工作严重脱节，加上一些申报者编造虚假带徒带教材料和专业技术工作经历，使得评审者难以一一甄别材料的真实性或者“睁一只眼闭一只眼”，造成最终评审结果难以反映人才的实际能力。　　2.不能适应不同层级医疗机构对人才的评价需求。　　我国医疗机构分为三级医院、二级医院、一级医院，三级医院主要承担疑难复杂危重疾病的诊疗，二级医院承担一般疑难复杂疾病和常见病多发病的诊疗，一级医院承担一般常见病和诊断明确的慢性病的诊疗及患者管理。　　同样是三级医院，省级医院、市级医院、区级医院对卫生高级专业技术人才的质量要求大不相同。如某省级三级甲等医院在招聘主任医师时，要求招聘对象具有长期相关专业临床科研工作经历，具有先进的工作理念、丰富的工作经验和团队合作精神，熟练掌握相关领域先进技术，主持省级以上课题研究，并以第一作者在国内一级杂志发表相关文章3篇以上。而某地市级三级甲等医院在招聘主任医师时，仅要求招聘对象具备国家规定的相关执业资格，具有三级医院3年及以上工作经历。　　3.限制了更高层级的职业追求。　　按照广东省卫生高级专业技术人员评审条件，本科生毕业后6年可以考取主治医师，再工作3年可以考取副主任医师，之后再工作3年可以考取主任医师。也就是说，顺利的话，一名医生在36岁时可以评上主任医师。对于绝大多数医生来讲，获聘主任医师就已经到了其职业阶梯的顶峰。在基层医院，很多医生获聘主任医师以后，逐渐失去了追求更高医疗技术、科研教学成果的积极性。这是对人才资源的极大浪费。　　4.增加了管理难度和职工内部矛盾。　　如深圳市市属公立医院的在编医生中，具有副高以上专业技术资格的人员占50%左右，但获聘的人员仅占一半。再加上事业单位工作人员职务“能上不能下”的制度弊端，使每年空缺的卫生高级专业技术工作岗位寥寥无几，很多获得资格的人员因长期未被聘任而闷闷不乐，很多优秀人员的积极性备受打击。有些占用高级职位的人员并不能适应岗位工作要求或工作不负责、不认真，使有资格而未获聘的人员倍感待遇不公；一些临床科室的高级专业技术人员扎堆，“谁也瞧不起谁”，造成科室内耗，不仅难以形成可持续发展的学科团队，也难以维护和谐的工作环境。　　建 议　　下放权力 重视需求 细化等级　　1.下放高级卫生专业技术职称评审权。　　一个医生的专业技术水平如何，只有本单位或者周围同行最清楚。以省为单位开展高级专业技术职称评审，评审专家对被评审的对象无法一一了解，完全依靠其上报的申报材料或者简单的面试论英雄，到头来只能是“拍脑袋”。建议改革以省为单位的高级专业技术人才评价制度，将这一评价权交给地方的医疗行业协会，由行业协会组织评审。　　2.应与用人单位实际需求相结合。　　一家医疗机构需要配置什么样的工作岗位，选拔什么样的人才到这个岗位工作，只有本单位最清楚，也最在乎。因此，高级专业技术职称的评审工作应与用人单位的实际需求相结合。香港大学深圳医院打破国内传统事业单位的岗位管理和人员聘任制度，将专业技术人员岗位分为顾问医生、副顾问医生、住院医生；这些岗位均由医院采取公开、平等、竞争、择优的原则，由医院从院内外招录任职人员。这种岗位管理模式打破了评聘分开造成高级专业技术人员扎推候岗的困局，使得医院能够根据每一个岗位的工作要求，聘用与职位设置相匹配的人才。　　3.创新医务人员技术等级评价体系。　　医疗人才的专业技术能力并非仅仅区分为主任医师、副主任医师、主治医师、医师这四个层级，而应进一步细分和细化；也不能以其在某个岗位或某一段时期的工作表现去评定其终生职业价值。建议将医疗人才评价制度与医务人员绩效考核工作结合起来，由医院根据每一个医务人员的资历、实绩、医德、影响力、贡献度等综合因素，定期核定其实际职业价值，作为其岗位入职、续聘，以及绩效工资分配的基础要素，以此解决唯职称、唯学历、唯年资的医疗人才评价问题，发挥医疗人才评价在激励医务人员持续提升医疗技术水平中的重要作用。（作者单位：深圳市公立医院管理中心）