医生园地-医政法规

　　　新华社北京9月19日电（记者刘奕湛）记者19日从中国康复研究中心了解到，我国将针对脊髓损伤的发病原因开展预防与控制，建立健全急救体系，规范急性期救治，减少继发性损伤，完善中国脊髓损伤预防与控制体系。　　中国康复研究中心与世界卫生组织西太区办事处19日在京共同举办《who脊髓损伤国际展望》对话会，并与国际国内知名专家一道，就脊髓损伤在中国的残疾预防与控制、治疗与康复、脊髓损伤患者的权利维护等方面进行了研讨。　　“我国当前仍缺乏脊柱脊髓损伤的评估、治疗与康复的标准体系，这严重制约了脊柱脊髓损伤管理水平的提高。”中国康复研究中心主任李建军说，2013年世界卫生组织发布了《who脊髓损伤国际展望》，这份世卫组织报告概括介绍了有关脊髓损伤的病因、预防、保健和脊髓损伤者亲身经验方面的现有最佳证据，是脊髓损伤管理的全面、规范、权威的行动纲领。　　这次会议以《who脊髓损伤国际展望》为蓝本，以脊髓损伤国际展望精神在中国的实施和启动为目的，通过与会专家的讨论，大会形成了《who脊髓损伤国际展望中国启动实施专家共识》。　　该共识强调要建立健全中国脊髓损伤的规范化治疗与医学康复体系；建立健全中国脊髓损伤的规范化职业康复体系；建立健全中国脊髓损伤的规范化教育康复体系；建立健全中国脊髓损伤的规范化社会康复体系。　　据了解，下一步中国康复研究中心将通过国际和国内的相关领域官员、专家、学者的共同努力，制定相关政策和行动建议，形成一套有效的行动草案。

　　中共十八届三中全会决定提出：加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。　　国务院总理李克强在2014年《政府工作报告》中提出：健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。　　刘延东副总理特别强调：取消以药补医、完善医务人员的待遇等，不是选择题，而是必答题。医务人员的薪酬待遇问题也是考验公立医院改革成败的一个硬指标。　　国家卫生计生委主任李斌在十二届全国人大二次会议举行的新闻发布会上表示：今年要加快研究和制定适合行业特点的医务人员薪酬制度。　　国务院发布的2014年医改重点工作任务的通知提出：研究拟订适应医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激励约束机制。　　建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度是十八届三中全会确定的深化医改的一项重要任务，意义深远。在市场经济条件下公立医院薪酬制度有何特点和要求？如何建立符合这些特点的薪酬制度？是深化医改的全局性、战略性问题。　　薪酬制度是医疗卫生领域核心制度　　薪酬制度，在多数行业领域中，仅具有管理学上的意义，是人力资源管理的重要内容。但由于医疗行业独特的经济技术特点，薪酬制度转而成为医疗卫生领域的核心制度安排，成为医改的核心环节、关键任务。这是由医疗服务特殊性决定的：　　一是从要素看，医务人员是最重要的生产要素，具有不可替代性。在医疗领域，起决定性作用的不是资本、设备，而是医务人员的临床思维和技术能力。这就决定了在设计激励机制时，对医务人员的重视要远高于对资本的重视，人力资源的激励机制至关重要。在绝大多数国家的医院成本结构中，人员费用的比重都在60%以上，有的国家地区甚至达到75%左右。　　二是从结果看，医疗机构和医疗体系的整体绩效直接受制于，甚至决定于医务人员医疗服务的微观过程。一个医疗机构的绩效，一个国家或地区医疗体系的绩效，都建立在医务人员每一个医疗服务过程的基础之上，不管是宏观资源分配的合理性、公平性与可及性，还是医疗服务的适宜性、安全质量、费用，医患之间的信任与患者的满意度，都直接地受制于医务人员的微观过程。　　三是从过程看，医疗服务具有非标准化、个性化的特点，高度的专业性、高度的不确定性、高度的信息不对称是其突出特征，难以事先规定，外部的规范、监督、考核往往难以深入发挥作用，医务人员的目标和内部的激励自律至关重要。而医务人员的目标和激励又受到薪酬制度的深刻影响和塑造。可以说，医务人员的积极性和医疗机构的公益性、医疗体系的公平性、可持续性，都基于医务人员薪酬制度之上。　　从国际上看，公立医院和私立非营利性医院广泛存在，成为医疗行业的主要微观主体，其原因就在于薪酬制度受制于所有制，公立医院和私立非营利医院制度，使政府和社会可以对工作于其中的医务人员的薪酬制度进行设计与干预，以达到与患者利益兼容的目标。这为解决医疗领域的所有问题，包括资源配置、费用控制、质量改进、医患互信等等，奠定了微观制度基础。　　如果建立公立医院，又实施类似于营利性机构的薪酬制度，就从根本上丢掉了公立医院的制度优势。而这正是在我国发生的事情。　　还有一个误解需要澄清，即认为医疗服务收费体现了医务人员的技术劳务价值。其实，公立医院医疗服务收费体现的是政府对公共医疗服务的补助程度或者说福利化程度，国际上一般采用成本回收率作为衡量指标；薪酬水平才是衡量医务人员的技术劳务价值的指标。从某种程度上讲，我国目前医疗体制的最根本、最深刻的问题，就在于对公立医院医务人员薪酬扭曲的制度设计。　　薪金制是公立医院薪酬制度改革方向　　薪金制应是公立医院医务人员薪酬制度改革方向，主要基于如下理由：　　一是公立医院属于广义的非营利性医疗机构，必须遵循收支结余“不可分配”原则。因此，人员费用必须全部纳入成本中予以支付，而不得从收支结余中分配，也不得与医院经济收入挂钩。能够实现这一要求的，只能是薪金制。　　二是由于医疗服务的不确定性、信息不对称性，医务人员同时承担患者代理人和服务提供商双重角色，如果医务人员能够从其提供的诊断、治疗、用药中获益，就可能滥用其代理人地位和信息优势，诱导需求，刺激医药费用的快速上涨，同时瓦解医患代理关系所要求的至关重要的信任关系。　　有一种说法认为，通过预付制“打包”式的支付方式改革，可以让医方承担费用风险控制医方。但是，如果保持利益挂钩原则，则医务人员可以通过推诿病人、减少服务数量、降低服务质量等方式实现自己的利益目标，从而从另一角度加剧医患矛盾。采取固定薪金制这样一种激励中性化的薪酬制度是最有利于医务人员按照医学目的而非经济利益提供医疗服务的制度安排。　　三是由于医疗服务具有数量、适宜性、安全性、有效性、经济性、满意度等多个维度，不同维度之间是有冲突的，因此固定薪酬激励可能更有利于医务人员重视那些难以测量但是对于患者更为重要的目标。一旦偏离薪金制，病人利益至上、坚守医德、遵守医疗规范就会变成一件非常艰难的事情。　　至于说薪金制容易导致吃大锅饭、养懒人，这的确是个问题，但也不能一概而论。第一，如果薪金制是高水平的，同时加上严格的准入资格管制、激烈的岗位竞争以及合理的岗位等级制设置，在很大程度上可以消除其激励不足的问题。第二，人并非完全是经济人，专业精神、成就激励等也是很重要的激励机制。第三，尽管理论上绩效工资很美，但实际上医疗服务的绩效测量是十分困难的。很多研究表明，绩效薪酬对于绩效的积极影响是有限的，甚至是消极的。第四，现实中没有完美无缺的激励机制，必须根据不同工作的特征权衡利弊作出选择。对于医疗服务而言，薪金制是相对合适的选择。　　“高水平、不挂钩、透明化”是基本特征　　薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向，其基本特征就是“不挂钩”，即薪金不与医院经济收入挂钩。“高水平、透明化”是另外两个重要的基本特征和要求。　　对医生实行高薪、医生薪酬明显高于社会平均工资几乎是普遍的国际现象。其比较重要的理论依据主要有三个方面。第一，体现劳动者担负的责任。第二，吸引优秀人才从事医疗事业。第三，提升医生的需求层次，奠定医德的社会心理学基础。社会以高薪换取医生高的职业道德标准，可以认为是一种社会契约，是一种对患者和社会合意的制度选择与安排。　　“透明化”之所以重要，原因主要有二。一是展示生命健康和医生职业的重要性。在市场经济条件下，一个职业的重要性，在很大程度上体现在其薪酬水平上。一个医生薪酬水平很低的国家或地区，很难说是一个重视民众生命健康的国家或地区。二是便于管理与监督。公立医院属于公共部门，其医务人员薪酬水平应该是公开透明的。医务人员薪酬水平不透明，不利于政府进行管理调控，不利于社会进行监督，就可能导致灰色收入盛行，影响其职业形象和社会信任，也影响人力资源的合理流动与优化配置。　　我国在过去30多年间，由于特殊的约束条件，与国际上普遍的做法相反，形成了以“低水平、经济挂钩、不透明”为特征的公立医院薪酬制度，带来了一系列大家都已熟知的问题。适应行业特点的薪酬制度不建立，就难以从根本上解决这些问题。　　两条路径结合着走　　建立充分体现医务人员技术劳务价值、符合医学规律的薪酬制度，任务极其艰巨。其主要原因：一是错误的思想认识。突出表现在忽视医疗事业内在规律和要求，照搬经济领域做法，为了调动医务人员积极性，将医务人员个人收入与医药收入挂钩。二是牢固的思维习惯。突出表现在无视我国已经基本建立社会主义市场经济体制的制度现实，对事业单位采取一刀切的薪酬制度，医务人员薪酬水平不能适应医疗行业的特点和要求，不能体现其技术劳务价值。三是错位的管理体制。我国的行政管理体制存在严重的权责不一致，卫生行政部门承担组织提供公共医疗服务的责任，但没有相应的人事薪酬管理权力，也缺乏有效的部门协调机制和高层决策机制，对医务人员薪酬制度的深远意义和存在的问题缺乏深刻共识和集体行动。四是缺乏有效的参照系和外部压力。我国非公立医疗机构的比例相对较小，医务人员自由流动的人才市场尚未有效建立，政府确定公立医院医务人员薪酬水平缺乏有效的参照系，也缺乏改革薪酬制度的外部动力。　　基于此，推进建立适应行业特点的薪酬制度有两条路径和两种策略。一是内部路径与策略。即加强对公立医院薪酬制度的研究，促进研究成果的传播，在政府各部门和社会各界形成广泛的共识，最终由高层决策，主动推进公立医院薪酬制度的改革。二是外部路径与策略。即社会办医（包括个人诊所）高度发达，医生多点执业广泛流行，医生人才市场充分发展之后，迫使政府不得不改革公立医院的人事薪酬制度甚至整体治理模式。正是在这个意义上，我们说鼓励社会办医，形成“外加推力”，将会有助于推进公立医院体制改革，建立适应社会主义市场经济体制、适应行业特点的薪酬制度。两种路径和策略并非截然分开的，相互结合互动会更快、更有力地推进改革。

日前，卫计委发文限定远程医疗服务主体为医疗机构，引起社会热议。24日，卫计委宣传司司长毛群安表示，医生可以通过非医疗机构开展网上咨询服务，但是出于医疗安全考虑，诊断治疗必须在医疗机构进行。考虑医疗安全 限定远程医疗主体根据卫计委的定义，所谓远程医疗，是指一方医疗机构（邀请方）邀请其他医疗机构（受邀方），运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。同时，医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，也属于远程医疗服务，包括远程病理诊断、远程医学影像诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生部门规定的其他项目等等。卫计委8月底在《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》中规定，“非医疗机构不得开展远程医疗服务”，并且“医务人员向本医疗机构外的患者直接提供远程医疗服务的，应当经其执业注册的医疗机构同意，并使用医疗机构统一的信息平台”。“随着国家信息化发展，确实应该鼓励社会组织应用现代信息技术开展医疗服务”，毛群安24日在2014年世界心脏日新闻发布会暨健康中国行•全民心血管健康行动媒体沟通会上表示，在政策出台之前，国家卫计委就考虑过限定远程医疗主体所带来的影响，国家卫计委最终决定将远程医疗主体限定为医疗机构是出于保证医疗安全的考虑。“一项新技术的应用如果不掌控好，可能会造成严重后果。”毛群安同时表示，目前医生在非医疗机构上可以开展网上咨询服务，但如果更进一步地涉及到诊断治疗等则必须在医疗机构中进行。卫计委将组织院士、专家编撰百度百科疾病类词条目前，除了医生通过网络等信息平台对患者提供咨询服务外，众多网友或患者已经习惯通过网络进行病症查询，然而网上信息鱼目混珠，许多医疗信息找不到具体出处，如何辨别真伪成一大难题。毛群安表示，在当前专家医疗资源紧缺的现实困境下，如何保证权威医疗信息得到广泛有效传播成为国家重要议题，“权威信息来自于权威机构和权威发布平台”，为此，国家卫生计生委、中国医学科学院健康科普研究中心等机构于今年5月份与百度达成战略合作。未来，合作将组织全国知名三甲医院的权威院士和数百名专家，共同编撰百度百科疾病类词条，帮助网民通过百度搜索获得权威的医疗信息。“度娘”曾被炮轰2012年年末，时任北京协和医院妇产科副教授的龚晓明一条炮轰百度百科的微博转发超过2万条。龚晓明说：“在百度百科上有很多误导之处，我花了两个多小时把宫颈糜烂词条里面误导的东西删除掉，加上新东西，结果发现正确的东西居然没通过，今天看到有人修改通过了，一看是某私立医院的。原来那是他们营销的主要战场。”龚晓明说的这一情况其实和我们每个人都有关系。作家六六今年在一篇叙述自己看病经历的文章中写到的情况我们很多人都有同感：“像我们这样没有医学常识的人，身边又没有医生朋友，有病不问百度问谁呢？基本上，百度医生现在是中国分诊的第一步。”但如果百度百科在医学类词条的编撰上存在问题，亦或是这些词条在编撰之初就被人蓄意地塞进了“私货”该怎么办？问题紧迫2013年5月，百度与国家卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网、中国医学科学院健康科普研究中心达成战略合作。该合作组织全国知名三甲医院的权威院士和百余位专家，共同编撰百度百科疾病类词条。一年四个月后，这项合作下产生的权威词条已经达到6503个。一些词条的编撰审核者中，不乏院士级的医学权威人士，如编撰“腰椎间盘突出症”词条的是我国著名骨科专家、中国工程院院士邱贵兴，“急性心肌梗死”的词条编撰者是工程院院士、中国医师协会副会长高润霖。9月21日，在国家卫计委、科技部、中国科协、国家中医药管理局支持下，百度将这一合作平台扩大化，与相关合作单位启动了“权威医学科普传播网络平台”。这次，百度将词条编撰的开放范围扩大到“全国所有三甲医院副高职称（含）以上或具有博士学位的医学专家”。“度娘”大门不再常打开今后在百度上搜索医疗相关关键词，网民可以看到更多由专家实名署名并进行编辑锁定的权威词条。除了专家编辑，百度百科还会对医疗类词条进行“双保险”，每一个词条都会由后台名医专家组进行再次审核校对，确保提供的信息权威可信。

当前，医生评价体系存在很多问题，考外语、做科研等要求是制度性的“逼良为娼”。医生凭“论文+英文”评职称、忽略临床技能，弊端多多。如何进一步完善这项制度，发挥评价机制的激励作用？以下为一些专家的思考及建议。当前医生评价体系弊端：易造假 难分类 不好管1、难以反映人才的实际能力。当前，卫生高级专业技术职称评审的主要标准是申报者发表论文的刊物级别、篇数，出版专著的数量和字数，开展科研课题的数量和级别，带徒的数量和时间，以及专业技术工作经历等。这些材料通过个人申报、行政管理人员审核、专家评审的方式评定；申报主任医师还要经过简单的面试。目前科研论文和课题挂名、造假等情况严重（如多数在核心期刊发表的临床类科研论文存在试验研究方法表述/设计不当、统计学方法使用错误等情况），科研课题与临床工作严重脱节，加上一些申报者编造虚假带徒带教材料和专业技术工作经历，使得评审者难以一一甄别材料的真实性或者“睁一只眼闭一只眼”，造成最终评审结果难以反映人才的实际能力。2、不能适应不同层级医疗机构对人才的评价需求。我国医疗机构分为三级医院、二级医院、一级医院，三级医院主要承担疑难复杂危重疾病的诊疗，二级医院承担一般疑难复杂疾病和常见病多发病的诊疗，一级医院承担一般常见病和诊断明确的慢性病的诊疗及患者管理。同样是三级医院，省级医院、市级医院、区级医院对卫生高级专业技术人才的质量要求大不相同。如某省级三级甲等医院在招聘主任医师时，要求招聘对象具有长期相关专业临床科研工作经历，具有先进的工作理念、丰富的工作经验和团队合作精神，熟练掌握相关领域先进技术，主持省级以上课题研究，并以第一作者在国内一级杂志发表相关文章3篇以上。而某地市级三级甲等医院在招聘主任医师时，仅要求招聘对象具备国家规定的相关执业资格，具有三级医院3年及以上工作经历。3、限制了更高层级的职业追求。按照广东省卫生高级专业技术人员评审条件，本科生毕业后6年可以考取主治医师，再工作3年可以考取副主任医师，之后再工作3年可以考取主任医师。也就是说，顺利的话，一名医生在36岁时可以评上主任医师。对于绝大多数医生来讲，获聘主任医师就已经到了其职业阶梯的顶峰。在基层医院，很多医生获聘主任医师以后，逐渐失去了追求更高医疗技术、科研教学成果的积极性。这是对人才资源的极大浪费。4、增加了管理难度和职工内部矛盾。如深圳市市属公立医院的在编医生中，具有副高以上专业技术资格的人员占50%左右，但获聘的人员仅占一半。再加上事业单位工作人员职务“能上不能下”的制度弊端，使每年空缺的卫生高级专业技术工作岗位寥寥无几，很多获得资格的人员因长期未被聘任而闷闷不乐，很多优秀人员的积极性备受打击。有些占用高级职位的人员并不能适应岗位工作要求或工作不负责、不认真，使有资格而未获聘的人员倍感待遇不公；一些临床科室的高级专业技术人员扎堆，“谁也瞧不起谁”，造成科室内耗，不仅难以形成可持续发展的学科团队，也难以维护和谐的工作环境。建议：临床系列与医学教育系列分离、评与聘相分离1、临床系列与医学教育系列分离：临床医学职称评审应为主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师，医学教育系列应为教授、副教授、讲师、助教。临床系列评审内容更应注重专科领域的临床技能，比如该专科大中小手术的开展情况、疑难危重病例的诊治情况、医疗质量和医疗事故情况等。一个主任医师可以是医学院副教授，一个医学教授可以课上得很棒，国家级课题SCI论文很多，但临床上只是评个副主任医师。2、评与聘相分离：行业学术职称评审为副主任医师，在某医院也可聘他为Attending Doctor主诊医师，为一个组或者一个病区的负责人。同样可能临床系列已评为主任医师，但依然可以聘为医院某科室的主治医师。3、医学人力市场上不能没有“职称标签”：正如一个人简历上有医学学历情况，市场经济定义此为“教育标签”，以此初步鉴别一个人的学历情况，一个成熟的医学人力资源市场，应当有“职称标签”。即象知道你是哪个医学院授予你什么学位一样，据此知道你是哪个医学职称评定委员会评定你为何类临床系列职称、医学教育职称。如果这些基本“教育标签”、“职称标签”都没有，这必定是个极不成熟的医学人力资源市场。4、从事医学不懂“外文”是不合格的：搞医的，连英文（或法文、德文等）一个都不懂，居然做主治医师、医学教授，是一件肯定是荒唐的事，不多阐述。其实，很多手艺娴熟的医生，因为论文不过关至今还是主治医师。而很多学术水平不错的医生可能会早早的升到了主任医师。大学与科研机构那种只重视实验室数据的弊病，同样会折射在医生职业上。现实中也有这样的情况：一些教授做个手术都手抖，甚至不如一些不懂英文的熟手“医匠”。因此，有必要对当前的医生职称评定作出改革，使之更符合当前的医疗现状！