医生园地-医政法规

    2014，中国新医改已经进入第五个年头，虽然建立了全民医疗覆盖网，但是看病难看病贵的问题并没有得到根本的改善。究其根本，中国公立医院“一家独大”或许就是根本原因。在未来医改发展的道路上，政府除了要控制公立医院的盲目扩张为社会资本办医提供契机以外，创造中国城乡之间的医疗公平性也是重中之重。上期回顾：新版GMP加速中国药品质量与国际接轨版权声明：搜狐健康独家原创稿件，转载请注明出处！　　公立医院停止盲目扩张才是社会资本办医发展的契机　　搜狐健康：新医改到今年2014年进入第五个年头，这五年当中新医改取得最大的成就是什么，面临的最大问题又是什么？　　廖新波：总的来讲，这五年的新医改虽然做了一些工作，但是实际上并没有彻底解决看病难和看病贵的问题。我觉得五年来我们做的最大的成绩就是建立了全民医疗覆盖网，虽然这个覆盖网的建立只是一个开始，但是如果继续发展下去的话，这个网将会解决很多问题，，包括大家最关心的看病难和看病贵。也正因如此，国务院党中央也在进一步加强加快医疗体制改革做了一系列的规定，尤其是发展民营医院，通过民营资本参与公立医院的改革使大家能够有更多层面的医疗服务提供和享受。　　但是，说到今后如何加大社会资本办医的问题，这确确实实是一个我们面临很重要的挑战。其实，30多年前我们就已经欢迎民营医院加入医疗产业，到五年的医改我们也在新的方案里面提出要加强欢迎鼓励民营资本进入，但是实际上效果并不好，社会资本办医依然存在着形形色色的“玻璃门”：比如民营医院在税收方面与公立医院如何一视同仁？人才方面如何一视同仁？　　就广东来讲，民营医院的发展可以说还算在政策上有所突破，但是实际上民营医院的数量、服务数量、从业人员数量这些还都没有达到我们理想的目的。这其中的另一个原因就是公立医院太强大了。目前中国的公立医院仍然是在一种“不伦不类”、“不公不私”的一种状态下去生存，而且占有绝大部分的硬件与软件资源。与这样的竞争对手在一个同样的市场环境下去奔跑，民营医院当然跑不过公立医院。要想破局，最关键的一点就是如何监督不要让公立医院盲目扩张，这就是考验政府。　　确保医疗公平性才是政府最需要做的工作　　搜狐健康：您刚才也提到了中国公立医院处于非常尴尬的地位，已经成为反哺政府的一个工具；您认为这种情况下再次鼓励社会资本进入公立医院会不会更加损害公立医院所谓的公益性呢？　　廖新波：其实另外考虑到就是一个国有资产的流失，或者说公立医院的公益性的纯与否的问题，这个问题其实不用讨论，目前的公立医院的公益性又有多少呢？如果说我们通过一些政策的制订进一步去限制公立医院的扩张欲或者驱利，或者说通过限制公立医院的发展之后使人才流出，使他们发挥更大的社会才能，同时也使医生的劳动价值提高，那么这样一种多点执业我想不仅仅是公益性的问题。因为公益性并不是医院本身能够提供，它是通过政府的一种政策一种补偿或者是一种购买来体现。所以说现在我们的公立医院再去谈它的公益性解决办法在哪里呢？就是政府的投入。如果政府不再投入了，那么我想所谓的公立医院跟民营医院没有两样。既然没有两样，为什么我们不创造一个条件公立医院和民营医院在同一个起跑线上去良性竞争呢？　　搜狐健康：有一种观点认为，所谓医院的公益性是一定需要政府投入的，而且这个公益性应该体现在一些比较基础或者薄弱的地方：比如有些人建议政府投入的医疗服务设施应该在老少边穷地区，应该为弱势群体提供最基本的医疗保障；而把高端的盈利的医疗服务领域让给社会资本办医，您认为这种观点正确吗？　　廖新波：这种观点的存在是具有中国特色。一国的政府公共财政投入的出发点就是要来解决一个公平性的问题，制造一个公平的环境，也就是解决大多数弱势群体的问题。所以目前医疗资源之所以在中国存在两极分化（在大城市里面医疗资源非常充分，偏远地区则医疗资源匮乏），这就是因为用了市场机制。为什么社会资本办医不愿意到边远地区去？因为边远的地方是无利可图，也就是刚才所讲的民营医院或者民营资本的驱利性。所以，在这种情况下，中国国家政府和地方政府就必须要着力去解决这些问题，消除市场机制带来的医疗不公平性，这样才能体现政府的作用。　　在国外，不管城市乡村都是一种公平的医疗服务的提供，对医生来讲也是，在英国伦敦工作的医生跟在县里面乡里面村里面的医生没有多大的工资差别，这就是公平。相反，在中国越是大医院、大城市获得的政府资源就越容易越充分，因为，一它有关系，二它有能力，有获取项目拨款的能力，获取科研资金的能力，还有一些社会慈善赞助，这就是一个市场行为，市场的导向使更多的资金愿意放在资源优质的地方。政府如果这时候不去加大投入，还是过去的一种态度的话，我想这样的一种差距就会越来越大。　　中国医生多点执业可以考虑“契约性合同关系”　　搜狐健康：很多人认为医生多点执业是中国医改特别大的一个进步，但是另一方面的观点认为这其实是一个自由执业的变种：“医生多点执业”允许中国的医生躲在公立医院的制度保护之下而去额外搞一些创收，跟国际通行的“医生自由执业”完全不相同，您赞同这一观点吗？　　廖新波：其实这个观点有它存在的理由，也就是人们在诟病公体制内的医生如何跳出体制提供多种的服务。当然，医生多点执业不是灵丹妙药，在其他国家也分全职和兼职的，我提倡的是一种契约性的合同关系：也就是说你是医生你接受一种什么样的医院管理文化，那么你就签约，你不签约那你就走。这就需要我们的观念能够有一个突破，跳出计划经济的思维框架去思考未来的医生多点执业和未来的医生社会人制度。　　医生多点执业其实是一项非常重要的政策，我认为是一个杠杆，可以撬动整个医疗体制的改革，可以使我们的体制来一次彻底的革命。当然医生多点执业带来的是一种冲击，对现有制度的冲击，对现有体制现有人事制度的一种冲击，所以还是很难。但是不管怎么难，我们始终迈出了这一步。医生多点执业的一个阻碍就是公立医院体制内的管理者，他们如何适应民营医院发展带来的医师多点执业，当然医师多点执业并不可能解决所有的问题，还需要一个不成熟到成熟的阶段，如何界定公益和非公益的一种磨合，在这种情况下更考验我们的智慧考验我们的管理能力。　　搜狐健康：关于2014年未来这一年中国医改您最大的期望是什么，最大的担忧又是什么？　　廖新波：最大的期望就是认真去评估我们过去所做的工作，重新启航，在新的起点上去规划我们未来的工作，实现我们在五年前提出的把基本医疗作为公共产品向全社会提供的目标，这就是实现我们政府的医改梦，也就是实现了全民的一种医改梦。我希望这种医改梦会实现。　　担忧就是各级政府把医院医疗服务当成一种企业一种商品来看待，这样就会加深医疗部门的驱利和使看病越来越贵。

鼓励多元化办医，是本轮医改的一个重要内容。深圳对社会资本办医的大门越开越大，继放开新增医疗机构审批数量的限制后，4月1日又出台重磅新政，取消了距离限制的门槛。4月1日，深圳市卫计委在其官网上公布了两则信息：一是废止《深圳市医疗机构选址指导意见（2013年版）》，二是删除了《深圳市2010-2015年医疗机构设置规划》中“新增基层医疗机构（主要是诊所和门诊部）之间要按照《深圳市医疗机构选址指导意见》的有关规定保持一定的距离，避免服务半径重叠”的条款。这意味着，今后新增医疗机构将不再受距离的限制，对深圳医疗资源，特别是社会办医疗资源的扩容将起到“开闸放水”的作用。近年来，深圳加快对社会办医的“开闸”步伐，从“小跑”到“快跑”。2010年12月，深圳市人大废止了《深圳经济特区实施〈医疗机构管理条例〉若干规定》，同年深圳市卫人委主动“放权”，将诊所和门诊部的审批权放回区里，简化审批流程。2012年下半年开始，各区民营医疗机构审批陆续全面开闸，新增医疗机构不再受数量的限制，符合条件就可以申请。2013年5月，深圳市卫人委出台了《深圳市医疗机构选址指导意见（2013版）》，大幅放宽了办医距离的限制，医院间距从最大的3000米缩短为1000米，而诊所和门诊部只要符合“无相同诊疗范围”等七类情况，也可以不受500米间距的约束。现在，新政一出，无论是新办医院、门诊部还是诊所，间距的限制不再存在。从北京协和“出走”的朱岩医生，前年和朋友来深办起了卓正连锁诊所。“我们这些‘后来者’，看好的位置，都有了医疗机构，选址要花费大量精力。光罗湖这家诊所选址就花了近半年的时间。政策的放开，解决了社会办医的重要瓶颈，将会吸引更多好医生来深办医，对患者来说也是个好消息！”深圳市卫计委有关负责人告诉记者，截至3月31日，深圳市有2662家医疗机构，其中诊所1658家、门诊部518家、民营医院80家。虽然，深圳社会办医数量不少，但整体上讲规模小，技术水平偏低，与公立医院相比差距较大，难以形成竞争的医疗市场。取消间距的限制，为引入新的优质医疗资源放开了市场空间。在医疗资源密集区域，通过良性竞争，优胜劣汰，促进医疗机构提高服务质量和服务水平；在医疗资源缺乏的地区，政府加大扶持，引导办医，填平补齐，以市场化的手段来提升深圳的医疗水平，更好地满足市民的就医需求。

针对日前国务院常务会议中强调今年医改重点所折射的信息，业内专家分析认为，虽然公立医院医改已推行几年，但过去几年医改的进程和效果并不尽如人意，未来医改面临来自各方面的压力与挑战，但同时也让医疗市场面临着前所未有的发展机遇。来自各方的数据显示，公立医院垄断难破，医疗资源配置严重不均衡，社会资本亟待进入等现象，都预示着医改进入攻坚阶段，行业洗牌在所难免。几年医改进程和效果不明显3月25日，国务院总理李克强在国务院常务会议中指出，要继续加大投入，注重发挥市场作用，实行医疗、医保、医药三联动，强化公共卫生服务，推动医改向纵深发展，使人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、资金保障可持续。要推进全民医保体系建设，加快公立医院改革，有序放宽社会力量办医，完善基本药物制度，规范药品流通制度等五条措施。北京朝阳区非公医疗协会秘书长赵锡银分析认为，今年全国“两会”期间，有的代表提出看病难看病贵的问题没有解决，没有打破现在的医药体制，老百姓没有得到实惠，医疗一线的医生护士积极性没有调动起来，这些都需要深化医改。“3月25日总理的讲话表明，他对目前医改的速度和成果并不满意，医改的速度和成效需要提升的空间很大。”据了解，2010年国务院出台《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（以下简称“58号文”），这个政策的核心是重新明确了非公医疗机构和公立医疗机构的同等地位，并在经营性质、牌照发放、执业范围、税收价格政策等方面都给予非公立医疗机构更为宽松的政策环境。“但58号文到现在还没有落地文件，总理的讲话中指出，有序放宽社会力量办医，在医保定点、职称评定、等级评审等方面给予同等待遇。落实医师多点执业政策，减少合资合作医疗机构的外资持股比例限制，这些细则表明中央对推进医改的急迫心情。”赵锡银分析称。打破医院垄断 让市场配置资源有关调查数据显示，省级医院病床使用率达到120%，而乡镇卫生院病床使用率不到25%，民营医院病床的使用率仅为18%，这是医疗资源严重不均衡的表现。国家的钱向下走，患者医生向上涌。大医院人满为患，小医院无人问津。继续深入推进医改，就是要合理把控公立大医院规模。“医改的症结在于垄断，公立医院垄断优质医疗资源，使得医疗市场很难发挥市场机制的作用。社会资本对垄断市场无能为力，使得医改难以深入。总理从国家层面对于这个问题高度重视，政策推动医改，让市场机制真正发挥作用。”赵锡银表示。中国医药物资协会副秘书长韦绍锋认为，公立医院改革的难点在于产权改革和人事改革，目前医保控费压力很大，控制公立医院规模有利于减少医保费用的支出，强化社会资本进入医疗，也将部分缓解国家在医疗卫生方面投入不足的压力，是明智之举。公立医院改制很多模式都在探索中，目前有将医院药房托管的，有评价认为此为权宜之计，其风险在于双方契约的不稳定性；有从所有制方面进行改制的，但好的医院不那么容易被收购，许多不盈利的医院问题重重，即使拿过来后，土地、人员编制、税收这些问题也没有试行的方案，需要政策进一步细化来探索解决。完善分级诊疗是公立医院改革的重要内容，中国医院学会名誉会长曹泽毅表示： “分级诊疗需要将医疗资源合理分流，建立不同层级的基层医疗网，将地区各级医院都发展起来，让各级医院各得其所，成为一个完整网络，而不是三甲医院独挑大梁，医疗改革重点在基层。基层医疗网不仅包括一二级医院的开发，还有调动民营医疗机构的发展，都是当前医改的重中之重。”社会资本或对医院并购据有关数据统计，目前我国各级医疗机构有30多万家，其中非公有制医疗机构达13万多家，有实力的仅有800多家。“有序放宽社会力量办医准入有助于推动公立医院改革，减轻公立医院面临的各种压力，优化医疗资源布局，满足多样化、多层次医疗卫生服务。”曹泽毅认为，发展民营医院特别需要壮大人才队伍培养，公立医院特别是重点三甲医院要发挥所辖地区的核心作用，发挥医疗中心、临床研究中心、人才培养中心的优势，支持该地区民营医院共同发展。韦绍锋讲述，社会资本进入公立医院进行并购整合，可以效仿国外大医疗集团的发展模式。美国的HCA公司成立于1968年，总部在美国，主要经营医院、独立外科诊疗室、透视成像诊疗中心、肿瘤放射治疗中心、康复理疗中心等美国各种不同的保健设施。它设有普通医院和急诊医院，向住院病人、重症患者、心脏病患等提供药物和手术治疗以及紧急救治服务，该公司发展很快，现在市值224亿美元。美国在1975-1980年间出现大量医院的并购和整合，数量从高峰时期的7200家逐渐减少，连锁医院集团数量以12.5%的速度增加。国内复星集团、四川恒康集团在参与目前公立医院的并购整合。“对于并购整合，目前并不缺社会资本，缺的是专业人才，现在医生自由执业政策放宽了，正是并购整合的好时机。”韦绍锋表示。“民营医院人才的职称评定问题目前北京已经落实，其他的用地、水电、税收等政策还未落地。医改将要进入关键的转折点，公立医院和民营医院要一视同仁，各级政府打破公有医院垄断，创造公正、公平的市场环境这是关键。”赵锡银表示。

千呼万唤仍未推出具体实施办法的医师多点执业近期有什么新进展？3月30日，负责起草广东省医师多点执业办法的广东省卫计委副主任廖新波在2014医疗协同发展论坛上透露，办法草拟完毕，将提交广东省政府审议。延续深圳版“网络实时上报”2013年9月，被称为“史上步伐最大”的《深圳市医师多点自由执业实施细则》传出“搁浅”消息后，然而“多点执业”呼声方兴未艾。2013年11月，十八届三中全会明确提出“允许医师多点执业”。2014年1月26日，国家卫计委发布《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》，此稿虽然取消了多点执业医师需经卫生行政部门和所在单位的双重批准，但仍要求第一执业地点的书面同意，被认为未“放开手脚”。几乎同一时间，廖新波在其博客上发布了《医师多点执业规定（廖新波版）》，其内容正是广东省卫计委与国家卫计委同时酝酿的相关办法。当时，廖新波透露，最快可能在3月1日实施。如今这一期限已过，而在3月5日全国“两会”上，总理李克强在政府工作报告中再次提出“推进医师多点执业”。3月25日，李克强主持召开国务院常务会议，将“落实医师多点执业政策”列为今年深化医药卫生体制改革重点工作。“多点执业”似乎上热下冷，深圳版细则被“搁浅”后，深圳市卫计委有关负责人表示，深圳不会单独出台相关实施办法，待执行广东省卫计委出台的全省统一办法。“省卫计委已将办法草拟完毕，准备上报省政府。”廖新波说，办法与按此前他在博客上公布的基本一致，比国家版的征求意见稿尺度大，最大的区别是“由聘用医师多点执业的单位网络实施上报即可”。科室二三把手去“多点执业”？参与论坛的中国工程院院士钟南山也对多点执业发表了自己的看法。“国家卫计委曾咨询过我的意见，我认为多点执业有利于医师更多接触社会，二是可以增加收入，三是方便市民就诊。”钟南山说，但多点执业最应考虑的问题是如何规范。“我肯定不会多点执业。”钟南山的回答代表了大部分“名医”的答案。“现在连睡觉的时间也很少，到处会诊，还要被‘绑架’出席各种各样的活动。”钟南山面对记者大吐苦水，如此繁忙的日程安排把老伴气成了“母老虎”，也让自己失去了思考的时间。那“多点执业”实施办法出台后，怎样的医生受益最大呢？廖新波认为，有多年临床经验的科室“二把手”、“三把手”应该最多倾向去多点执业。“科室主任又要抓临床，又要抓科研，还要抓行政，估计没有时间多点执业。”多点执业不仅利于医疗资源的流动，对于每个医师来说，多点执业也会“倒逼”他认真思考自己的价值所在。“是留在大医院做科研，是去患者更需要的地方做临床，还是在单位从事行政、当主任。”廖新波说，多点执业其实是利用市场分流医师，让医师不用一辈子捆绑为“单位人”。对院长是更大的挑战廖新波透露，广东省试点原有医师多点执业政策近4年，一共只有3800多名医师申请，证明这种受制于行政制度下的多点执业并不受欢迎。因此，广东省卫计委草拟的新版实施办法追求的是“无为而治”，卫生行政部门和“第一执业地点”都应该“少管”，甚至“不管”多点执业，让市场来调节人力资源的配置。同时，廖新波也希望公立医院院长们能够用开明、开放、开窍的思维来看待多点执业。大医院集中解决疑难重症，不能再开“大门诊”，将资源浪费在解决常见病、多发病。一方面，医院可以通过“医联体”形式，规模化推动医师多点执业，向纵向联合的下级医院派出自己的医生。另一方面，对于想自己出来“多点执业”的医师，院长们也应放开胸怀。“多点执业对于院长来说是更大的挑战。医师有了选择权，让医院更加集中精力做好医师服务平台，如何吸引人才、留住人才。”廖新波说。【相关链接】多点执业是自由执业的“试水”“在自由执业条件还不是很成熟的时候，多点执业是一种‘妥协方式’，是试水。”3月30日中午，参加2014医疗协同发展论坛的自由执业医师张强接受本报独家专访时表示，如果多点执业不需要第一执业地点的书面同意，那么自由执业的瓶颈将很快被打破。张强是现在国内唯一一个拥有自己医疗团队的自由执业医师，他在北京和上海各与一家民营医疗机构签约，定期出诊，同时也可以为任何一家医院工作。患者需要预约张强门诊或手术，首先要与他在北京或上海的医疗团队预约。两地的7人团队包括专家、医生、客服和秘书等，两者之间既独立又有联系。“自由执业不等于多点执业，两者当然有交叉的地方。”张强这样分析，自由执业医师完全脱离了单位，可以自行选择单点或多点执业。而多点执业医师还是“单位人”，只是出去“兼职”。“自由执业才是国际通行模式，医师真正成为‘自由人’。”张强说，医生自由执业至少要具备三种能力，一是过硬的临床技术，二是口碑好，正规医疗机构几乎不会打广告，能不能吸引病源全靠医生的口碑。三是社会能力。2013年9月《深圳市医师多点自由执业实施细则》“搁浅”时，有不少人问过张强最大的障碍在于什么。张强说，取消第一执业地点同意。“你拿着公立医院的待遇与福利，还要出来兼职，院长肯定不乐意。”张强说，这不单是减少了你的这家医院服务时间，更可能意味着你让这家医院流失了部分患者。