医生园地-医政法规

   去年4月26日，首都儿科研究所，病人家属展示刚办的京医通卡。年内京医通卡可在26家医院通用。　　在京办诊所的人士须拥有医师以上职称，并在医疗机构连续从事5年以上同一专业的临床工作。作为鼓励社会办医之举，北京市卫计委近日发布了《北京市社会办医指南》。　　办诊所须取得医师以上职称　　据市卫计委副主任钟东波介绍，北京目前非公立医疗机构发展不足。从我国卫生体制特征看，非公立医院比较适宜的床位比例在20%-30%之间。目前，北京非公立机构的床位占比17.2%，诊疗人次占比11.4%。而按国家卫计委规定，在“十二五”期间，私立医院床位要争取达到20%左右。　　今年，市卫计委曾明确提出，鼓励在职医生开办诊所。《北京市社会办医指南》则明确，在北京市行政区域内（乡镇和村除外）设置举办诊所的人士应具备几个条件，包括取得医师以上职称；在医疗机构连续从事五年以上同一专业的临床工作等。　　此外，医疗机构的设置必须符合北京医疗机构设置规划和医疗机构基本标准，经卫生行政部门审批。　　市卫计委主任方来英表示，将尽可能地支持公立医院的在职医生尝试创业办医，让医生资源“流动起来”，促进医疗服务格局、体系的调整。他希望私人诊所能够更多开设在普通社区，为居民服务。　　高端医疗开发增值服务有市场　　《指南》还显示，从北京社会办医环境来看，围绕高端医疗开发增值服务较有市场。由于高净值客户（指家庭可投资资产在600万元人民币及以上）比较注重服务质量与私密性，不愿接受公立医院嘈杂拥挤的就医环境，对价格不敏感，或是享有高端的医疗保险，能够承担高额的医疗费用。　　市卫计委援引建行《2012中国财富报告》称，北京市每万户家庭中高净值家庭数量超过200户，这些家庭平均可投资资产超过3000万元人民币，可投资资产总额超过5.6万亿元人民币，是中国富人最集中的地区。　　另据《2013胡润财富报告》显示，截至去年年底，根据全国地域排列，北京富裕人士最多，千万富豪18.4万人，亿万富豪1.07万人，全国排名第一。　　■ 背景　　近8成大医院集中城六区　　北京市卫计委同时发布了首张北京社会资本举办医疗机构的“办医地图”。其中梳理了北京市各级各类医疗机构的分布信息，社会资本办医可根据这张“地图”寻找哪一类医疗资源短缺、或是什么地方医疗资源薄弱等。　　据统计，截至2012年底，除驻京部队医院之外，全市共有三级大医院59家，其中47家都集中在城六区，10个郊区县只有12家三级医院，密云、平谷、延庆都没有三级医院。　　目前在全市社会办医疗机构中，三级医院仅占2家，二级医院也只有18家。绝大多数都是一级和未评级医院。　　此外，北京社会资本举办的医院中，综合医院居多，共有151家；中医类有69家；眼科、口腔、美容医院也为数不少。不过，社会办妇产医院、儿童医院分别只有7家和5家；社会办康复医院、肿瘤医院仅有4家。　　■ 大事记　　1999年以前，北京市全部社会办医机构数量仅为300余家。　　2000年尤其2003年以后，北京市社会办医机构迅猛发展，每年都有200余家新机构成立。　　2008年后，新机构成立速度稍微放缓，但每年也有一百余家新机构成立。　　2012年，市政府颁布鼓励社会办医“十八条”，社会办医机构新增又进入快速阶段，2012年新增226家。至2012年底，北京市全市社会医疗机构共3477家，占全市医疗机构6835家的一半。　　2013年上半年，北京市医政处共批准设置医疗机构8家，均为社会办医疗机构；全市共批准设置医疗机构206家，其中社会办医疗机构163家，占79%。　　■ 相关新闻　　26家医院年内可通用京医通卡　　市属21家三甲医院实现全覆盖，部分央属医院也将推广　　北京非医保患者就诊可实现“一卡通”的京医通卡，目前已开始向央属医院推广。今年内，京医通卡的上线医院将达到26家，其中包含市属21家三甲医院。　　昨日，中国中医科学院西苑医院相关负责人介绍，作为中央医疗单位，京医通卡已在该院正式上线，同时还开通了自助机具服务。患者除了在挂号窗口可使用京医通卡之外，还可以利用十余台京医通自助服务终端，实现自助挂号、自助缴费以及自助打印化验单结果等一系列功能。　　据该院统计，开通自助服务之后，患者排队时间可由原来的近2个小时缩短到15分钟。除该院之外，首儿所、同仁医院等部分大医院也将陆续启用京医通自助机具挂号、缴费功能。　　据悉，京医通卡面向北京市就诊的非医保患者发行，具有储值、挂号、消费、查询等功能，目前已在包括友谊医院、同仁医院等13家三甲医院16个院部上线运行，累计发卡90.06万张，日均持卡交易突破1万笔。　　在这些医院，非医保患者诊疗可实现“一卡通”，不再需要分别办理各医院的就诊卡。这张卡内含患者信息，充值之后具有电子钱包功能，可在医院门诊挂号、中西药房、门诊常规检查等任意就诊环节地点，完成诊疗服务后通过系统直接划价付费，不需要反复排队。　　按照规划，该卡计划覆盖全市21家市属大医院以及部分具有影响力的中央直属医院。据介绍，近期，中国中医科学院广安门医院、望京医院也将实现京医通卡上线运行。年内，京医通卡将完成对北京市属21家三甲医院全覆盖，届时上线医院总数将达到26家，占北京地区三甲医院总数的50%，京医通卡总发卡量将突破200万张。　　■ 链接　　哪些医院可用京医通卡　　●北京友谊医院　　●北京同仁医院（东、西院区）　　●首都儿科研究所　　●朝阳医院（东、西院区）　　●北京中医医院　　●世纪坛医院　　●回龙观医院　　●妇产医院（东、西院区）　　●佑安医院　　●安贞医院　　●天坛医院　　●积水潭医院（回龙观院区）　　●中国中医科学院西苑医院　　北京推动大医院向津冀发展　　市卫计委正研究具体方案；五环路内原则上不再批准建立政府办综合性医疗机构　　北京市卫计委表示，按照中央关于京津冀地区协调发展的要求，北京市将推动有条件的医疗机构向京外周边地区发展。　　据市卫计委副主任钟东波介绍，为破解北京“城市病”，疏解城市功能，市委市政府提出，支持引导三级甲等医院等优质医疗机构在郊区布局。　　今后，在五环路内原则上不再批准建立政府办综合性医疗机构，不再批准增加政府办医疗机构床位总量，促进医疗资源向郊区、新城转移。　　他表示，目前，北京市已批准通州潞河医院等6家区域医疗中心设立为三级医院。天坛医院搬迁改造工程已经开工，口腔医院、北大医院大兴院区、中国医科院整形医院等一批改造项目也正在实施中。北京五环路周边地区初步形成由33家医院或院区构成的环五环医疗服务带。　　另外，按照中央关于京津冀地区协调发展的要求，北京将鼓励有条件的医疗机构向京外周边地区发展。目前，市卫计委正在研究具体方案。

在3月30日举行的“2014医疗协同发展论坛”上，中国工程院院士钟南山在接受记者采访时表示，自己太忙，因此不会参与多点执业，只希望有时间研究自己的课题。 连睡觉时间都不够？钟南山“时间去哪儿了”“虽然点着名说我要去坐诊的现象应该还没有，但说我某一天会去给患者看病的情况就有。”30日，中国工程院院士钟南山在出席“2014医疗协同发展论坛”时，在接受本报记者采访时说，由于他经常去基层参加义诊、讲座和学术会议，个别地区的医疗机构会谎称他会去义诊。“还有的医生在某个场合跟我照了个相，结果会把照片贴出来，说钟南山在跟他讨论病情，让人哭笑不得。”他说，用他做广告的医药广告也很多，投诉之后也经常不了了之，以后他准备用法律途径维权。钟南山在接受媒体专访时，除了表示对这种“被出诊”的抵制外，更表示即使是目前在酝酿中的医生多点执业，作用也有限。他说，医生多点执业，一方面解决了部分需求，也在一定程度上可以提高医生的待遇，但是，能起到的作用有限。“说到我自己，我是绝对不会去的。”他说，“我现在忙得连睡觉的时间都不够，相当一部分时间被‘劫持’了。”他开玩笑说不妨跟记者“诉诉苦”，前天晚上刚从北京会诊回来，一个晚上都没有睡，昨天很早就来参加会议了。“说心里话，我真的希望周六和周日没有人打电话给我，也没有人来我家，我想有些时间改一改研究生的论文，研究一下我自己的课题。”他说，“医生出去出诊，只是卖自己现有的东西，但我希望自己还能有更多自己的东西。”多点执业还不如 让医生自由执业对于钟南山的观点，著名神经内科专家、广州医科大学附属第二医院神经内科主任医师、博士生导师高聪教授颇为赞同。“多点执业让人才流动起来。”高聪认为，对于退休的身体健康的专家来说，可以发挥他们的余热。“但是，对于现有公立三甲医院固定编制的医生来说，比如以我现在的工作强度，根本没有更多精力参与多点执业。”“因此，按目前的体制，放开多点执业只是补充措施，但不是缓解看病难、看病贵矛盾的关键。”高聪认为，最终的改变，应该是保留部分公立医院和所有的社区医院解决百姓的基本医疗，然后建立大量的非营利医院和民营医院，让医生自由执业。

   政府在公立医院改革中的责任（观察者说）　　高 强　　大家都说“医改是世界性难题”、“公立医院改革是难中之难”，有些地方和有的同志甚至对此望而却步。其实，越是困难的问题越是最关键、最重要的问题，越需要知难而进、迎难而上。加快公立医院改革，是解决“看病难、看病贵”问题的关键，也是人民群众的迫切要求。如果这项改革不能全面启动、加快推进，势必影响医改的整体效果。当前，公立医院改革已经进入“深水区”，情况更为复杂，任务更为艰巨，难度也会更大，我们必须义无反顾、勇往直前，按照党的十八届三中全会《决定》的要求，将这项事关民生的重大改革不断引向深入。　　公立医院改革的基本目标　　公立医院改革涉及各方面利益关系的调整，改革的目标主要集中在以下三个方面。　　建机制——破除公立医院的创收机制，建立符合公益性质要求的经费保障机制和薪酬分配制度。多年来，公立医院依靠服务收费发放医务人员工资和维护日常运行，诱发了过度医疗和医药费用上涨，加重了患者负担，也淡化了公立医院的公益性质，使医务人员与群众存在利益冲突。今后的改革，应当在机制上切断医务人员收入与服务收费之间的利益联系，化解医患之间的利益矛盾，使医务人员摆脱创收的束缚，专心致力于钻研医术、改善服务。否则，即使取消“以药补医”，也可能出现“以医补医”。同时，要建立医务人员绩效考核机制，破除实际存在的平均主义倾向，实行以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，鼓励多劳多得、优劳优得。考核的重点是服务质量、服务数量和群众满意度，不与服务收入挂钩。　　改体制——按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，满足群众医疗服务需求。目前的公立医疗管理体制存在三大缺陷：一是城市医院与农村医疗机构分割，缺乏有机的联系，导致城市医生下不了乡、农村医生进不了城；二是医院与社区卫生机构分离，既不能双向转诊，也缺乏定向交流，导致社区卫生机构缺乏高素质人才，难以发挥应有作用；三是医院管理分散，分别隶属于各级政府、有关部门或学校、院所等，政府对公立医疗资源不能统筹调配和使用。上述问题不仅造成公立医疗资源的碎片化，形不成合力，而且使优秀医疗人才越来越向城市医院特别是大型医院集中，导致城乡之间、医院与社区卫生机构之间的医疗服务能力差距越来越大。近年来，尽管各级政府投入大量财力加强基层医疗机构建设，但由于优秀医疗人才严重不足，强基层的目标也难以实现。改革公立医疗管理体制的方向，是按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，构建医院与基层医疗机构紧密合作、资源共享、人才交流、互利共赢的医疗服务联合体，在医务人员隶属关系不变、福利待遇不变的前提下，建立医院医生定期到基层服务、基层医务人员定期到医院培训进修的制度，尽快提高基层的服务水平。只有这样，才能实现基层首诊和分级医疗。　　调结构——根据公立医院的职能定位调整服务结构。公立医院的主要职能是为人民群众提供公平享有的基本医药服务。现在的情况是，很多公立医院热衷于患者自费的特需服务，影响医药服务的公平性。政府应当严格限制并逐步降低公立医院提供自费服务的比例，对其实行独立核算，不得享受国家对非营利性医院的政策。　　落实公立医院改革中的政府责任　　公立医院是政府为人民群众提供公共服务的重要窗口，政府肩负着办医、管医和推进改革的责任。对于这个问题，应当避免两种倾向。一种是要求政府承担无限责任，甚至希望实现全民“免费医疗”。这种思路不符合国际通行的做法，也脱离我国的基本国情。另一种是认为政府不应当承担医疗服务的责任，财政“只能补需方（医保），不能补供方（医院）”。这种思路实际上是对公立医院既不增加投入、又不加强监督管理，政府的责任远远没有落实。从当前情况看，后一种倾向更值得警惕。那么，在公立医院改革中，政府的责任究竟是什么？如何落实政府责任？　　落实政府的管理责任。一是负责制定公立医院改革规划，明确公立医院的基本职责和改革的政策、措施、步骤、方法，并积极加以推进；二是负责完善公立医院的各项管理制度，包括预算管理制度、绩效考核评价制度、医疗服务收费管理制度、医疗质量安全制度、医务人员薪酬分配制度等，并督促落实；三是负责制定城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的管理体制改革方案，并组织实施。　　落实政府的保障责任。政府的保障责任主要集中在建立公立医院的经费保障机制，但是这个机制并不是将公立医院的所需经费全部由国家财政包下来，而是将公立医院的一切收入和支出全部纳入预算管理，建立以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，并规范工资标准。具体的保障方式，一是按照政府规定标准发放的医务人员岗位工资，应当由政府财政予以保障；二是医务人员的绩效工资和医院的运行经费，应当通过医疗服务，在医疗保险机制支付的报销费用中解决；三是医院的基础设施建设和设备购置经费，由政府核定拨付；四是医院来自患者自费的医药收入，不能再由医院自收自支，应由政府统筹用于对医院的经费保障或奖励。　　落实政府的监督责任。一是建立医疗服务投诉制度，由政府主管部门及时处理；二是加强对医院执业行为的日常监督，保证其依法、合规、安全、有效；三是加强对公立医院收费和支出的监管，纠正并查处损害群众利益的行为；四是加强对药品质量和生产、流通秩序的监管，严格药品生产准入标准，减少药品流通环节，规范药品定价机制，改进药品招标采购办法，严厉打击药品购销中的商业贿赂行为。　　落实政府的引导责任。加强医务人员的思想道德教育，大力倡导爱国、敬业、诚信、友善，表彰和奖励忠诚为人民健康服务的优秀典型，纠正和查处损害人民利益的不良行为，树立医务人员白衣战士的正面形象。　　（作者为中国卫生经济学会会长、原卫生部部长）　　破解“看病难、看病贵”的关键　　——对我国公立医院改革的调查与思考　　饶克勤　　近年来，“看病难、看病贵”问题仍然让老百姓头疼。走进公立医院尤其是城市公立大医院，患者爆满，好似一个大型超市，医生每天要看几十甚至上百个门诊。2012年我国居民年均门诊超过5次、年住院率达13%，均高于同期美国的4.2人次、10.4%。可以说，与世界发达国家相比，我国公立医院的效率是非常高的，医务人员是非常辛苦的，其劳动价格也是非常便宜的。尽管如此，面对“看病难、看病贵”的难题，大家仍然要问，我们的公立医院怎么了？怎么办？　　公立医院存在的主要问题　　在国际上，公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。而在我国，公立医院是按所有制形式来定义的，凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院统称为公立医院（见表1）。　　过去一个时期，我国公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，作为“公共政策或制度安排”存在明显不足，主要体现在：一是医疗资源配置失衡，过度集中在城市和大医院，医疗机构之间缺乏衔接和协调，没有建立起规范的就医流程和转诊制度，病人越来越集中到三级医院，基层医疗机构萎缩，合格医务人员缺乏；二是政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实，导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费，偏离非营利性轨道和社会公益目标；三是医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题，导致医患关系紧张；四是规制缺乏、监管不力，进一步加剧了上述矛盾。　　公立医院改革试点的进展　　针对公立医院存在的问题，自2009年以来，国家出台了一系列政策文件和试点方案，进行了有益探索，取得了阶段性成果（见表2）。　　政策框架：改革措施不断细化。国家先后出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）、《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发［2010］20号）、《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发［2011］10号）、《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发［2012］11号）、《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发［2012］33号）等。　　路径选择：试点范围不断扩大。2010年国家选择17个城市开展公立医院改革试点，2012年又选择18个省311个县（市）开展县级公立医院改革试点，2014年县级试点增加到1000个，2015年全覆盖。　　城市试点工作：坚持“四个分开”。围绕“坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓”的改革目标，推进“管办分开”，改革公立医院管理体制；推进“政事分开”，改革公立医院法人治理机制；推进“医药分开”，完善公立医院补偿机制；推进“营利性与非营利性分开”，完善医疗机构分类管理制度。　　县级试点工作：力争实现大病不出县。以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。　　加快公立医院改革的政策建议　　公立医院改革是一项复杂的系统工程，是世界性难题。从改革试点工作中我们可以看出，“水”还是比较深的，我们要对其艰巨性有充分认识，对其长期性有充分准备。　　创新体制机制，建立有序的医疗服务体系。坚持公有制为主体、多种所有制并存、多元化办医的格局，按照“社会共有、专业管理、政府监管”的策略创新体制机制，形成不同属性公立医院分类改革的思路，改革计划经济时期“国有政办”单一模式，探索“国有政办”“国有公营”“国有民营”和“民有民办”等多种实现形式（见表3）。明确不同层级医疗机构的职能定位，建立联合联动、分工协作的运行机制和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。　　破除“以药补医”机制，建立可持续的补偿机制。可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。当前，破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。政府是公立医院的举办主体，更是公益性的责任主体。要合理界定政府举办公立医院的适宜比例，每县（区）至少办好1—2所真正体现政府责任的公益性医院。　　改革支付方式，建立科学的医疗支付制度。公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。支付制度是公立医院改革的关键环节，也是推动分级诊疗、影响医院和个人行[微博]为的最重要因素。在实现医保付费总额控制的同时，加快推进以按人头、按病种付费等为主要内涵的支付方式改革，科学确定付费标准，建立医保机构和医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，加强医保机构对医疗服务行为的监督和制约。　　加强依法行政，建立规范的医疗监管体系。政府对公立医院监管的目的，一是实现政策目标，确保公立医院的可及性和公益性；二是强化管理机制，确保医疗服务中的质量、安全和绩效。要加快医疗卫生和基本健康权益方面的立法，通过法律、行政、财政、税收等手段加强监管。　　完善法人治理机制，建立现代医院管理体制。完善公立医院法人治理机制，就是要科学界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。应建立健全公立医院理事会和监事会制度，探索实行理事会领导下的院长负责制，完善院长选拔任用制度，建立任期目标管理和问责机制；建立适应行业特点的薪酬制度，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和具有突出贡献的人员倾斜；建立现代医院质量管理模式，重点规范医疗行为，保证医疗安全和服务质量，完善用药管理、处方审核制度，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。　　（作者为国务院医改专家咨询委员会委员）　　“船长”掌舵 “船员”协力（有感而发）　　朱佩娴　　“生老病死”是人生常态，是每个人都必须直面的问题，没有谁敢轻言：“我一生绝对不和医院打交道。”正因为如此，“病有所医”就成为最基本的民生诉求，让每个人都看得上病、看得起病、不因病致贫就成为政府不可推卸的责任。　　如果把承担着救死扶伤、保障国民健康的医疗卫生机构比作一艘“巨轮”，那么，政府就是这艘“巨轮”的“船长”，要把握航向、预测风险、协调各方，确保“巨轮”顺利航行，其责任之重大可想而知。　　当“SARS”病毒、甲型“H1N1”流感病毒引发公共卫生安全危机时，人们会把目光投向政府；当县区医院不足、全科医生紧缺时，人们会把目光投向政府；当急诊血库告急、艾滋病毒威胁血库安全时，人们还会把目光投向政府……为什么？因为这些都涉及公共卫生安全和国民的基本医疗保障，具有非排他性和非营利性。如果从市场经济的角度来看，这些领域许多都是“赔本买卖”，社会力量和社会资本大都不愿进入，只能由政府担当起这份重任，通过兴办各类、各级公立医疗卫生机构，满足国民的基本医疗服务需求，保障国家的公共卫生安全。　　政府作为“船长”，还肩负着对整个医疗服务行业的监管职责，包括对公立医疗卫生机构和非公立医疗卫生机构的监管。这是因为，医疗服务行业存在着严重的信息不对称，医生具有明显的信息优势。患者得什么病、病情到了什么程度、疾病怎么治、用什么药、是否需要手术，患者没有能力判断，只能求助医生、被动接受，无法和医生“讨价还价”“平等议价”。在这种情况下，医生小到可以诱导患者多开药、开贵药、花大钱看小病，进而从中谋利；大到可能出现误导误诊，引发人命关天的医疗事故。基于维护患者的合法权益，政府必须担负起对医疗服务行业的监管责任，比如对医疗人员的专业水准和职业操守进行监督和考核，对药品价格和安全进行监管，对医疗事故处理进行规制等。　　需要指出的是，强调政府责任并不是要求政府大包大揽，也不意味着公立医疗卫生机构数量越多越好、规模越大越好。从国际视野看，当今世界很少有国家只凭借政府一己之力来解决全民的医疗需求。但在我国，由于受传统计划经济体制影响，政府办医仍然是一种根深蒂固的观念，似乎政府只有全力办医才是负责任的表现。其实，在社会主义市场经济体制下，解决“看病难、看病贵”问题需要支持和鼓励社会办医。这就像在城市交通中，不能只有公共汽车，还要有出租车、私家车等。由社会办医形成的各类分众化、专业化、优质化的非公立医疗卫生机构，不仅可以满足群众多层次的医疗服务需求，而且有利于政府集中力量保障公共卫生安全、履行基本医疗卫生服务均等化的责任，还可以产生“鲶鱼效应”，推动公立医院改革，促进整个医疗服务行业的有序竞争和相互合作。可以说，在加快公立医院改革的同时，给社会办医留下合理的发展空间并使其规范运行，让越来越多的优秀“船员”参与进来，这是政府责任的另一种体现。惟有“船长”掌舵、“船员”协力，“巨轮”才能航行得更快、更稳。

大家都说“医改是世界性难题”、“公立医院改革是难中之难”，有些地方和有的同志甚至对此望而却步。其实，越是困难的问题越是最关键、最重要的问题，越需要知难而进、迎难而上。加快公立医院改革，是解决“看病难、看病贵”问题的关键，也是人民群众的迫切要求。如果这项改革不能全面启动、加快推进，势必影响医改的整体效果。当前，公立医院改革已经进入“深水区”，情况更为复杂，任务更为艰巨，难度也会更大，我们必须义无反顾、勇往直前，按照党的十八届三中全会《决定》的要求，将这项事关民生的重大改革不断引向深入。公立医院改革的基本目标公立医院改革涉及各方面利益关系的调整，改革的目标主要集中在以下三个方面。建机制——破除公立医院的创收机制，建立符合公益性质要求的经费保障机制和薪酬分配制度。多年来，公立医院依靠服务收费发放医务人员工资和维护日常运行，诱发了过度医疗和医药费用上涨，加重了患者负担，也淡化了公立医院的公益性质，使医务人员与群众存在利益冲突。今后的改革，应当在机制上切断医务人员收入与服务收费之间的利益联系，化解医患之间的利益矛盾，使医务人员摆脱创收的束缚，专心致力于钻研医术、改善服务。否则，即使取消“以药补医”，也可能出现“以医补医”。同时，要建立医务人员绩效考核机制，破除实际存在的平均主义倾向，实行以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，鼓励多劳多得、优劳优得。考核的重点是服务质量、服务数量和群众满意度，不与服务收入挂钩。改体制——按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，满足群众医疗服务需求。目前的公立医疗管理体制存在三大缺陷：一是城市医院与农村医疗机构分割，缺乏有机的联系，导致城市医生下不了乡、农村医生进不了城；二是医院与社区卫生机构分离，既不能双向转诊，也缺乏定向交流，导致社区卫生机构缺乏高素质人才，难以发挥应有作用；三是医院管理分散，分别隶属于各级政府、有关部门或学校、院所等，政府对公立医疗资源不能统筹调配和使用。上述问题不仅造成公立医疗资源的碎片化，形不成合力，而且使优秀医疗人才越来越向城市医院特别是大型医院集中，导致城乡之间、医院与社区卫生机构之间的医疗服务能力差距越来越大。近年来，尽管各级政府投入大量财力加强基层医疗机构建设，但由于优秀医疗人才严重不足，强基层的目标也难以实现。改革公立医疗管理体制的方向，是按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，构建医院与基层医疗机构紧密合作、资源共享、人才交流、互利共赢的医疗服务联合体，在医务人员隶属关系不变、福利待遇不变的前提下，建立医院医生定期到基层服务、基层医务人员定期到医院培训进修的制度，尽快提高基层的服务水平。只有这样，才能实现基层首诊和分级医疗。调结构——根据公立医院的职能定位调整服务结构。公立医院的主要职能是为人民群众提供公平享有的基本医药服务。现在的情况是，很多公立医院热衷于患者自费的特需服务，影响医药服务的公平性。政府应当严格限制并逐步降低公立医院提供自费服务的比例，对其实行独立核算，不得享受国家对非营利性医院的政策。落实公立医院改革中的政府责任公立医院是政府为人民群众提供公共服务的重要窗口，政府肩负着办医、管医和推进改革的责任。对于这个问题，应当避免两种倾向。一种是要求政府承担无限责任，甚至希望实现全民“免费医疗”。这种思路不符合国际通行的做法，也脱离我国的基本国情。另一种是认为政府不应当承担医疗服务的责任，财政“只能补需方(医保)，不能补供方(医院)”。这种思路实际上是对公立医院既不增加投入、又不加强监督管理，政府的责任远远没有落实。从当前情况看，后一种倾向更值得警惕。那么，在公立医院改革中，政府的责任究竟是什么？如何落实政府责任？落实政府的管理责任。一是负责制定公立医院改革规划，明确公立医院的基本职责和改革的政策、措施、步骤、方法，并积极加以推进；二是负责完善公立医院的各项管理制度，包括预算管理制度、绩效考核评价制度、医疗服务收费管理制度、医疗质量安全制度、医务人员薪酬分配制度等，并督促落实；三是负责制定城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的管理体制改革方案，并组织实施。落实政府的保障责任。政府的保障责任主要集中在建立公立医院的经费保障机制，但是这个机制并不是将公立医院的所需经费全部由国家财政包下来，而是将公立医院的一切收入和支出全部纳入预算管理，建立以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，并规范工资标准。具体的保障方式，一是按照政府规定标准发放的医务人员岗位工资，应当由政府财政予以保障；二是医务人员的绩效工资和医院的运行经费，应当通过医疗服务，在医疗保险机制支付的报销费用中解决；三是医院的基础设施建设和设备购置经费，由政府核定拨付；四是医院来自患者自费的医药收入，不能再由医院自收自支，应由政府统筹用于对医院的经费保障或奖励。落实政府的监督责任。一是建立医疗服务投诉制度，由政府主管部门及时处理；二是加强对医院执业行为的日常监督，保证其依法、合规、安全、有效；三是加强对公立医院收费和支出的监管，纠正并查处损害群众利益的行为；四是加强对药品质量和生产、流通秩序的监管，严格药品生产准入标准，减少药品流通环节，规范药品定价机制，改进药品招标采购办法，严厉打击药品购销中的商业贿赂行为。落实政府的引导责任。加强医务人员的思想道德教育，大力倡导爱国、敬业、诚信、友善，表彰和奖励忠诚为人民健康服务的优秀典型，纠正和查处损害人民利益的不良行为，树立医务人员白衣战士的正面形象。                                               高强 中国卫生经济学会会长、原卫生部部长（原文标题：加快公立医院改革 政府如何担当）