医生园地-医政法规

4月1日起，浙江施行了以取消“以药补医”机制为切入口的省级公立医院综合改革，实现公立医院全部药品(中药饮片除外)按实际进价零差率销售。业内分析，药品零差率后，基本药获利减少，此次新医改或将令部分基本药生产企业被迫转型生产高附加值药物。更有药企担心，在补偿机制不完善前提下，在该省统一的药品采购平台外，医院或通过市场二次议价，向上游企业索取利益。医改未涉及药品流通 医药代表仍有利可图浙江省卫计委副主任张平此前表示，此次公立医改的核心是药品零差价。也就是未来医院上调诊疗费，不再以药养医。尽管这次改革革掉了药价高的弊端，但此伏彼起的是诊疗费用的上升。浙江省卫计委方面也明确表示，民众暂时难以明显感受到看病价格的下降。针对当前看病贵的问题，多位业内人士向记者表示，当前药品的流通换环节过长，导致药价高居不下。台州恩泽医疗中心主任陈海啸表示，当前主要把药品和医疗行为之间的直接利益关系断掉，未来重点则在于整顿药品的流通。陈海啸用低小散乱来形容当前的药品流通。所谓的低就是药品的物流、配送的本身就是比较低；小就是全国的医药公司、药厂太多；散就是没有形成行业的规模效应。“低小散，造成乱，使得药品从药厂出来之后到患者手上，路程太多，环节太多，加价的机会就多。”陈海啸说。医药代表是药品流通环节中的重要部分。浙江省卫计委主任杨敬谈起药品采购流程时表示，公立医院药品以省为单位进行统一招标采购，与生产企业、流通企业进行谈判，力求降低进入招标目录的药品价格。“我们有一系列程序设计，招标前在全省进行了详细的调查，了解医院里每种药的历史招标价格，再进行信息统计，找寻最低价格，要求企业在这个基础上继续降价。”杨敬说。浙江省药械采购中心药品科科长蔡捷告诉记者，浙江采购药品就是在保证药品质量的基础上再进行价格PK，总的原则是尽量保证最低价采购。尽管全省统一招标药物，但医院和医生具体选用哪种药，依旧有很大的自主权。这也导致此前该省药品统一招标改革，也未能杜绝医药代表。从记者调查情况来看，此次医改依旧未对药品流通环节造成任何影响。浙江某药企医药代表郑超(化名)向记者确认，该省每一种药的招标价格都是统一的，省内不同地方也不会出现药品价格不一样的情况。“15%的药品价格涨幅是医院提的，药品零差价后，药品价格涨落影响的是医院，医药代表还是像以前一样，照常销售药品。”郑超说。在郑超看来，当药品价格被招标平台定死后，售药进医院靠的是人情，而不再是价格。他透露，现在的医药行业竞争激烈，同类产品及疗效都相似，医药销售与其他销售一样，主要还是要靠关系、做人情，“产品已经进医院，主要靠关系维护，产品效果确实好，若跟医生关系好，医生还是会帮你。”在浙江某外资药企做医药代表的张佳(化名)也认为，新医改没有影响药企销售的模式，“医改前，我们卖药主要跟医生建立关系；医改后，我们还是继续跟医生建立关系。”“医药代表往往按销量拿提成，很多医药代表年薪几十万，甚至上百万，这些高收入都附加在药品上，导致药品出厂价被无形拔高。”浙江省某医院负责人表示，要从整个生产、流通、配送这些环节进行一次科学梳理，去掉一些不必要的环节，减掉一些不必要的手续，“只有真正把药品价格从厂家手中降下来，才能让老百姓真切感受到改革带来的实惠。”医改或搅乱基本药品格局 药企面临困难转型针对公立医院药品零差率的改革，业内认为，会对基本药品带来冲击，甚至会导致行业洗牌，部分企业因此倒闭。贝达药业政府事务部经理胡学勤在接受中新网记者采访时表示，每一家药企情况不同，如生产普通药和专科药的就不一样。胡学勤介绍，在浙江，以往进价低于500元以下的药品，可以加价15%销售；而超过500元的，最高只能加价45元。“原来有差价时，医院不愿用贵药，因为同样的价格2000元，用单价贵的药，医院只赚45元；如果用4种单价低于500元，能赚300元。”胡学勤说，“招标以后，价格本来就很低了，现在再加上医院没有利润，基本药又是比较老一点的产品，医生可能会选择疗效更好的高价药。”胡学勤所言，正是基本药企所面临的困境。浙江省立同德医院院长助理黄飞华表示，从利润考虑，加之政府投入的影响，之前难免会出现多开基本药的情况。“主打药不会受影响，辅助性药物可有可无，这些药物肯定会受影响。”黄飞华说。浙江省社科院调研中心主任杨建华也认为，实施药品零差率，除了对医院收入产生影响，对生产价格低的基本药企业影响更大，这类药企或将被迫转型。“需求因素会放缓，卖一盒药卖两盒药都不挣钱，我干嘛累死累活要卖呢？”某知名基本药企负责人告诉记者，医院的用药积极性没有以前强烈。药企转型虽然能在一定程度上顺应医改后的形势变化，但他直言，“改头换面”难度太大。“怎么转？这个不像开发软件，今天想出来，明天就可以开发一个卖了。药品研发是一个长期的过程，没有10年时间投入，数亿资金支持无法完成。”药企担心医改带来二次议价药品零差价之后，医院在药品上已经无利可图。根据改革的精神，药品差价的90%都将来源于手术费、治疗费、护理费、诊查费等医疗服务收入。另外10%的缺口如何弥补？浙江省卫计委副主任张平表示，其余10%通过医院加强内部的精细化管理，降低成本、节约开支，以及政府财政对公立医院的补助来进行弥补。记者发现，剩余的10%缺口中，除了政府财政补助外，其余的如精细化管理、降低成本、节约开支等都不具可操作性。也就是说，如果政府财政补助达不到10%，医院只能亏本经营。以先行实行零差率改革的一地市级医院为例，2013年因改革导致该医院损失在1.3-1.5亿元之间。该年，政府补助2000万左右，加上医院提高医疗服务价格，基本确保了医院的收入没有下降。但是，从4月1日开始，医改已经遍布整个浙江省的各级医院。政府到底能够拿出多少钱来补助，尚不得而知。为此，康恩贝集团有限公司董事长胡季强则担忧，药品零差率后，如果补偿机制不到位，很容易出现二次议价等情况，即医院或通过各种手段向上游企业索取利益。“很多药品集中采购招标，但同一品种药物并不是独家中标，不是说中标的品种医院必须要用，可以供医院选择的有很多。”胡季强说，“药品最后的使用决定权还是在医院，每家医院最后有一个确标过程，部分医院会利用这种确标的权利来额外地获取一些利益。”上述某知名基本药企负责人也告诉记者，二次议价手段隐秘，此类情况肯定存在，而且不是个别现象。作为院方，浙江省新华医院副院长黄抒伟则表示，医院通过浙江省药械采购中心的平台进药，不允许平台以外的二次议价。他直言，此种行为属于违法。浙江省人民政府副秘书长李云林此前在省级公立医院综合改革动员大会上表态，针对药品回扣等违法行为，今年要抓几个典型。

     美国的医改方案把各项要求都写得清清楚楚，要动谁的奶酪一目了然，因此会很难通过。而中国的方案则写得比较抽象，大家一时看不出来谁会受损谁会得利，因此比较容易通过，至于在执行过程中会出现哪些问题，则是摸着石头过河。　　最近，饱受争议的美国奥巴马医改法案再次陷入窘境。作为奥巴马医改法案的一项重要举措，“奥巴马医改”医保网站自今年１０月推出以来，一直因网站服务器和软件平台故障频频造成登录困难。１２月１日，经过一个多月的修复，重新上线，但还是不能完成奥巴马政府所赋予它的所有任务。　　美国医改整整搞了一个世纪。虽然早在１９０７年老罗斯福总统就提出希望实现全民医保，可是直到奥巴马政府才迈出关键一步。　　中国从２００９年提出新医改至今，基本医疗保险已覆盖了超过９５％的人群，可以说，中国只用了三四年的时间，就解决了美国１００多年都没有解决的问题，但要彻底解决“看病难、看病贵”问题，也殊为不易。　　为什么医改是一个世界性难题，就是因为医改会牵涉所有人的利益。美国的医改之所以改了一个世纪之久，是因为在不同的历史阶段有不同的利益集团在阻挠。笔者认为，对于中国来说，目前在医改进程中最大的利益集团是政府的卫生部门和公立三甲医院。　　我们的三甲医院既享有了计划经济下行政管理的好处，也享有了市场体制下赚钱的好处，所以它们肯定不希望目前的格局做出重大改变。至于卫生部门的态度，我们从２００９年提出的医院管办分离方案中就可以很明显地看到。从最初的“卫生行政部门不干预医院的具体管理事务”，到后来的“把分散在其他部门的医院管理职能集中起来”，管办分离就是在卫生行政部门内再设一个部门，把医院分在那里管理，以免肥水流了外人田。　　对比中美医改可以发现，美国医改难在方案通过阶段，而中国医改在方案通过阶段比较容易，难在执行过程。　　笔者曾经在美国马萨诸塞州卫生部工作过１３年，参与过该州医改方案的设计，当时设计出来的医改方案有２００～３００页纸的厚度，而奥巴马医改方案则将近３０００页。回到国内后，笔者也参与了复旦大学提供的中国医改设计方案，当时布置给我们的任务是起草一份一万字以下的医改方案。听到这个字数要求时，笔者感到非常吃惊：就连一篇硕士论文都要求不少于３万字，为什么我们的医改方案只要一万字就可以写下来？　　美国的医改方案由于走的是立法程序，所以在法律条文内对于很多名词都要从定义开始。而中国的医改方案只是一个几页纸的文件。比如，翻开中国的医改方案可以发现，“公益性”这个词的出现频率很高。什么叫公益性？怎么才算公益性？到现在也没有一个明确定义。　　美国的医改方案将人、财、物如何操作都定得很细，其中对人从哪里来、预算是多少、挂靠在哪个部委之下等等，都有一个很详细的规定，但是中国的医改方案更像是一个号召性文件，缺少具体内容。　　应该说任何事情都要从两个方面来看，内容定得太具体也未必是好事。美国的医改方案把各项要求都写得清清楚楚，这样一来，整个利益格局也很清晰，要动谁的奶酪也都一目了然，因此方案会很难被讨论通过。而中国的方案则写得比较抽象，大家一时看不出来谁会受损谁会得利，因此通过起来会比较容易，至于在执行过程中会出现哪些问题，就是摸着石头过河，走一步看一步。

  　据经济参考报消息，国家卫计委组建以来的第一次全国卫生计生工作会议2月10日在北京召开。国家卫计委新闻司副司长姚宏文介绍，2014年工作重点仍是公立医院改革。消息人士透露，今年公立医院改革的重中之重是县级公立医院改革，卫计委正尽快协调出台县级公立医院综合改革指导意见，再增加700个试点县，2015年在全国推开县级公立医院改革。　　据了解，第一批县级医院改革试点县已有311个，今年再增加700个试点县，至2014年末全国共有1011个试点地区。　　据姚宏文介绍，县级公立医院改革是这次公立医院改革的重中之重，主要任务是要破除以药补医机制，以此作为关键环节，理顺医疗服务价格，增加政府投入，推动建立科学补偿机制和适应行业特点的人事薪酬、绩效评价等制度，控制医药费用不合理过快的增长。　　按照“十二五”医改规划，县级公立医院综合改革试点的总体要求是统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。其中，破除“以药补医”是县级公立医院综合改革的关键环节。　　“鼓励探索医药分开的多种形式，取消药品加成政策，将试点县级医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。”业内人士指出，这是县级公立医院综合改革的具体措施。　　卫计委希望公立医院改制坚持试点先行、取得经验后逐步实施的原则。会议上，卫计委相关领导表示，2014年要推进公立医院规划布局调整，合理确定公立医院的布局、结构和数量，严格控制公立医院床位规模和建设标准，坚决遏制公立医院相互攀比盲目扩张的现象。

     据报道，陕西宁陕县医院盖起了9层的豪华大楼，仅有28名正式医生，大批骨干医生离开；一些乡镇卫生院因缺少会操作的医生，医疗设备静静地躺在墙角。　　当前，基层“医生荒”成为一个普遍问题。中国医院协会日前完成的《县医院人才（流动）流失情况调研报告》显示，超六成县级公立医院专业技术人才数量难以满足医疗服务需求，“人荒”迹象日渐加剧。在本次调研的86所县级公立医院中，5年间共有9392名医务人员流出，平均每所县医院每年流出20至30人。流出人员以临床医生为主，其中70%以上流向上级医院或经济发达地区。流失人才以中高级职称的青年医生为主，使得原本就处于人才劣势的县级医院雪上加霜。　　从医生个人的角度看，“求上流”是人之常情，基层条件艰苦、待遇低下，谁不愿意调进大医院呢？但是，从另一个角度看，好医生不愿意在基层，拼命想往上层挤，大医院成了人才“抽水机”，这恰恰反映了我国医疗体制的弊端，即医疗资源供给体系与市场经济体制不相匹配。　　我国公立医院属于事业单位，等级森严，如同一座“金字塔”。同样规模的医院，有的是局级，有的是处级，有的是科级。在高度行政化的管理体制下，医疗资源分配主要基于行政级别。医院级别越高，获得的资源越多；医院级别越低，获得的资源越少。同时，公立医院的医生都有事业编制，一旦进入“体制内”，便有了终身制的“铁饭碗”。三甲医院的编制较多，获得的财政投入自然就多。医生不仅薪酬待遇较高，而且可以在职称评定、科研立项等方面独占优势。而县级以下医疗机构的编制较少，财政投入也少，医生薪酬低、待遇差，职称、科研等机会也少。于是，大量的医学毕业生拼命想挤进“塔尖”。由于僧多粥少，编制有限，很多优秀医学毕业生不得不改行。这样一来，沉在“塔底”的人，往往是资质低、水平差的医生。而一名基层医生稍稍崭露头角，很快就会被上级医院用编制、职称等诱惑走，导致强者更强、弱者更弱，使基层成为“人才洼地”。　　为了缓解基层人才短缺问题，政府要求二三级医院的医生在晋升职称之前，必须到基层医疗机构服务一定时间。但这恰恰说明，留在基层的只能是一些低年资、低水平的医生，超过一定水平就可以进入更高等级的医院。而在发达国家，基层“守门人”往往是经验丰富的高年资医生。刚毕业的医学生先到大医院工作，等到积累了足够的经验，才回到社区开办诊所，这与我国正好相反。　　让高水平医生“向下流”，核心是公立医疗机构去行政化、去垄断化，让市场在资源配置中发挥决定性作用。首先，取消公立医院的事业单位身份，同时废除行政级别，打破资源分配中的行政垄断，让所有医院获得平等竞争的机会。同时，废除职称评定制度，让医生不再被论文、职称等“枷锁”束缚，一心一意扑在临床上。像发达国家一样，评价一位医生好坏，不看论文，也不看职称，而是看临床水平，看患者的口碑。其次，放开医生自由执业，让医生从“单位人”变成“社会人”，鼓励有资质的医生开办私人诊所。建立一个以医生自由执业为基础的高度市场化的人力资源市场，为促进各级医疗机构平等竞争创造条件。医生一旦自由流动起来，不需要任何行政命令，优质医疗资源自然就会下沉到基层。　　可见，解决基层“医生荒”，关键是减少行政干预，打通体制机制“梗阻”，建立与市场经济体制相适应的医疗卫生体制，让“看不见的手”更好地配置资源。      《 人民日报 》（ 2014年04月04日 19 版）