医生园地-医政法规

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财政部三明医改调研：三医联动共赢仍存孤岛隐忧

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福建省三明市既不是17个公立医院改革试点城市，也不是311个县级公立医院改革试点地区，但是该市自2012年2月自行在全市范围内推进公立医院改革，短短一年多时间，不仅将医保基金扭亏为盈，还创造了诸多全省乃至全国的“率先”措施，引起了社会各界的关注，好评如潮。2013年底，财政部副部长王保安带队组成调研组，赴福建省重点就三明市公立医院改革情况进行了调研。一、为什么改：被逼出来的改革三明市位于福建省的西北部，面积2.29万平方公里，人口274万，所辖12个县（市、区）全部是原中央苏区，是一个以农业为主的山区市。经济发展相对滞后，财政比较困难，2012年全市财政总收入121亿元，其中地方财政收入77.4亿元，在全省市级财力排名靠后，12个县（市、区）中有10个是省级困难转移支付县。近年来，这个曾经的老工业基地由于退休人员多（抚养比2012年达1：1.9，远高于全国1：3的平均水平）、企业效益差，职工医保基金面临越来越大的压力，2009年以来开始收不抵支，2011年基金缺口高达7552.59万元，欠付全市22家公立医院医药费累计达1748.64万元。迫于这一严峻形势，加之近年来三明市医疗系统陆续发生多起药品腐败案件，三明市委、市政府从2012年2月开始在全市22家公立医院全面推进综合改革。二、怎么改：“医疗、医保、医药”三医联动三明市委、市政府建立起“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的工作机制，提出了坚持“三个依靠”、促进“三个回归”的改革原则。“三个依靠”即：公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。“三个回归”即：公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。一年多时间里，三明市先后印发了4个市委市政府会议纪要，32个文件，其中以市政府或市政府办公室名义印发的13个，在公立医院收入分配机制、补偿机制、药品招标采购、医院管理、绩效考核以及医疗资源布局等方面打出一套“医疗、医保、医药”三医联动的组合拳，其中“十一项”措施创造了全省乃至全国的“率先”。如在全国率先推行医院院长年薪制和医师技师年薪制；率先在全国实施重点药品监控，遏制药品浪费；率先试行由医疗机构自行采购低于统一采购价10%的药品；率先整合医保基金管理机构，率先实行新农合全市统筹等等。（一）多措并举，增强医疗体系的内生动力一是完善补偿机制，实行药品零差率销售。三明市按照“建设靠政府、运行靠服务”的思路，明确了公立医院“三个依靠”的补偿原则，即公立医疗机构硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。在全省范围内率先在全市22家公立医院全面取消药品加成，医院因此减少的收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整服务价格由医保付费补偿、加强医院内部管理消化、加大财政投入等措施进行补偿。其中调整了80项医疗收费价格补偿87%左右，通过医院加强精细化管理降低服务成本自行消化3%左右，通过加大财政投入补偿10%，但其增加的财政投入并不与取消药品加成减少的收入直接挂钩，而是用于加大公立医院硬件投入，落实政府关于公立医疗机构基本建设和大型设备购置等投入责任。2012年三明市各级财政共计安排22家公立医院发展建设资金9852万元，比上年增加5525万元，增长127.7%。二是调动医务人员积极性，深化收入分配制度改革。率先在全市22家公立医院实行院长年薪制，年薪水平30万元，由财政全额负担，强化院长代表政府履行医院管理责任。率先对全市22家公立医院在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行四个等级的年薪制，住院医师年薪最高7万元，主治医师年薪最高12万元，副主任医师年薪最高18万元，主任医师年薪最高25万元，每一级别内再设若干档次，具体由医院自行确定。医技人员年薪所需资金由医院负担，使医务人员收入走向阳光化、合法化。医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，科室业务收入不得列入绩效年薪考评内容。同时，为了防止医院滥发薪酬，盲目追求高收入，三明市对公立医院工资予以控制总额。核定工资总额与医院的业务量挂钩，体现绩效；另一方面，与院长的考核结果挂钩，使院长一人的考核责任变成全院员工的共同责任，促使全体员工都主动关心、自觉参与到医院管理上来。三是率先开展绩效考核，强化医院管理。为有效评价院长工作，三明市在全省率先建立了公立医院考核评价体系，制定了5大类34项的考评指标，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪发放挂钩，促使院长切实履行职责，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。医院内部也制定了量化考核指标，对医务人员进行考核并与其薪酬挂钩。此外，三明市积极推进社会资本办医，与福建中医药大学建立战略伙伴关系，批准了闽中眼科医院、大田东南医院、尤溪手外科医院等15家民营专科医院项目。明确要求各家公立医院开设便民门诊。为鼓励患者使用中药和实行中医治疗，率先对所有医保对象使用目录内的中药费用（不含中成药）实行全额报销。针对中医特长专门设立单病种付费政策，引导患者、激励医院多采取中医治疗，促进中医药发展。（二）外加推力，深化医保体系改革一是率先统一医保基金管理机构。结合2013年国务院医改工作安排关于“整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责”的要求，三明市于2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成“医疗保障基金管理中心”，由中心统一与医院结算，由此解决长期以来职工医保、居民医保和新农合由人社和卫生部门分别经办造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。各县（市、区）相应成立分支机构，中心隶属于市政府，暂由财政代管（主要考虑国家层面尚未整合管理职责）。二是率先实行三类医保基金全市统筹。三明市自2013年起对职工医保、城镇居民医保和新农合基金实行全市统筹，各类基金自求平衡。这样，不仅可以发挥大数效应，提高基金抗风险能力，更重要的是，基金全市统筹便于统一三项医保政策，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，同步推进公立医院改革创造条件。三是提高医保保障水平。三明市提高医保补偿标准，统一城乡居民报销政策，基本保险最高支付限额统一提高到8万，大病保险统一提高到22万，最高可补偿30万元，再加上医疗救助，最高可补偿33万元，因病返贫问题初步得到解决；同时实行城镇居民医保、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。2012年三明市新农合住院人次数24.35万人次，人均住院费用增长率从2011年的21%下降到2012年的3.52%，政策范围内报销比例从2011年的48.82%提高到2012年62.09%，人均报销费用从2011年的1411元提高到2012年的1758元。四是实行门诊统筹报销制度。从2012年起，三明市实施医疗保险普通门诊统筹制度，通过门诊费用报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”现象，降低住院率。三明市2012年入院人次数比2011年下降3.05%（福建省平均增长11.86%），出院人次数下降3.26%（福建省平均增长11.97%），医疗机构病床使用率下降2.04%（全省平均增长2.14%）。五是医保报销向基层倾斜。按照“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级”的思路，三明市从医保报销政策上积极引导群众合理就医。如参加新农合人员住院，在一级医院最高报销比例可达95%，二级医院最高报销比例85%，三级医院最高报销比例70%。到同一家医院就诊，找职称高的医生就诊，自付费用相应高。如住院医师门诊诊察费每人次10元，基金报销8元，自费2元；主任医师门诊诊察费每人次25元，基金报销8元，自费17元，自费额是前者的8.5倍。六是推进单病种付费改革。从2010年以来全市医疗机构病例中，筛选了30个病种，从2013年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费，既控制医疗费用不合理增长，又推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移。（三）加强药品采购和使用管理，降低虚高药价一是率先规范药品和耗材采购机制，降低采购价格。三明市认为，目前药品价格虚高的主要原因是流通环节过多和回扣问题严重，有人总结“药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；管用的廉价药病人用不到，医生开啥药关键看钞票”。实行药品零差率销售并不能有效解决药品价格虚高和医生收回扣的利益驱动开“大处方”、“高价药”的问题。为此，在取消药品加成的同时，三明市积极改革规范药品和耗材采购机制，按照“为用而购、去除灰色、价格真实”的原则，严格实行“一品两规”（一种药品只能有两个规格）、“两票制”（药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，一次为生产企业到配送企业，一次为配送企业到医院）和“药品采购院长负责制”（院长负责对采购药品的质量和价格把关）。根据各家医院上报所需药品品种的通用名确定统一的药品采购目录，个别病种需用药超出采购目录的（共1565个品种），实行备案采购。同时实行药品价格动态调节机制，随市场行情变化，如有价格更合理的企业，将适时对供货企业进行调整。允许医疗机构自行采购低于统一采购价格10%的药品。通过以上措施，挤压了以往药品和耗材流通环节长产生的价格水分，促进了药品价格回归合理，从源头上治理药品“回扣”等问题。二是率先实施重点药品监控机制，遏制商业贿赂。三明市在省统一采购药品目录中选取129个品规（主要是辅助性、营养性、高回扣药品），建立全市重点跟踪监控品规（厂家）目录，并建立企业黑名单制度，对发现有回扣行为的药品生产企业以及承担配送任务的经营企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，取消该生产企业在三明市公立医疗机构的供货资格，所有医保定点医疗机构在1-3年内停止从该经营企业进货，从源头上遏制药品生产企业医药代表向医务人员行贿行为的发生。三是规范医疗行为，抑制过度医疗。一方面严格控制“大处方”，严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用，分别对各医院门诊人次费用和住院次均费用进行控制。严格控制医师处方权限，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开“大处方”。严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。另一方面，严格控制大检查，要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。建立医务人员安全预防制度，对接受行贿（回扣）的医务人员，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款，对涉及违规费用不予结算；对医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，除上述措施外，还取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。三、改革成效：三方共赢，好评如潮通过一年多的努力，22家公立医院运行数据表明，三明市公立医院改革初步取得“三方共赢”的成效。一是老百姓满意：老百姓得到实惠，医药费用下降。三明市人均出院费用由2011年的4938.51元下降到2013年10月的4752.20元；人均门诊费用2011年为123.86元，2013年10月为125.99元，基本持平。二是医疗机构满意：医疗机构收入不降反升，结构不断优化。2012年22家公立医院收入比2011年增加2.24亿元，增长22.16%。2013年1—10月份22家公立医院的实际收入100726.87万元，同期对比增加12626.20万元，增长12.54%。同时，医院收入的结构得到了很大的改善，医疗服务性收入（检查、化验、护理、诊察、手术治疗等收入）医疗服务性收入占比由2011年的43.11%提高到2013年10月的61.08%，药品和耗材收入占比由2011年的56.89%下降到2013年10月的38.92%。2013年1-10月份药占比（药品收入占医疗收入的比重）28.79%，比全国平均水平44.28%低15.49个百分点。医务人员的收入也比改革前平均增加了30%-40%。三是政府满意：医保基金扭亏为盈，可持续性增强。职工医保基金2012年当年收支结余2632万元，2013年1月~10月份收支结余12042.80万元，扭转了收不抵支的局面。医保基金负担减轻，可持续性增强。问题：部分药商有意绕开三明市场但是，由于部分改革措施是三明市“单兵突进”的，省内国内其他地区还没有同步进行，导致三明市公立医院也面临陷入“改革孤岛”的压力。一是面临部分药品无药可配的窘境。由于三明市规范了药品招标采购和医生用药，挤压了药商尤其是药品流通环节的利益，导致尽管其提高药品配送费用，但药商仍有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配的窘境。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。二是面临医生尤其是骨干医生人才流失的困扰。三明市虽然实行了医生年薪制，提高了医生的收入，从目前看人才队伍相对稳定，但因其他地区对医生收受药品回扣的机制没有改革，医生仍可通过药品回扣获得的高收入，从长远看可能会导致部分骨干医生可能出于现实利益外流。此外，信息化建设滞后也影响医改进展和工作效率。三明市医疗卫生信息化建设相对滞后，目前对公立医院的管理和考核主要依靠行政命令和人工管理的办法，难以做到过程监控、实时监控，很难防止个别医院为了完成考核目标而弄虚作假。从建立长效监管机制角度，迫切需要加快建设医药卫生信息化建设，提升管理水平和工作效率。四、有关建议：三明模式值得总结推广三明公立医院改革之所以能够取得“三方共赢”的效果，首先在于下决心推进体制机制综合改革。坚持了“医疗、医保、医药”三医联动，改革创新措施涉及管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等方方面面。其次是敢于向改革要红利、突出关键环节。抓住了药品回扣这一关键问题，下决心斩断“以药养医”利益链，下决心保障医院和医务人员的合理待遇，这一“斩”一“保”，调动了各方面的积极性，并创造了改革红利。再次在于其强有力的组织领导和凝聚共识、敢于创新的改革团队。三明市主管领导和相关部门人员一提到改革都如数家珍、滔滔不绝，改革政策文件、数据报表等资料翔实完整，上上下下在改革上下足了功夫、做足了功课、算足了细账、抓足了落实。根据十八届三中全会关于公立医院改革的有关要求并基于三明市公立医院改革的调研和思考，我们提出如下建议。（一）将三明市纳入国家层面的试点范围，尽快推广三明改革经验。目前在部分地区进行的公立医院改革，大都仅限于取消药品加成收入的单项改革，与三明市的综合改革相比，远没有“伤筋动骨”，有违公立医院改革的初衷。因此，建议尽快以国务院医改办名义在三明市召开公立医院改革现场会，推广三明市公立医院改革的成功经验。（二）进一步完善中央层面推进公立医院改革的政策措施，下决心推进体制机制改革，向改革要红利。尽管三明市公立医院综合改革时间不长，相关措施还需要进一步完善，但改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的。因此，应将三明市“三个回归”、“三个依靠”、“三医联动”改革以及其他地区改革的成功经验总结提炼，形成中央层面的政策，避免形成“改革洼地”或“改革孤岛”。在第二批县级公立医院改革时予以借鉴推广，使公立医院改革真正收到“三方共赢”的效果。（三）加大改革支持力度。对三明市等自行开展试点并全面推进体制机制综合改革、主动改革创新的“样板”地区，国务院医改办以及相关省份，要从政策、资金、试点进度以及信息系统建设等方面予以鼓励和支持。（原文题目：社会保障司：“三医”联动向综合改革要红利——福建省三明市公立医院改革调研报告）

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京津冀医保联动虽便利患者但或制造新问题

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近年来，京津冀城市之间人员流动日益频繁，异地居住现象越来越普遍。由于省际之间医保对接不畅，异地就医有“保”难“报”现象日益凸显。随着京津冀协同发展上升为国家战略，京津冀一体化能否率先突破异地就医有“保”难“报”藩篱？异地就医有“保”难“报”问题凸显首都经济贸易大学发布的2014年《京津冀蓝皮书》显示，根据2010年第六次人口普查数据，河北省来京人口为155.9万人，占北京常住外来人口的22.1%；而在天津市的常住外来人口中，来自河北省的人数为75.45万人，占天津市常住外来人口的25.2%。隶属河北省三河市的燕郊镇，近年来承载了数量巨大的进京务工人员。这些在京务工人员的医保绝大部分在北京的单位，由于京冀医保不衔接，在燕郊看病无法在北京顺利报销。一些住在燕郊的“北漂”表示，燕郊医院无论多方便，但基本要自费，一般只有急诊才去。尽管在北京看病消耗时间长，但大病、不得不选择在北京治疗。以至于出现了“北京看病”挤破头“，燕郊医院门可罗雀”的现象。在北京市大兴区庞各庄一家公司上班的孔涛，选择在离公司不远的河北固安县买了房。他表示，公司办的是北京的医保，虽然在固安的家附近有医院，看病很方便，但由于不能报销，所以还得到北京的医院看病。北京航空航天大学退休教师段某今年已85岁高龄，老伴党女士是北航幼儿园退休老师，这对空巢老人在燕郊养老。段某说，老伴多病，如果在当地医院看病，报销只能回北京或者把资料寄回北京，辗转奔波非常不便。据了解，有不少北京的老年人希望选择在临近北京的燕郊等地养老，但异地看病报销难却成了目前无法逾越的一道坎。医保跨地区难在哪儿？分析人士认为，目前异地就医人群有：异地退休安置和投奔子女异地生活人员，转外就医人员，工作单位常驻外地的人员，以及学习、出差、探亲等过程中的异地转诊住院人员。河北省保定市卫生局副局长郭淑芹说，我国实行的新农合、新城合和城镇职工医保基本覆盖了所有人群，但在异地工作、打工或生活的人们的就医报销是个大问题，由于办理相关手续不顺畅，使得相关人群不能顺利享受医保政策。首先，医保政策各行其是，难以对接，即便一个省之内的各市之间都有可能存在保障水平、缴费水平不统一的问题，省际之间更是在医保药品、诊疗、服务设施等目录编码不一致，这是阻碍医保联动的主要障碍。其次，异地就医难监管，费用不易控制，而且还可能发生伪造病历骗保等情况。另外，北京集中了全国最为优质的教育、医疗等资源，北京有51所三级医院，约占华北地区三级医院总数的24%。有人提出异议，一旦京津冀医保联动，可能会导致更多的人到大城市的大医院看病，从而加剧北京的大城市病。如何突破有“保”难“报”藩篱天津市社保基金管理中心有关人员认为，异地就医即时结算是一个庞大的系统工程，不是一蹴而就的，要分步实施，稳步推进，要从重点人群做起，从操作角度上可以先从初级的管理做起，然后再逐步完善。一些医疗界人士提出，建立“异地就医医保结算系统”解决京津冀三省市异地就医医保结算的需求。如京津等地在河北省的异地就医人员，可直接采用河北省的“省内异地结算系统”，实现其在河北省就医时医保即时结算的需要。河北医科大学第四医院放疗科主任祝淑钗说，医保对接的关键是先解决好信息平台建设这个技术问题，再完善制度建设。城镇职工医保、城镇居民医保跨省结算可实行“一卡通”模式，通过信息化建设避免参保人群的“跑路”周折负担；至于如何界定农民工是在异地打工时就医，还是跨过分级转诊制度到大城市看病的问题，可与暂住证制度相关联。对于大城市、大医院的看病难问题，有卫生部门的专家提出，“报销比例逐级降低是个调控杠杆。”新农合、新城合参保人群在当地县乡医院可以报销70%至80%，到异地大医院可能报销10%到20%，个人负担的部分会大幅增加，因此可以避免人们蜂拥到大城市、大医院看病的现象。（原文标题：异地就医有“保”难“报”京津冀一体化能否率先突破藩篱？）

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深圳公立医院医强险试点铺路医疗执业险

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酝酿十年之久的深圳医疗责任保险（放心保）制度（以下简称“医强险”）近期实质启动。记者调查了解到的详细方案显示，酝酿中的“医强险”由深圳市卫生计生委下属的深圳市医师协会直接参与投保，投保资金从医院的风险基金中拨付，被保险人则是各家医疗机构，即相当于深圳市医师协会投了“团险”。在专业人士看来，这仅仅是医疗责任强制险的一个过渡性阶段，未来随着医改的深入，医师自由执业后的“医疗执业险”才可能最终解决包括非公医疗单位在内的医疗体系风险覆盖。所谓强制医疗责任险，指的是依据相应的保险条款，医疗机构作为被保险人，向保险公司缴纳一定数额的保险费，从而将其因医疗事故或医疗意外应承担的民事赔偿责任转由保险公司承担。3月20日，深圳市公安局、卫生计生委、司法局举行“深圳市打击涉医违法犯罪行为专项行动”新闻发布会。深圳市卫生计生委在会上透露，为转移医患纠纷之中医院赔付风险，进一步化解“医闹”难题，深圳市卫计委正在与深圳市财政委、保监局、部分保险公司协商，拟参考汽车“交强险”模式，推出医院“医强险”，初步定于今年6月在市内开展试点。记者获悉，这一试点将在深圳市人民医院、北大深圳医院、深圳市第二人民医院、深圳市儿童医院、深圳市中医院、深圳市第三人民医院、深圳市妇幼保健院、深圳市福田人民医院、深圳市罗湖人民医院、深圳市南山区人民医院、深圳市盐田区人民医院、深圳市宝安人民医院、深圳市龙岗中心医院、深圳市光明新区公明人民医院、深圳市坪山新区人民医院等15家医院开展。由于医疗风险难以转移、保险费用无人承担等原因，深圳市欲铺开医疗责任险十年未果。近期医师协会正在着手修改方案来推动上述的试点。谁来付，付多少，怎么赔，都成为核心问题。此外，方案制定后还将交由保监会审定，并最早于5月启动招投标。2000万“团险”保费此番强制医疗责任险由深圳市卫生计生委下属的深圳市医师协会直接参与投保，而投保资金从医院的风险基金中拨付，被保险人则是各家医疗机构。相当于深圳市医师协会投了“团险”。这一由行业协会代为出面投保的做法类似于香港，之所以由医师协会代15家公立医院购买“团险”，业内人士指出，一方面是之前单独一家医院议价能力弱，推进速度缓慢，另一方面保险公司若单独为各家医院设定险种费时费力。与之前公布的制度设计不同的是，此次试点未要求医师个人购买责任险。深圳的“医强险”方案中，15家公立医院的首年保费约计2000万元，单次医疗事故最高保额为120万元，而总计最高保额达到1亿元，费率为20%。承保范围相较之前的商业医疗责任险扩容不少：除既有的主险，即医疗事故损害险，还涵盖了八个扩展责任，包括无过失赔偿、输血事故医疗责任、延误抢救事件、外请医务人员责任险、准临床医师责任险、设备厂家、药商、供应商责任险等。还有两个附加意外险，一个是医院场所责任险，比如发生火灾或基础设施故障原因造成的医疗事故。另一个是职业暴露，比如放射科医师会发生放射病危险、伤医事件等。深圳市医师协会副会长王天星告诉记者，“调研过程中几乎把所有能想到的风险都涵盖进去了。”他同时介绍，太保财险的深圳医责险发展相对成熟，但它实施的方式是同每一家医院谈判，测算每家床位数、人员数并最终测算费率。这样就比较复杂，所以希望第一年取统一的费率，之后根据风险程度再调整。记者获悉，4月10日，由深圳市维稳办牵头，司法局、公安局、财政委、卫生计生委、保监局等相关人士组织召开了内部会议，会上讨论了费率浮动机制，若该方案顺利实施至明年，卫生计生委、保监局和医师协会将共同协商保险费率浮动。与会人士告诉早报记者，保监局财险处在会上提出今年若没有出事故，费率就下浮，第二年还是没出事故，可以下调到70%，但需要设定一个浮动下限。如果赔付率超过100%，那就上浮。参与方案制定的人保财险方面则认为，一年一调整也不太现实，医疗赔偿有滞后性，建议二到三年再做一番调整。“目前正在测算最多可以下浮多少，还未最终确定，但费率浮动机制肯定会有的。”与会人士称。服务由财政买单？值得注意的是，深圳市卫生计生委下属的医师协会将成立医疗责任保险处理服务中心，代理试点医院及其医师处理医患纠纷和医责险索赔事务。王天星告诉记者，保险服务中心先期将至少由30人组成，一年运营成本也得几百万元。保险公司则设立专门的医责险理赔部门，与服务中心合署办公，共同处理医责险理赔事务。而对未经服务中心处理、医院自行与患方达成的赔偿或补偿协议确定的责任，保险公司不承担赔偿责任。据记者了解，一旦发生医患纠纷，解决最多经过医患沟通、医调室调解、仲裁、司法诉讼和公安干预这五道环节。超过1万元赔额就引入医调室，服务中心将派人进行调查取证，然后找专家进行评估定损，厘定医院要承担的责任。之后与病人家属或代理人进行协商，签署理赔协议并通过司法确认后进行理赔。深圳的不同之处在于，已用两年时间建立起了医患纠纷第三方调解体系：由司法局牵头各家医院成立医调室，由仲裁委员会成立了医患纠纷仲裁院，由公安局解决伤医、医闹事件。商业医疗责任险此前在北京、沈阳、上海、天津、宁波等地已有试行。然而由于没有背后服务体系和财政的支撑而成效甚微。因此谁来买单成为上述会议争论的焦点之一。据记者了解，选择这15家公立医院率先进行试点，因为这些医院全已成立医调室。其中，区属医院8家，市属医院7家，区属医院“医调室”工作经费由区财政负责，市属的则由市财政负责。按照此前的方案，调解定损服务是保险公司一揽子计划中的一部分，应由保险公司出资。而上述与会人士则向记者说出了争议所在，假如保险公司承担会造成一种误解，在医疗定损方面服务中心会否因为拿了保险公司的钱而显得不够中立。他给记者算了一笔账，一般评审小组至少由三人组成比较合适，若算作一个主审，两个陪审，医调室出一个，服务中心的专家库抽一个，仲裁院从专家库抽一个，主审的费用是2000元～3000元，陪审的费用是1000元，一个病人的调解成本就要达到四五千。假如一年有500例医患纠纷，按每例5000元的费用计算就是250万元。“若由财政委承担这部分费用，那医院所交的保费将全部用于保险保障的作用，而不是服务的附加费用。”中国医师协会副秘书长谢启麟表示。知情人士昨日告诉记者，尚未确定这笔费用由财政全部承担，还是由保险公司与其共同承担。最快5月招标“共保体”此次方案通过政府采购中心以招投标的形式选定保险公司承保，最快将于5月启动招标。记者获悉，太保财险、平安财险、人保财险极有可能参与此次招标。目前，太保财险是深圳商业医疗责任险所占份额最大的险企，而平安财险则承保各区内的二级甲等医院；人保财险更像投身准公益保险的“御林军”，参与同政府合作制订方案居多。但三家都勉强挣扎于盈亏平衡点。据《深圳商报》报道，现在深圳只有北京大学深圳医院、市儿童医院、南山区人民医院、龙岗中心医院等8家医院购买了商业性质的医疗执业风险保险。王天星告诉早报记者，政府采购中心将委托专家来评估承保的方案，招标细则还没定。现在倾向“共保体”，比如以人保为主，后面有几家保险机构共同承保。“不采取方案竞争的方式，还是要让保险机构按照我们的方案来做，费率后期进行调整。”然而，医院的需求迫在眉睫。深圳医疗纠纷案件以每年20%的速度增长，仅2013年就有128名医护人员受伤。根据国内医院财务制度规定，医院可设立医疗风险基金专门用于支付医院购买医疗风险保险，发生的支出或实际发生的医疗损害赔偿的资金，这一比例不应超过当年医疗收入的1‰~3‰。截至2012年底，深圳市医院医疗损害赔偿数额就已达2.5‰。，接近风险基金的上限。照此态势发展，医院如果不购买医疗责任保险，用医疗风险基金直接支付医疗损害赔偿将入不敷出。业内人士称，以深圳为例，即使全市148家公立医院进保，保费最多也就六七千万，对保险公司业绩来说影响不大。但是较之分散的购买方式，这一新方案能让保险公司实现保本微利的目标。铺路医疗执业险深圳医师协会还会为协会会员建立医疗风险数据库和医疗风险标准化评估体系，对医疗风险状态进行监控与评估，指导会员改善和控制医疗风险，并为执业医师建立执业风险档案。在谢启麟看来，此举的意图是铺路强制医疗执业险，即保险以医生为单位，而非医院为单位进行风险覆盖。因为各地推行的强制医疗责任险都有着天然的“缺陷”，它并不是真正意义上的强制。上海保监局人士告诉早报记者，“保险法规定除了法律和行政法规外不得强制。法律就是指保险法、婚姻法、安全生产法等一级法，行政法规就是指条例，不是指地方条例，而是指国务院的条例，比如农险条例、交强险条例，除此以外，立法不得强制。最多只能半强制，不允许完全强制。”以深圳为例，深圳卫生计生委仅把购买这一“医强险”作为深圳平安医院建设的指标之一计入医院考核。而要走出这一困境，解药之一或是推行医疗执业险。“交强险是先买保险才能上牌。购买医强险之后才能行医，这才叫强制，这在国外称为医疗执（职）业险。”业内人士告诉早报记者。然而，谢启麟告诉早报记者，深圳首创的这种“团险”模式实属无奈，其中存在法律瓶颈，国内的医师还不能个人独立执业，《医师法》和《侵权责任法》中也规定医师并不是承担赔偿责任的主体，其执业行为所导致的赔偿由所在医疗机构承担。而医院作为主体，出险的概率并不大。这一悖论几乎成为搁置医疗执业险推进的主原因之一。而上海保监局则在思考差异化提供保额的破局之道。上海保监局人士向记者表示，上海司法局十几年前就已经在律师协会中推行平安财险承保的执业责任保险。假如法律支撑，上海卫生计生委又支持的话，希望医疗责任险转变为审核行医资格的执业行政许可条件之一。除此之外，上述保监局人士认为应当根据不同科室的风险差异化制定保费，而非打包形式统一制定费率。“比如医院为一次医护事故买100万，整个累计一年买500万，可能一年出五次事故，你可以要求医生买，不同医生买不同的限额。外科、内科、麻醉的医生风险是不一样的，比如外科医生买到80万，医院负责跟进买20万，内科医生买30万，医院则跟进买20万，医院掌握风险数据后也可以交给保险公司来开发产品。”

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浙江省新医改10天操作与预期存差距

11:55

以药品零差率为切入口的省市级公立医院综合改革，已进入第10天。记者董旭明摄　　2009年，我国新医改启动。其中公立医院改革，被列为新医改的五项重点内容之一。但公立大医院的改革，三年多来推进艰难。　　今年4月1日，我省新医改进入深水区，在杭省市级公立医院综合改革启动，至此，浙江省在全国率先完成公立医院改革的全覆盖。　　今天，以药品零利率为切入口的新医改已实施第十天。改革前，普遍担心的因取消药品加成后，医院面临的“生存”问题，是不是已经初露端倪？医疗服务费上调后，选择大医院看病的人会变少吗？各家医院设立的医改咨询台，接受最多的反映是什么？　　昨日，本报记者再次走进杭城各大医院，与患者一起感受改革带来的新变化。　　与此同时，本报生命工作室邀请在杭13家省级医院院长，在本报微信“浙江名医馆”上举办一场“医改院长论坛”，请医院院长和广大市民面对面，一起纵论医改重头戏“提高医疗服务品质，改善患者体验”，让公众为医改搭脉，开方。　　新医改十天　　门诊处方平均价格略有下降　　新医改实施以来，从各家医院反馈的情况看，患者对医疗收费的反映普遍比较平稳。门诊专设的医改咨询台，接到的反映大多也是医疗流程问题。　　浙医二院药剂科副主任药师周权，查看了过去一周浙医二院门诊处方的数量与价格，跟改革前相比，有轻微下降，但下降的程度并不明显。　　不过，记者也了解到，药品全面降价后，不少品种的药比外面药店还便宜，虽然存在诊疗费上调，但提出要多配药的患者不在少数。　　同样的现象，其实在两年前开展的县市级医院实施“药品零差率”时，就已经发生了。　　嘉兴市第一医院从2012年开始实施公立医院改革，实施一段时间后，医院通过阶段性数据监测发现，药品一降，医疗服务费一调之后，医院处方量并没有如预期的大幅度下降，不少患者反而要求多配药。　　原本希望借助零差率销售，控制药物的不合理使用，同时斩断以药养医的链条，但实际操作中，并没有那么简单。　　这种预期和现实的差距，也体现在其他很多方面。　　新医改实施后，一般的护理费从每天8元提高20元，按照改革的设想，这样的调价是为了更好地体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性。不过，采访中很多医生护士也坦言，幅度显然不够。　　在浙医二院的病房里，一位刚刚安装了心脏起搏器的大伯告诉记者，吃的药他之前大多去社区医院配的。因为社区医院较早实施零差率，所以药品下降的“福利”他老早就享受到了。　　“我到大医院请医生开药，然后拿着处方到社区医院开药。”大伯说，诊治毛病他还是相信大医院里，做手术更要挑名气大的医院。　　在早前的新闻发布会上，省卫计委主任杨敬传达了这样一个理念：医改不仅是价格和收入之改，还将是各种模式和观念的改革。一方面医院要改变以药补医的模式，另一方面，患者也要改变非大医院名专家不看的观念。　　配合4月1日的改革，杭州市级医保也调整了医保政策，在市级、区级以及社区医院就诊，10元的普通门诊诊疗费，医保基金承担9元，而且不受起付标准影响，也就是说没到门诊起付标准，这9元钱医保基金也会替你支付。　　医改的这种设计方案，含有引导市民生小毛病去社区医院就近治疗的意义。但显然，大型公立医院改革成果并不可能立竿见影，这些制度设计，能不能如预期地发挥作用，可能还要经过更长一段时间才能评判。　　13家省级医院院长　　等你来提问　　这次改革，切入口是“药品零差率”，涉及到价格的变动，所以大家首先感受到的是看病的花费。但实际上，这只是改革的一个序曲，更多重头戏还在后头。　　此次医改落地之前，本报记者采访了几家医院的院长、医生和患者，虽然立场不同，但其实大家都想到一块去了：价格之外，大家更关心医疗服务质量。　　在门诊，记者随即采访了二十几位患者，90%的人说，医生工作辛苦，收入应该更加体现他们的劳动价值；但大家也都表达了这么一个期待：今后看病过程能不能更舒心，顺畅？医院服务能不能更人性化？　　几位院长在接受记者采访时，也都提到这一点：医改之后，医院的生存模式改变，重点要转向提高服务质量、改善患者就医体验上来。　　这样的表态，肯定受欢迎，但作为患者肯定还想追问一句：医院有哪些举措，让服务更便利？让患者觉得更贴心呢？医改之后，未来的医院什么样呢？　　省卫计委的负责人在介绍这次医改内容时，还提到这么几点：完善医院法人治理结构、鼓励社会资本和公立医院合作、鼓励医生多点执业等等。　　这几点实行起来，困难不比“零差率”少。拿多点执业来说，喊了快十几年，至今门槛多多，医生难以流动。院长们，怎么看这个问题？真的鼓励手下的医生到其他地方“自由执业”吗？　　医改是个世界性的难题，虽然制度、国情不同，但医改基本理念都相似；把医疗卫生作为公益性事业，都不把赚钱作为目的。　　让公立医院重新回归公益性，是大家所希望的，也需要大家共同参与。关于医改，你有什么话想对院长说，今天下午，都可以到本报微信“浙江名医馆”上，跟院长们面对面交流。　　这场特殊的“医改院长论坛”，邀请了13家省级医院的院长，他们分别是：　　浙大一院院长、中国工程院院士郑树森；　　浙医二院院长王建安；　　邵逸夫医院院长蔡秀军；　　浙大儿院院长杜立中；　　浙大妇院院长林俊；　　浙大附属口腔医院院长王慧明；　　浙江医院院长严静；　　浙江省人民医院黄东胜；　　浙江省中医院院长吕宾；　　浙江省立同德医院院长柴可群；　　浙江省肿瘤医院院长毛伟敏；　　浙江省新华医院副院长黄抒伟；　　浙江省中山医院院长姚新苗。

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国家发展改革委有关负责人就放开非公立医疗机构医疗服务价格政策答

11:50

近日，国家发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部联合印发《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》（发改价格[2014]503号），出台了放开非公立医疗机构医疗服务价格、鼓励社会办医的政策措施。记者就有关情况采访了国家发展改革委有关负责人。　　问：放开非公立医疗机构医疗服务价格出于什么考虑？　　答：当前，我国医疗服务领域供求矛盾特别是多层次医疗服务需求与供给之间矛盾较为突出。受各种因素影响，非公立医疗机构（俗称“民营医院”）在医疗卫生领域发展缓慢，规模偏小，服务数量在整个医疗服务市场中的比重较低（10%左右）。2013年9月，国务院出台了《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号），就促进健康服务业发展提出了一系列政策措施，明确要求放开非公立医疗机构的医疗服务价格，促进多元化办医。为贯彻落实国发[2013]40号文件精神，我委会同卫生计生委、人力资源社会保障部在深入调研的基础上，制定了放开非公立医疗机构医疗服务价格、鼓励社会办医的具体政策措施。　　目前，我国公立医疗机构都是非营利性医疗机构，非公立医疗机构包括营利性和非营利性两类。营利性医疗机构的医疗服务已实行市场调节价，这次是进一步放开了非营利性的民营医疗机构医疗服务价格。这项措施对于鼓励社会资本进入医疗卫生领域，促进健康服务业发展具有重要意义。一是可以充分发挥价格杠杆作用，引导和鼓励社会资本加快进入医疗卫生领域，扩大医疗服务供给，推动多元化办医格局的形成，有助于缓解当前群众看病难的矛盾。二是有利于满足群众多样化的医疗服务需求。随着群众生活水平和健康意识的提高，对医疗服务的需求呈现多层次、多样化趋势，放开非公立医疗机构医疗服务价格，有助于其根据市场需求变化，细分市场，提供更多个性化和特色服务，满足不同层次的医疗需求。三是在社会资本更多进入医疗卫生领域后，政府可以腾出更多资源投入基本医疗服务，更好地保障社会公平。四是非公立医疗机构加速发展，有利于促进医疗市场的竞争，推动公立医疗机构深化改革，进一步提高服务质量与效率。　　问：非公立医疗机构医疗服务价格如何确定？　　答：放开非公立医疗机构医疗服务价格后，非公立医疗机构将根据市场供求及竞争情况，按照公平、合法和诚实信用的原则自主制定价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定，政府不进行不当干预。政府鼓励非公立医疗机构在提供基本医疗服务的同时，根据自身特点提供更多满足群众多元化、个性化需求的医疗服务，其收费方式可以灵活多样，可以按服务项目收费，可以按病种打包收费，也可以按服务人次等确定收费方式。此外，为便于群众辨识和监督，各地将集中公布仍由政府定价的公立医疗机构名录，名录之外所有医疗机构都是非公立医疗机构，服务价格实行市场调节。　　问：在非公立医疗机构就医看病可以报销吗？　　答：医疗保险对非公立医疗机构执行与公立医疗机构相同的支付政策。凡是符合医保定点相关规定的非公立医疗机构，各地都会将其纳入职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、工伤保险、生育保险等社会保险的定点服务范围，执行与公立医疗机构相同的支付政策，不得区别对待，保证群众在医保定点的非公立医疗机构看病就医费用能够及时报销。　　问：放开价格是否会出现集中涨价情况？　　答：目前，我国非公立医疗机构提供服务的市场占有率较低，在与公立医疗机构竞争中仍处于弱势地位。放开非公立医疗机构价格后，由于在基本医疗服务上与公立医疗机构存在竞争，其基本医疗服务的价格会与公立医疗机构基本衔接，不会出现集中涨价局面。医疗保险也将发挥费用控制作用，保证基本医疗服务价格水平基本平稳，不增加患者负担。　　非公立医疗机构提供的个性化、特色化等非基本医疗服务价格，将根据市场供求、支付能力等因素自主确定。　　问：如何有效监管非公立医疗机构的价格行为？　　答：放开价格水平的同时，要加强价格行为的监管，既要通过价格杠杆促进非公立医疗机构发展，也要通过制定规则规范其价格行为，防止滥用定价权，保护患者合法权益。一是各地将制定医疗机构服务价格行为规范，并要求非公立医疗机构建立健全内部价格管理制度，合理约束价格行为。二是非公立医疗机构要严格执行明码标价和医药费用明细清单制度，通过多种方式向患者公示，保持公开透明，自觉接受社会监督。三是加强诊疗行为和医疗质量监管。政府将加强对医疗机构的行为监管，严控不合理处方及诊疗行为，切实维护患者合法权益；督促非公立医疗机构坚持以病人为中心，不断提高服务质量和效率。四是加强价格监督检查。畅通12358价格投诉举报渠道，方便社会各界监督。对医疗机构的价格违法行为，价格主管部门将及时调查并依法严肃查处。

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国家放开非公立医疗机构医疗服务价格鼓励社会办医

11:49

近日，国家发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部联合发出《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，放开非公立医疗机构医疗服务价格，鼓励社会办医。　　《通知》规定，非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节，由非公立医疗机构按照公平、合法和诚实信用的原则合理制定。非公立医疗机构可依据自身特点，提供特色服务，满足群众多元化、个性化的医疗服务。各地要将符合医保定点相关规定的非公立医疗机构纳入社会医疗保险的定点服务范围，实行与公立医疗机构相同的报销支付政策。　　《通知》要求，在放开价格的同时，要加强对医院价格行为的监管，维护消费者合法权益。非公立医疗机构要坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，严格执行明码标价和医药费用明细清单制度，建立健全内部价格管理制度，并通过多种方式向患者公示医疗服务价格，自觉接受社会监督。价格主管部门将加强监督检查，依法严肃查处医疗服务价格违法行为。　　《通知》是落实国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》的具体措施，对于引导和鼓励社会资本进入医疗卫生领域，扩大医疗服务供给，提高医疗服务效率,满足多层次医疗服务需求，促进健康服务业发展和医疗卫生领域有序竞争，将发挥重要作用。

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关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知

11:48

各省、自治区、直辖市发展改革委、物价局，卫生计生委（卫生厅局），人力资源社会保障厅（局）：　　为贯彻落实党的十八届三中全会精神，按照《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）要求，充分发挥市场机制作用，运用价格杠杆鼓励社会办医，扩大医疗服务供给、提高医疗服务效率,促进医疗卫生领域有序竞争和健康发展，现就非公立医疗机构医疗服务价格有关问题通知如下：　　一、非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。各地要对辖区内医疗机构进行梳理。县级以上地方卫生计生行政部门应根据审批权限于2014年6月底前向社会发布辖区内公立医疗机构名录，并依据公立医疗机构开业、更名、停业等变化情况及时进行调整。名录之外所有医疗机构均为非公立医疗机构，其提供的所有医疗服务价格实行市场调节。各地要督促落实非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节的相关政策，不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预。　　二、规范非公立医疗机构医疗服务价格行为。各地要加强对非公立医疗机构价格行为的监督，研究制定价格行为规范，督促医疗机构建立健全内部价格管理制度。相关医疗机构应按照公平、合法和诚实信用的原则合理制定价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定；要按规定执行明码标价和医药费用明细清单制度，通过多种方式向患者公示医疗服务和药品价格，自觉接受社会监督。价格主管部门要加强监督检查，对医疗机构价格违法行为依法严肃处理。　　三、鼓励非公立医疗机构提供形式多样的医疗服务。鼓励非公立医疗机构依据自身特点，提供特色服务，满足群众多元化、个性化的医疗服务需求。属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目；属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目。鼓励非公立医疗机构积极探索实行有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务收费方式。　　四、建立医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构的谈判机制。凡符合医保定点相关规定的非公立医疗机构，应按程序将其纳入职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、工伤保险、生育保险等社会保险的定点服务范围，并执行与公立医院相同的支付政策。医疗保险经办机构应按照医保付费方式改革的要求，与定点非公立医疗机构通过谈判确定具体付费方式和标准，提高基金使用效率。　　各省（区、市）价格、卫生计生和人力资源社会保障部门要加强督促指导和价格监测，既要促进非公立医疗机构发展，又要控制总体医疗费用水平，保障群众权益。工作中出现的新情况、新问题，应及时报告国家发展改革委、卫生计生委和人力资源社会保障部。国家发展改革委国家卫生计生委人力资源社会保障部

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刘延东：全力推动医改政策落地生根

11:29

　中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东近日在河南调研时强调，要以党的十八届三中全会精神为指导，落实党中央、国务院今年深化医改的决策部署，牢牢把握公益性的方向，围绕医疗、医保、医药三个主攻方向，着力在创新健全体制机制上下功夫，推进中国特色基本医疗卫生制度建设，为人民群众健康福祉提供制度保障。　　刘延东考察了基层卫生计生服务机构、县级医院、城市公立医院、学校和文保单位，主持召开了医改工作座谈会。她充分肯定了河南省医改等社会事业发展取得的成绩。刘延东强调，健康是幸福的起点，民生的基础，各级政府要切实履行保基本的职责，把医改这一惠及人人的工程抓好抓实，为广大人民群众提供更多优质的公共医疗卫生产品。要打好县级公立医院综合改革这场硬仗，优化医疗资源布局，推动补偿、价格、医保、人事、分配、药品流通等联动改革，发挥中医药特色优势，降低虚高药价，使改革红利惠及广大基层群众。分级诊疗制度事关整个医改成败，要综合运用价格调控、医保支付杠杆撬动等手段，巩固基层、重心下沉，形成基层首诊、双向转诊的就医秩序。要着力推进社会资本办医，发展商业健康保险，统筹社会力量参与卫生事业的改革发展。要深化医保支付方式改革，发挥医保对医疗服务行为的引导和监管作用，让群众看病报销方便，负担减轻。　　刘延东强调，要改善薄弱学校办学条件，大力推进义务教育均衡发展。职业教育要深化产教融合、校企合作。要多种措施提高农村学生上重点大学的比例。要做好文物和非物质文化遗产保护工作，促进文博事业繁荣发展，增强国家软实力，提高国际影响力。要统筹解决好文物保护与经济发展、民生改善的关系，努力将文化资源优势转变为经济发展优势、富民优势。要加快推进教育、科技、文化、卫生、体育等领域服务业发展，扩大服务供给，更好地满足人民群众多样化、多层次的需求。（来源：新华社2014年4月12日）

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改善医疗供给结构提高收入，医生认为可行吗？

09:49

医疗服务价格究竟应该就低还是趋高？这是一个很棘手的矛盾。有点像过去的“粮价怪圈”：谷贱伤农，谷贵伤工。粮食价格就低，城中百姓获益，但是种粮的农民却要面临“增产不增收”的窘境；粮食价格趋高，农民可以得利，但是城里人的生活负担就要加重。医疗服务价格就低，患者当然获益，但是医生的劳动价值难以充分体现，积极性难以调动。离开充分调动医务人员的医改，很难获得成功；价格趋高，医生收入保证了，但是患者负担就要加重。医保要接过担子，就得提高保费，负担还是落在老百姓肩上。要打破这一怪圈，除了建立符合行业特点的医务人员薪酬制度外，不妨跳出这种“二元对立”的跷跷板，在医疗供给结构上想想办法。公立医院承担着为广大民众提供健康服务的任务，公益性方向不能变，低收入者看不上病不能是医改的目标，因此，医疗服务价格不可能大幅提高，医务人员薪酬可以提升的空间也相对有限。日前，民营医院的定价权已经放开。这是鼓励社会资本办医的重要一步。发展民营医院、放开医疗服务市场的好处，在于增加医疗资源总量的同时，形成多层次、多样化的医疗供给体系。支付能力较高的群体可以选择民营医院或者私人诊所，价格根据市场机制确定，以高价换取高效，从而将这部分患者从公立医院当中分流出来。同时，医生也可以从合理“趋高”的医疗服务价格中获取较高的收入。各类公立医院则仍立足于以“就低”的价格为支付能力较低的患者提供基本医疗服务。政府也可以投入更多的资源补贴特定人群。公立医院的医生收入如何增加？开展多点执业是一种办法。医生是最重要的医疗生产力，将其局限于“单位人”的束缚中是资源浪费。让公立医院的医生自由执业于不同的医疗机构，一方面盘活医疗人力资源，另外也可以在市场上体现其自身价值，提高收入。

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脆弱的完美芬兰医疗只是个“传说”

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关于芬兰的医疗体系，首先给你讲个“传说”。一位朋友在芬兰工作生活快十年了，因为正值风华正茂的年纪，很少生病去医院。不过有一年比较特别，频繁去了N次医院。但到年底的账单结算，她惊讶的发现这一年的医疗支出总共200欧元。颇像个传说？但其实这就是在芬兰考察时，晚饭桌上一位芬兰朋友给我讲的亲身经历。芬兰究竟是怎样运转着一个医疗体系，以至于她看病的花费能够如此低廉？先说下宏观的概念。总体上，芬兰的医疗支出占国民生产总值（GNP）的9%左右，这个数字低于OECD国家的平均水平。那么芬兰的医疗支出是怎么花出去的呢？首先，芬兰中央政府并不直接出钱办医院，办医院的职责主要由地方政府承当。这使得芬兰的医疗卫生支出压力，主要在地方政府的身上。在芬兰的地方经济中，社会事业和医疗服务的支出占地方政府支出的53%。这从另一个侧面也表明，地方的公共医疗服务是整个芬兰医疗卫生体系的基础。这里首先还是得解释一下芬兰的“地方”指的是什么。它是芬兰最基本的行政单位，英文叫做municipality，就暂且翻译成“自治市”吧。公众所熟悉的鼎鼎大名的“诺基亚”，其实也是位于芬兰西芬兰省的一个自治市的名字。这个自治市的政府承担向芬兰居民提供公共服务的主要责任，而且手里也真正掌握着地方的实权。之所以这么说，是因为自治市政府手里有征税权。截至2013年，芬兰全国共有320个自治市。而包括自治市以及自治市联合行政机构总共雇佣了近50万人，占了整个芬兰劳动人口的20%。他们在2013年的支出达到了460亿欧元，其中有17亿欧元用于医疗卫生。医疗体系：公、私扮演什么角色？大体介绍完芬兰的行政架构后，下面可以开始介绍芬兰的医疗卫生体系了。芬兰的医疗卫生体系也可以称作Municipal Health Services。这个体系大致分成三个部分。首先是基本医疗服务，即primary health care。这个基本医疗服务的提供者，是位于芬兰全国的172个医疗服务中心。其中，106个是自治市举办的医疗卫生中心，36个是由自治市联合机构举办的医疗卫生中心。这些医疗中心提供的主要是全科医疗服务。如果结合国内的医改宣传，你其实可以把这些医疗中心看作是健康守门人。事实上，芬兰就极为重视预防保健。比如，产前护理、儿童健康的医疗保健服务就是向全部家庭免费提供的。与全科的基本医疗相对应的，就会有专科医疗。专科医院是由自治市联合行政机构（ joint municipal authorities）所举办。在芬兰，法律规定每个自治市必须加入一个行政联合机构，这个机构也成为一个医疗地区。在芬兰全国，总共有20个医疗地区。除了地区医院以外，还有5家大学医院受这个医疗地区的管理。这五家大学医院应该说就是芬兰的顶级医疗机构了。芬兰的专科医疗服务主要就是由这些医院向患者提供。比如，曾经给大卫·贝克汉姆和刘翔动过手术的Sakari Orava教授，就来自Turku的Hospital Neo。前面介绍的这些医疗机构，无论是医疗服务中心，还是地区医院，都是由政府举办的。所以，其实它们也是我们通常所说的公立医院。在芬兰，公立医院也占据着医疗服务市场的主导地位。比如，芬兰有95%的专科医疗服务是由政府办的地区医院完成的。但芬兰也有私立医疗服务机构。还是先说说宏观状况。芬兰的社会与医疗行业每年的产值是220亿欧元，其中企业和组织的产值大概占到30%。而如果从纯粹服务的角度，私立机构提供了全部社会与医疗服务的四分之一。具体到医疗服务当中，私立医疗机构提供了30%的基本医疗服务，40%的牙科服务和50%的职业医疗保健。说到私立与公立医院，我们可能马上就会想到一个事儿：医生的自由执业问题。这个问题在国内的关注度极高。那么在芬兰，政府对医生在哪里执业并没有任何的管制，但在医疗中心和地区医院的医生很少到私立医院执业。来自芬兰贸促会的主任Maria·Heikela给出的解释是因为他们太忙了，没有时间。而在5家大学医院，医生的这种兼职反倒是比较常见。投入渠道：财政筹资与职业保险描述完芬兰的医疗体系框架，其实大体就可以清楚，芬兰基本上是公立医院占据医疗服务市场的主导地位。但公立医院占主导，并不必然意味着看病就一定物美价廉。就是说，政府医疗卫生支出不只是花在了医院，还有一部分花在了芬兰人民头上。芬兰的这个全民强制医疗保险制度是在1984年建立起来的。芬兰的这个社会保险完全是由政府财政拨款建立的，参加社保的居民到公立医院看病基本就是“免费”的。芬兰公立医院看病“免费”也是带引号的。这个其实也不难理解。因为所有芬兰人所享受到的这些医疗服务都是由税收建立起来。芬兰人所缴纳的国税和地税加起来所占的比例，已超过个人收入的30%。一般人去这些医疗保健中心看病，基本上是免费的，除了最初几次去的时候需要较少量的挂号费。当然，如果药品在社保的报销目录内，也是可以报销部分比例的。顺便提一句，在芬兰的医院是没有药房的，患者“拿到”医生的处方后，需要到药店去买药。你可以看到，这里的“拿到”是加了引号的，因为患者实际上是无法把这个处方拿到自己手里的。在芬兰，每个永久居民都可以申请KELA卡。这个卡大体上与我们的社保卡相近，但比社保卡厉害多了。比如买药，医生给患者开完处方之后，直接到药店刷卡时就能够显示出医生的处方。而且医保报销可以一气完成。所以，我们基本可以这样理解芬兰的医疗服务体系：所谓的免费医疗，其实也还是纳税人自己花钱建立起来的。政府不过是把医疗服务这个事情组织得更有序、有效。当然，大家基本可以想到，这种公立医院会存在什么问题：排队。虽然芬兰立法规定，最长排队时间不能超过3个月，而且芬兰全国不过550万人，不过排队这个事儿终究很闹心。于是作为公立医疗服务系统，芬兰还有私立医院和职业保险作为补充。所谓职业保险，是由国家和雇主共同出钱给员工购买的保险。而职业保险每年购买的服务量有一半来自私立医院，主要是雇主们出于就医效率的考虑，更愿意让雇员到私立医院看病。老龄化压倒福利国家？其实排队还不是最大问题，真正开始挑战芬兰的是人口老龄化。虽然人均寿命的延长是芬兰医疗服务成功的标志，（女性83岁，男性78岁），但另一方面庞大的老年人口数量和比例正在给芬兰的社会保障体系形成巨大挑战。芬兰目前是欧洲人口老龄化最快的国家。芬兰的养老服务主要是由自治市的医疗健康中心所提供的。同样，老年人到这些机构就医是免费的，而在药品方面，老年人就医每年600欧元以上的费用是免费。但老年人口的增加，目前是医疗健康中心已经明显感觉到服务的压力。而芬兰目前的服务体系仍旧更倾向于机构养老。目前，芬兰有12%的75岁以上的老人选择家庭养老方式，仍有10%左右选择机构养老。按照芬兰的目标，到2017年，芬兰希望能够将家庭养老服务所占比例提高到14%，而将机构养老的比例降低到8%-10%。芬兰的生活让人艳羡，政府对社保医疗都大包大揽，而且还把压力负担都扛了下来。这简直完美得有些丧心病狂。如果不是人口老龄化的冲击，芬兰的社保医疗体系也许可以永远运转下去。但关于如何应对人口老龄化，芬兰尚没有给出明确的解决方案，比如家庭养老、增加个人负担比例、医疗科技创新等等。这些方式芬兰都在推进，仍没有最终答案。但无论怎样，日渐“衰老”的芬兰，在创新方面竟然如此充满活力，并纷纷瞄准了潜力巨大的中国市场。他们究竟有何打算呢？

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