医生园地-医政法规

据媒体报道，发改委、卫计委等部门，正在研究完善公立医院医疗服务价格形成机制。发改委官员表示，公立医院医疗服务价格调整，要结合公立医院改革进行，要坚持不增加患者负担，医保（基金）可承受，有利于体现医务人员服务价值，有利于理顺医疗服务价格结构关系，“不是所有环节价格都需要政府控制，能够竞争的环节，应该更多发挥市场机制作用。”公立医院承担着公益兜底、民生兜底的基本职责，价格调整势必影响到“看病贵”“看病难”等民生问题。过去的改革经验表明，所谓价格改革一般都是按“涨”字调进行，公立医院价格调整恐怕也不会例外。虽然发改委官员表示，既要体现医务人员服务价值，也不会增加患者负担，但在两者之间具体如何平衡，绝不是那么容易就能两全其美。公立医院实现“医药分开”，提高医疗服务价格，降低药物销售价格，已经提了很多年了。但是，改革成效并不理想，有些地方挂号费、手术费等是涨上去了，可药物价格依然没有降下来。公立医院改革的滞后，已经是整个医药体制改革中，最拖后腿的地方。理顺医疗服务价格结构关系，提高优秀医务人员工资待遇，同时形成优胜劣汰的用人机制，杜绝大处方、重复检查等过度医疗行为，从而改善医患关系，这是系统化的改革动作，绝不是简单涨价就能实现。之所以当前医患关系趋于紧张，一个很重要的原因，就在于医院有创收任务，医生收入更直接与经济创收挂钩，患者则成了被薅毛的羊。去年关于“俄罗斯免费医疗”的讨论中，达成的基本共识是：我们对医疗卫生的公共投入太少，而且分配极不公平。新医改几年来，国家财政对医疗卫生投入占财政支出的比例从4.4%提高到了5.7%。可放眼国际，医卫投入占财政支出的比例，美国(2000年)为20.5%，德国(1998年)为18.89%。政府部门对于公立医院的投入不足，这不是只靠“发挥市场机制作用”就能替代的。要提高医务人员待遇，又要不增加患者负担，解决的途径之一，就应该是增加政府投入。反过来，如果是在政府投入不变的前提下，进行公立医疗服务价格调整，埋单的不是患者，又能是谁呢？再进一步说，如果没有政府更多投入的支持，光拼医院创收能力，医疗资源又怎么可能实现均衡配置？当然，公立医院改革不应只是提高待遇，更应借鉴港式医院经验，形成优胜劣汰机制。“先看病后付钱”的支付宝好评差评模式，其实也可以引入到公立医院中来。取消事业编制，不给不负责任、没有追求的庸医提供岗位，同时给有医德、有医术、有追求的医生提供更好的福利薪酬和与国际接轨的机会，对医务人员收回扣、拿红包等实行一票否决地零容忍，这才是积极向上的医疗体制。最后，无论公立医疗价格怎样调整，事实上都与公共利益紧密相关，在程序上应该更尊重患者话语权，而不能在患者不在场的情况下，自行随意决定价格调整方案。对水价、电价进行调整尚且要提前召开听证会，对公立医疗价格进行调整，更不能只在事后通知患者。

记者4月27日从北京市医管局获悉，北京21家市属三级医院预计将用两年时间，完成安防系统的统一改造升级。同时，将会为北京市属医院统一购买公众责任保险，解决意外事故发生时，对受害者的补偿问题。21家北京市属三级医院升级安防系统据北京市医管局介绍，今年将组织完成21家北京市属三级医院安防系统技术改造和实施方案，争取在2015年底之前完成各大医院的系统升级改造，提高应对和处置医院突发事件能力。届时，北京市属医院安防管理模式将形成“标准统一、系统联动、集中指挥、智能管理”。目前，各大北京市属医院已就安防系统的升级改造上报了前期项目方案，北京市经信委、中国安全防范产品行业协会专家参与评审把关，并形成了北京市属医院安防系统建设指南。比如，安防系统升级之后，监控方面各大医院将可做到保护患者隐私的前提下，实现视频监控无死角。北京市医管局表示，将会统一为市属医院配备必要的安全防护器材，增强医院安全保卫防护水平，进一步提升医院安全事件处置能力。今年为北京市属医院统一购买公众责任险北京市医管局还提出，今年将为北京市属医院统一购买公众责任保险，以进一步保障北京市属医院的良好运行，降低相应的责任事故风险。记者了解到，购买该保险之后，可以依托专业保险机构，对于医院在运营过程中，发生意外事故造成第三者的人身伤亡和财产损失予以适当补偿。据悉，公共责任保险适用于工厂、办公楼、学校、影剧院等公共设施场所，此前北京部分场所已有应用。如地铁4号线就早已引入该险。

国家卫生和计划生育委员会医政医管局副局长郭燕红4月24日在北京表示，卫计委建立了医疗纠纷调处机制和医疗责任风险分担机制，来维护正常医疗秩序构建和谐医患关系，2013年共受理医疗纠纷人民调解案件5.3万余件，调解成功率达88%。郭燕红是在当日中国最高人民法院召开的依法惩处暴力伤医维护正常医疗秩序新闻发布会上作出上述表示的。针对近期相继发生的一些暴力杀医、伤医等恶性案件，为有效遏制、预防此类犯罪的发生，维护医疗秩序，保障医患双方的合法权益，最高人民法院会同最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会联合制定印发了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》。郭燕红表示，卫计委会同司法部，将人民调解作为第三方医疗纠纷调解的主要模式。目前，全国医疗纠纷人民调解组织达到2925个，基本实现了省级、地市级全覆盖，2013年共受理医疗纠纷人民调解案件5.3万余件，调解成功率达88%。“医疗纠纷人民调解制度有力推动了医疗责任保险工作，充分发挥保险的风险分担作用，形成了第三方赔付机制。”郭燕红表示，2013年，全国共有6000余个二级以上医疗机构参加了医疗责任险，占二级以上医疗机构总数的60%。郭燕红表示，卫计委将坚持一手抓严厉打击涉医违法犯罪、维护医疗秩序，一手抓医疗纠纷预防和妥善处理。保持对违法犯罪分子的高压态势，巩固和完善医疗纠纷第三方调解和医疗责任险第三方赔付等机制，维护医患双方的合法权益。

4月7日，在上海仁济医院浦东分院的教学楼里，新一季的美国执业医师资格考试（英文全名为the United States Medical Licensing Examination，以下称USMLE）精讲班一早就开始授课。30多位学员有相似的身份，不是医学院校在读学生，就是年轻的住院医师。相较国内230万余人的执业医师队伍，课堂的组织者李旸和他一年400-500位学员，几可忽略不计。李旸曾经是USMLE的考生，现在，他的主要工作之一是这项考试培训。USMLE正在带给在座的人希望。这些专业能力可能还强于同辈的学员担心，继续在国内发展，将会应验业内传说的生活：没有节假日、活多钱少风险大。这种感受可能无法得到太多民众认同。某网站抽样调查显示，2012-2013年度中国医生的平均年收入可能在6.75万元；约73%的受调查者认为工作时间超过8小时。就收入而言，即便去除税金，医生们也达到城镇居民可支配收入的两倍。绝大多数加班的医生工作时间在9-12小时之间。在各种规模的城镇，医生基本都被视为较好的职业之一。考虑到USMLE考试的难度，希望参与其中的医生数量在激增。国内医师赴美行医始于上世纪八九十年代，当时的普遍路径是出国做研究，拿到绿卡后转做住院医师，再去考执业医师资格。新一代医学生们开辟了新的捷径——USMLE。2008年，李旸等人从网络小组转型到培训时，最少一期只有三四名学员。USMLE考试分为三个阶段，第一阶段是基础医学考试，总共有7个部分，试程为8个小时；然后是临床医学考试，又分为CK（Clinical Knowledge，临床知识）和CS（Clinical Skill，临床技能）两个部分，CK试程9小时， 而CS需要远赴美国，通过标准化病人考核问诊和体检；第三阶段也是临床医学考试，偏向考察各科医学知识融汇和实际应用，只能在美国领土境内应考，试程共需两天。完成全部考试平均需要2-3年。美国外国医学毕业生教育委员会要求，从获得第一阶段成绩到第二阶段的两个考试（CK和CS）结束，不得超过7年。目前共约6000多名华人执业医师在美国行医，虽然这个数量在短期内并不会突然增加。但是业内始终担忧，能够成功挑战考试的会是那些最具潜力的医疗骨干。通过USMLE后，全美住院医师项目面试每年会留出约7000-8000个名额给外国申请者，约占录取总数的30%，其中来自中国的申请者越来越多，他们的成功率已达50%左右。住院医师的机会？查完房，交过早班，住院医师杨华从浦西赶到培训教室。刚到上海攻读博士学位时，他对USMLE有所了解，但一心希望在学业上更上层楼，为此还放弃了留在母校附属医院的机会。杨华说，他也没有想过要去国外当医生。直到他的“住院医”生涯遇到瓶颈。国内医师的职称大体为三类，从住院医师到主治医师，再到（副）主任医师，这个晋级的过程对许多年轻医生来说异常困难。在这之前，名校高学历也是一个重要条件。为了写好博士论文，杨华在实验室埋头苦干三年，临床技能不免有些生疏。“好在还有住院医师规范化培训，可以作为真正上岗之前的磨练。”他一度安慰自己。上海于2009年率先开始住院医师规范化培训。然而，甫一进入基地开始培训，杨华就发现它在不同医院差别挺大——他所在的三甲医院规定培训期是一年，而另一所三甲医院要求培训两年，不同医院给的待遇也不同。培训手册内容的陈旧更让杨华犯嘀咕：上面所列的肾/输尿管切开取石术、耻骨上经膀胱前列腺切除术等，都是已经很少使用的过时手术技术，在基地医院轮转中遇到的概率也很低，“到时候培训结果只能随便填写了”。进入基地快一年，杨华再三提出要求，才争取到真正动手的机会：在手术尾声进行缝皮，这是一个手术中最微不足道的程序。他能理解医院的无奈：现在医患关系这么紧张，如果手术做砸了肯定要赔钱，而医院里每个科室都要独立核算，大家都想尽量避免风险。于是住院医师们只能干点写病史、给主刀医师做助手等杂活。“带教医师都很忙，没空教你”——在人满为患而又人手紧张的三甲医院，住院医有时会觉得，自己实际上变成了廉价劳动力，苦和累不说，还学不到什么东西。杨华打听过，熬过年轻人觉得拖沓空洞的住院医师培训，有不到50%的人能够留在三甲医院（除非是儿科、妇产科这种人手奇缺的科室）。无论是进修、评职称，还是接触疑难病例的机会，都只向三甲倾斜，如果不能留下来，成为一名“优秀”外科医生的职业理想就可能落空。“‘老板’的行政职位决定了学生是否可以留在培训的医院，也决定了学生的前途”，杨华说——同样是在规范化培训结束后，美国的住院医师就可以独立行医，而中国的住院医师却要面临再次就业。在国内的医学界，临床诊疗和教学科研高度一体化，“大牛”们往往横跨两个领域游刃有余，而年轻医师无论想往哪个方向发展，都有赖于所谓的人脉，“不是嫡系，等于没戏”，杨华这样总结他所听过的故事。规范化培训尚未期满，杨华已经下决心加入了备考USMLE的队伍。USMLE升温已在多个城市开办的培训班，脱胎于一个“BUG小组”。“没当过医生、没考过USMLE的人干不了这个。”曾经的BUG首任组长，现在北京某教育咨询有限公司法人代表李旸说。他在拿到USMLE高分之后没有出国，而是离开了体制内的北京急救中心，选择与一家美资医院签约成为其外科医生，同时开办USMLE培训。“我们就叫BUG吧，Beijing USMLE Group。”USMLE高分获得者之一、已经在美读完医学博士并在芝加哥做了一年住院医师的李嘉华回忆。他们在小组里一起度过许多周末。不久后在各地有了兄弟组织，比如上海的学习小组就叫SUG（Shanghai USMLE Group），依此类推。李旸告诉记者，他们从2008年底、2009年初推出有关课程，最少的时候一次只有3个学员。近几年来人数增长很快，每年约有400多位，其中北京几乎都是百人级别的大班；除了北京，他们已在上海、汕头等地开课，讲座更是遍及国内医学院校。仅今年3月，他们在全国12座城市的12所医学院巡回，场场人头攒动。参与培训课程的学生，包括在校医学生和在职的年轻医生（主要是住院医师），大约各占一半。眼见USMLE渐火，一家国字头的行业协会还主动找到李旸，希望参与向医学院校做推广，随后在培训费中分成。复旦大学上海医学院临床医学八年制学生余劼，仅用三年时间就完成了USMLE的全部考试，在随后的match过程中获得美国13家医院的面试——所谓的match，就是申请全美住院医师项目的过程，因其录取结果公布日“Match Day”而得名。余劼最终选定李嘉华所在的芝加哥库克郡医院（Cook County Hospital in Chicago），从今年7月开始他的内科住院医师生涯。在国内医学院学习理论时，余劼认为引进原版教材更注重知识点之间的联系，而不是死记硬背。他认为这才是正确的临床思维，因为呈现在医生面前的病人是一个复杂的生物体，疾病也是多种因素共同作用的结果。USMLE被他认为也有这样的特点。“通过了USMLE，未必就能成为一个好医生，但这可以帮助医学生打下坚实的基础，以后学新东西就很快”，余劼转述前辈李嘉华的话称，“你的learning curve（学习曲线）会很陡峭”。医学院是否支持报考？国内医学生考USMLE，当属北京大学医学院开风气之先。圈内人估计，目前在美国行医的6000多名华人医生中，有1000多是北医校友。北京的另外两所医学院校——首都医科大学与协和医科大学，也有越来越多的“战友”。和国内早已遍地开花的出国留学考试“考T（TOEFL）”、“考G（GRE/GMAT）”相呼应，医学生们把挑战USMLE叫做“考U”。国内的医学院校和三甲医院，对于学生考U的态度有些微妙。“表面上大都是中立的态度，既不鼓励也不支持。”李旸说，不过他们每次去医学院校讲座，都是跟学生会联系，而不走官方渠道。另据透露，国内某所顶尖医学院，还曾一度制止学生报考USMLE，拒绝在其报名材料中签字。也有一些医学院的老师们私下里会表示支持。复旦大学上海医学院2013届的一位五年制本科学生告诉记者，有的老师会在上课时介绍这一考试。一位上海交大医学院在读学生也说，他正在某三甲医院的著名科室进行毕业实习，考 U复习占去了他很多时间和精力，他的带教老师表示了默许和支持。USMLE的参考书渐渐进入了各大医学院校的图书馆，上海交大医学院还购买了整套题库的版权供学生使用。“老牌的或者中型的医学院偏保守，沿海地区的则相对开放”，一直和国内考U群体保持密切联络的李嘉华总结，像上海交大医学院等有很多交流项目，对考U也是促进。在所有的医学院校中，汕头大学医学院可能是“最激进”的。坊间戏称USMLE才是这所学校真正的毕业考试。自2007年开始，他们就设置了全英文教学班，从全年级180名学生中遴选出30名，给予国际接轨的医学教育。USMLE项目的负责人张忠芳介绍，英文教学班全班考U的状况已连续三年，院里还打算试点后全面推广。“这是医学院校人才培养水准的另一个评价体系。”张忠芳对记者说。相较于985高校或有部属三甲医院撑腰的名牌医学院，USMLE成为汕头大学医学院证明自己实力的一个途径。甚至有一种观点是，汕头大学可能正从鼓励USMLE中尝到甜头。该校学生参加全国执业医师资格考试2012年通过率达到87.3%，远超56.7%的全国平均水平，在全国170多个医学院校中位列第三。汕头大学医学院的主要合作者李旸还是非常谨慎。“别把USMLE当成GRE”，他说，美国留给外国医学院毕业生的名额非常有限；而且不是每个学医的人都适合考U，考U培训更是一个狭窄的市场。（21世纪经济报道《考去美国当医生》记者 李芃）