医生园地-医政法规

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临床路径管诊疗“标准化” 谁来管诊疗“个性化”？

16:04

贵州省卫计委发布消息，该省将扩大临床路径管理病种和试点范围。在所有试点医院，病人从进入医院起，做什么检查、用什么药，都将有“规定动作”的标准化治疗。据悉，临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。对同一病种采取同一治疗方案、实施同一用药处方，其减少治疗过程的随意性，提高医院资源的管理和利用效率，加强临床治疗的风险控制，缩短住院周期，降低医疗费用等制度善意不言而喻。不过，鉴于每个患者身体素质和家庭病史的不尽相同，且病情诊治又是一个不断发展的变化过程，将同一治疗“模式”套用于千差万别的个体病例合适吗？这或是民众在肯定临床路径管理正面效应之余的待解疑问。诚然，作为针对某一疾病所建立的一套标准化诊疗规范与程序，“临床路径”的制定一定有其在充分进行医学论证基础上形成的医界“共识”，也无疑是在汇集人类无数次临床实践经验、被业内普遍公认的“最佳”治疗方案。但平心而论，即使再成熟、再灵验的医疗方案，也未必能够适应所有同类疾病的每一个体。正如天下不可能有两张长相完全相同的脸和两片一模一样的树叶一样。在现实生活中，人们对疾病的心理感知也未必能够准确反映病因。明明胃里感觉不适，医院检查却病因在肝；本来无意就医，陪他人看病却顺便查出大病的情况并不鲜见。呆板地套用“临床路径”，会不会导致隐疾被漏查或贻误病情诊治的情况；再说，即使是同一疾病，老年人和年轻人的生理感受与用药效果也势必有别；即使是治疗同一种病的老人，也要考虑是否有合并高血压、糖尿病之类的特殊情况。言明这些“不同”与“特殊”，不是意在否定实施医疗路径管理的合理与必要—毕竟医学有其自身的发展规律可循，同一种疾病有着太多的雷同症象和基本病因，针对“一般”和求取“公约数”的标准化治疗模式，有其一定的科学性与可行性；而是旨在强调“变异”现象的不可避免—实施“规定动作”的同时，莫忘辅以针对“个性化”病例的“自选动作”。路径管理病种体现在制度上是“标准化”，用于医疗实践就是“同质化”，而在标准化基础上的治疗微调无疑是“精细化”的彰显。事实上，设计“临床路径”，初衷是规范医生行为，避免过度医疗，促使就医成本的透明与合理，并非是要将患者治疗方案固定在一个死框子里。“路径”是标准、是规范，是“变异”治疗的优先考量基础。既有原则性、又有灵活性不失为实施标准化治疗的“求实”态度。要避免“一统就死、一活就乱”的改革怪象，还需对“变异”诊疗作出有记载、可追溯、严监管的制度规范。而医生具有救死扶伤的使命感、为患者服务的职业观及治病救人的高超医技，才是“临床路径”走好、走远的最根本因素。（原文标题：医疗路径执行“标准化” 莫忘“个性化”）

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杭州出台意见发展健康服务业鼓励社会力量办医

14:26

　　每天，杭州各大医院都是人满为患，这种现象背后的一个原因是社会办医力量不足。昨天，杭州市出台《关于促进健康服务业发展的实施意见》，提出到2020年，做强做大一批业内领先的健康服务企业，引进和培育一批有国际影响力的健康服务人才，打造一批具有较高知名度的健康服务品牌和服务产业集群，市民健康服务消费规模不断扩大、消费环境不断优化、消费质量不断改善，基本建成健康服务产业发展和消费促进全国示范区。　　至于如何完成这些目标，该意见在准入门槛、人才队伍建设等几个方面都给出了优惠政策。　　放低准入门槛　　鼓励有资质人员开个体诊所　　鼓励社会力量兴办医院，杭州给出的意见是从源头放低门槛，研究取消不合理的前置审批事项，简化康复医院、老年病医院、儿童医院、护理院等紧缺型医疗机构的立项、开办、执业资格、医保定点等审批手续，民营医疗机构设置和执业的准入条件与公办医疗机构同等对待。　　鼓励有资质的人员依法开办个体诊所，要降低公立医院的比重，优先选择并支持具有办医经验、社会信誉好的社会组织通过合资合作、收购兼并、融资租赁等多种形式参与公立医院改制重组。　　香港、澳门特别行政区和台湾地区以及国际知名品牌医疗实体在杭举办医疗机构的，可以按照省、市有关规定享受优先支持政策。　　香港和澳门健康服务提供者依法经内地主管部门批准，可以设立独资医院。　　加强人才交流　　符合条件的医师可多点执业　　人们选择公办医院的原因很多，其中之一是认为公办医院医生的水平比较高。　　为了改变这种情况，杭州提出要破除人才流动的障碍，促进医务人员在公立医院和民营医疗机构间相互有序流动。支持符合条件的医师开展多点执业。比如，市一医院的医生除了在市一坐诊，也可以在其他医院帮病人看病。　　除了技术方面的交流外，杭州还提供了待遇的保障。意见提出民营医疗机构的卫生技术人员，可以按照公办医疗机构同类人员标准参加事业单位社会保险，参保单位一次性缴纳应由用人单位负担的相关社保补贴费用后，参保人员可享受与公办医疗机构同类人员同等待遇。　　不仅是民营机构，在养老机构服务的具有职业资格的医护人员，在职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面，也享有与医疗机构医护人员同等待遇。　　至于人才培养，支持高等院校和职业院校开设健康服务类专业，鼓励社会资本举办职业院校和培训机构。

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首家异地民营医院入京医联体或取得两地医保资格

13:49

首家异地民营医院加入北京朝阳医院医联体，京津冀一体化医疗大战略悄然行动。5月5日，北京朝阳医院派出13个科室的专家入驻河北燕达国际医院(以下简称燕达医院)，并在燕达医院举行开诊仪式，他们将定期在此出诊、查房、指导医疗工作。据悉，两地政府也在积极落实两地社保及新农合相关政策，未来，两地社保部门均会将燕达医院列为医保的定点医院。在燕郊地区居住的北京医保患者在燕达医院看病，有望享受北京医保。据介绍，这是首家异地民营医疗机构加入北京医联体，朝阳医院将致力于帮助燕达医院达到三级甲等医院的服务功能，让燕郊本地居民及居住在燕郊在北京工作的居民，可以就近享受北京三级甲等医院的优质医疗资源。朝阳医院负责人介绍，该院于2012年11月建立医疗联盟，有效地起到了引导患者分级就诊、缓解优势医疗资源压力的作用。燕郊地区拥有常住人口近60万，其中，近一半常住人口在北京工作，但目前尚无一家大规模的三级医院。燕达医院的硬件条件优越、医疗环境良好，与朝阳医院目前空间受限、就医困难的医疗现状形成互补，又主动承担起部分医疗服务任务，因此两方的合作很有必要。据介绍，两院共建的初期，结合朝阳医院医疗运营中一些辅助检查预约时间过长的突出矛盾，首先采取设备租赁的形式开展工作，借此缓解朝阳医院目前核磁共振人满为患的问题。此外，朝阳医院将派出专家对燕达医院实施技术支持，首批派出13个科室的专家团队将每周两次赴燕达医院出诊、查房、指导工作。负责人表示，合作后，可以让燕郊本地居民及居住在燕郊在北京工作的居民，就近享受北京三级甲等医院的优质医疗资源。

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全国建医调组织超三千 55%医调委获财政支持

12:01

全国医疗纠纷人民调解工作现场会今天在天津召开。截至目前，全国共建立医疗纠纷人民调解组织3,396个，人民调解员2.5万多人，55%的医疗纠纷人民调解委员会有了政府财政支持。2013年共调解医疗纠纷6.3万件，调解成功率达88%。会议要求，要把治标与治本相结合，坚持两手抓、两手都要硬：一方面要持续深入开展维护医疗秩序、打击涉医违法犯罪专项行动，对暴力伤医行为实行“零容忍”；另一方面，要积极构建以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的制度框架，以社会治理的思路和办法，建立和完善具有中国特色的“三调解一保险”制度体系，解决好医疗纠纷预防、化解和妥善处理的问题。力争用2年左右的时间，实现医疗秩序明显好转，构建和谐医患关系工作取得重要进展。会议强调，切实做好医疗纠纷化解工作。把医疗纠纷人民调解工作作为新形势下人民调解工作的重点，依法及时化解医疗纠纷。认真做好医疗纠纷的预防工作，努力把纠纷消除在萌芽状态。充分发挥人民调解的宣传教育功能，深入开展法制宣传教育，引导群众学法、懂法、守法、用法。进一步提高医疗纠纷调解质量，不断提高人民群众满意度。进一步加强医疗纠纷人民调解组织和队伍建设。加强内部管理，规范工作流程，提高医疗纠纷人民调解工作规范化、法制化水平。做好医疗纠纷投诉管理工作，保障医疗质量安全，加强医德医风建设，规范医疗投诉管理，做到投诉必管、投诉必复，要实现医疗投诉管理与人民调解的无缝对接。不断完善医疗纠纷预防与处置法制建设，为维护医患双方权益提供制度保障。【延伸阅读】江西立法打击医闹近日，江西省通过《江西省医疗纠纷预防与处理条例》，明确了卫生、公安、司法等部门在源头预防、加强调解、打击医闹等方面的职责，索赔超2万元不得私了，医闹行为将被追究责任。《条例》自5月1日起正式施行。在医疗纠纷预防方面，《条例》规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中要做到合理治疗。患者、患者近亲属或者其代理人，有权复印或者复制患者门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单等资料。发生医疗纠纷后，病历资料应在医患双方在场的情况下封存，封存的资料为复印件或者复制件，由医患双方各保管一份。为打击医闹行为，《条例》规定，患者及其近亲属和其他相关人员不得聚众占据医疗机构的诊疗、办公场所，不得在医疗机构内拉条幅、设灵堂、焚香烧纸，不得有侮辱、威胁、伤害医务人员等行为。公安机关接警后，应立即组织警力赶赴现场，经劝阻无效的，依法予以处置；构成犯罪的，依法追究刑事责任。在医疗纠纷调解处理方面，《条例》提出，医疗纠纷发生后，医患双方可以自行协商解决。医疗纠纷赔付金额2万元以上的，医疗机构应告知患方向医疗纠纷人民调解委员会申请调解。医调委应在自受理调解申请之日起30个工作日内终结调解。对索赔金额2万元至10万元，且医患双方对医疗责任存在争议的医疗纠纷，人民调解委员会应进行专家咨询。对索赔10万元以上的，应委托医学会等具有资质的鉴定机构进行医疗事故技术鉴定或者医疗损害鉴定，明确责任。（全国建立医调组织三千多个医疗纠纷调解成功率88%）

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湖北将试点基层医疗机构医养融合主推四种模式

11:58

5月5日，湖北省卫生计生委透露，将在基层医疗卫生机构开展“医养融合”工作试点，促进医疗服务进入养老机构、社区和家庭，探索基层医疗卫生机构和养老机构、居家养老合作新模式。据了解，湖北省确定的“医养融合”试点，主要服务对象是需要提供医疗服务的慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人等，服务内容主要是为老年人提供健康体检、健康管理、一般医疗服务、医疗康复服务和临终关怀服务等。湖北省“医养融合”试点主推四种模式，即在试点机构内部开设老年病科；实施居家养老医疗服务；托管养老机构医疗业务；举办医养融合机构。其中，鼓励有条件的试点机构改造成医养融合机构或护理院，或者与社会资本合作兴办医养融合机构或护理院。据湖北省卫计委透露，目前，各地正处于自愿选定试点机构、制定试点方案阶段；今年选择确定试点，2015年逐步扩大试点范围，2016年力争在具备条件的基层医疗卫生机构全面开展。

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全国医疗纠纷人民调解工作现场会在天津召开

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　　2014年5月5日，全国医疗纠纷人民调解工作现场会在天津召开。国务院副总理刘延东同志和中央政法委书记孟建柱同志对这次会议高度重视，作出重要批示，提出明确要求。会议总结交流了医疗纠纷人民调解工作经验，现场参观了天津市医疗纠纷人民调解委员会和部分医院，对进一步推进医疗纠纷人民调解工作进行了部署。国家卫生计生委主任李斌、中央综治办主任陈训秋、司法部部长吴爱英出席会议并讲话，司法部副部长郝赤勇出席会议。会议由国家卫生计生委副主任马晓伟主持。　　会议通报了近年来全国医疗纠纷人民调解工作进展情况。自2010年以来，各地认真落实《中华人民共和国人民调解法》和《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》的要求，积极推进医疗纠纷人民调解工作，健全了综治、公安、司法行政、卫生计生、保监等部门协同参加的医疗纠纷预防和处置工作机制，建立以人民调解为主要模式的第三方医疗纠纷化解机制，取得显著成效。据统计，截至目前，全国共建立医疗纠纷人民调解组织3396个，人民调解员2.5万多人，55%的医疗纠纷人民调解委员会有了政府财政支持。2013年共调解医疗纠纷6.3万件，调解成功率达88%，有力地维护了医患双方合法权益，维护了社会和谐稳定。　　会议强调，各地、各部门要充分认识当前形势，深入学习贯彻习近平总书记等中央领导同志的重要指示精神，认真贯彻落实党中央、国务院关于构建和谐医患关系的重大决策部署，紧密结合党的群众路线教育实践活动，把医疗纠纷预防和处置作为推进“平安医院”创建工作的重要内容，作为服务群众、促进健康、保障民生重要举措，不断创新和完善医疗纠纷预防与处置工作机制。　　会议要求，要把治标与治本相结合，坚持两手抓、两手都要硬：一方面要持续深入开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，保持对违法犯罪行为的高压态势，对暴力伤医行为实行“零容忍”；另一方面，要积极构建以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的制度框架，以社会治理的思路和办法，建立和完善具有中国特色的“三调解一保险”制度体系，解决好医疗纠纷预防、化解和妥善处理的问题。力争用2年左右的时间，实现医疗秩序明显好转，构建和谐医患关系工作取得重要进展。　　会议强调，要进一步增强做好医疗纠纷人民调解工作的责任感和紧迫感，大力推进医疗纠纷人民调解工作深入开展。一要切实做好医疗纠纷化解工作。把医疗纠纷人民调解工作作为新形势下人民调解工作的重点，依法及时化解医疗纠纷。认真做好医疗纠纷的预防工作，努力把纠纷消除在萌芽状态。充分发挥人民调解的宣传教育功能，深入开展法制宣传教育，引导群众学法、懂法、守法、用法，依法表达利益诉求。进一步提高医疗纠纷调解质量，不断提高人民群众满意度。二要进一步加强医疗纠纷人民调解组织和队伍建设。按照人民调解法的规定建立医疗纠纷人民调解组织，建立健全组织网络。加强人民调解员队伍建设，选聘好人民调解员，加强教育培训，不断提高医疗纠纷人民调解队伍的能力和水平。三要大力推进医疗纠纷人民调解工作制度化、规范化、法制化建设。建立健全符合医疗纠纷人民调解工作特点和规律的制度体系，使调解工作各个环节有章可循。加强内部管理，规范工作流程，提高医疗纠纷人民调解工作规范化、法制化水平。四要积极推进医疗纠纷人民调解工作理念、方式方法和工作机制创新。坚持以人为本，把维护医患双方合法权益作为工作出发点和落脚点。善于运用法治思维和法治方式，运用法、理、情相结合的方式，运用专业知识、科技手段和信息技术开展医疗纠纷人民调解，切实提高医疗纠纷调解效果。坚持党的领导，加强部门间的协调配合，形成做好医疗纠纷人民调解工作合力。五要做好医疗纠纷投诉管理工作，保障医疗质量安全，加强医德医风建设，规范医疗投诉管理，做到投诉必管、投诉必复，要实现医疗投诉管理与人民调解的无缝对接。　　会议要求，要不断完善医疗纠纷预防与处置法制建设，依靠法制建设为维护医患双方权益提供制度保障。要加强组织领导，依托创建“平安医院”活动的多部门协调联动机制，形成工作合力。会议强调，各地要把预防和妥善处置医疗纠纷工作列入重要议事日程，不折不扣地把相关政策措施贯彻执行好，国家层面将把这项工作纳入对医改工作的责任考核之中。　　国务院办公厅、国务院法制办有关同志，全国创建“平安医院”活动工作小组办公室成员单位，各省综治、司法、卫生计生（卫生）部门负责同志参加了会议。

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卫计委：对新农合补助将提至每人每年320元

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　　国家卫生和计划生育委员会5月4日在其官网发布2014年新农合工作重点，工作重点明确，各级财政对新农合的补助标准进一步提高到每人每年320元。　　2014年，在按照医改要求，在继续推进医保城乡统筹等工作的基础上，国家卫生计生委仍将继做好新农合重点领域和重点环节的工作。　　一是进一步提高新农合筹资标准和保障水平。将参合率继续保持在95%以上。各级财政对新农合的补助标准进一步提高到每人每年320元。优化统筹补偿方案，政策范围住院和门诊费用报销比例保持在75%和50%左右。　　二是完善各种形式的重大疾病医疗保障机制。继续推进儿童白血病等22种重大疾病保障工作。将城乡居民大病保险工作推广到50%以上的新农合统筹地区，充分发挥按病种和按费用两种大病保障机制的优势，有机衔接，进一步降低群众的大病负担。基本建立疾病应急救助制度，做好与基本医疗保障、城乡居民大病保险和医疗救助等制度的衔接。　　三是加快推进商业保险机构参与新农合经办服务和大病保险工作。在更大范围和更高的统筹层次上推进商业保险机构参与新农合经办服务和城乡居民大病保险工作。坚持政府主导，通过引入社会力量参与基本医保经办和服务，发挥市场机制的优势，促进经办服务质量和水平的提升，提供多样化的产品和服务，推动建立多层次的重大疾病保障体系。　　四是全面推进新农合信息化建设。巩固完善省内异地就医即时结报。继续推动国家和省级新农合信息平台建设，将与国家级平台联通的省份扩大到15个，在此基础上，开展跨省就医费用核查和结报试点。　　五是继续加强新农合精细化管理。规范推进多种支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面，有效控制医疗费用的不合理增长，提高参合农民受益水平。指导各地进一步规范新农合基金使用和管理，保障新农合基金安全。原标题：今年各级财政对新农合补助将提至每人每年320元

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中美新医改异同：革命谈何容易

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　　中国新医改正在紧锣密鼓地推行，而美国的新医改尚处在“征求意见”的阶段。中美两国政治体制和公共政策决策机制不同，因此其“征求意见”的特色也有所不同。在中国，公共政策的主要制定者是行政部门，“征求意见”颇为集中化且讲究不争论，各类研究机构（智库）和有关协会撰写“万言书”，均以内部报告的方式递交有关政府部门。在政策定案之后，有关建议书也鲜有公开发表，只是有些媒体披露一鳞半爪。　　美国公共政策的“征求意见”过程不仅分散，而且充斥着激烈的争论。美国总统看起来权力很大，但对公共政策，大多只能提出“征求意见稿”。定稿者是国会；当然，总统如果不满意国会的定稿，可以动用否决权。对有关公共政策的议案，国会议员首先要公开争论一番。民间智库、利益相关者的协会、学者们也会利用各种场合，大张旗鼓地辩论。国会有时也会邀请各方人士，举行公开听证会。　　这两种“征求意见”的体制孰优孰劣，不是本文的话题。有意思的是，由于美国医改的政策辩论热闹非凡，于是吸引了全球的目光，不少中国人自然也对此兴味盎然。有些中国人乃是纯粹对美国感兴趣，但多数中国人还是想从美国的经验教训中汲取一些可供中国借鉴的东西。　　虽说美国与中国的可比性不高，但是同搞医改，毕竟有不少事情是相通的。有关美国医改的报道和评论，常常是把不少美国话直译成中文，让不少读者云里雾里。本文试图用中国新医改的语言，解读一番美国的新医改。所谓“新医改”，就是“新一轮医疗体制改革”的简称。美国这次也是“新医改”，乃是因为克林顿在首任总统期间由希拉里主持曾经搞过一次医改，可那一次绝不是“基本不成功”，而是完全不成功，希拉里为此郁闷了好几年。　　中美新医改都因看病贵　　美国为什么要搞新医改呢？其中的缘由同中国有几分相似，但也有不同。中国是“看病贵”、“看病难”，美国主要是“看病贵”，看病并不难。中国人看病贵的主要原因，或者说老百姓不满的主要原因，是所谓的“供方诱导的过度消费”，即医疗机构普遍多开药、开贵药、多检查。这种情形在美国即使有，也的确是少数。美国人看病贵，主要原因如下：　　1.美国医生的收入，那是相当的高。（顺便说一下，这就是美国看病不难的根基所在。医生们挣大钱，年轻人才愿意学医，老百姓看病才不难。中国有不少老百姓抱怨看病难，但同时希望医生“奉献”。）　　2.美国的创新多，新药、新技术层出不穷，新的东西自然就贵。　　3.美国医疗服务的品质比较高，不仅乱哄哄的医院很罕见，而且病人哪怕是在乡村诊所看病，如果病情危急需要紧急转院，就会有直升飞机降临。美国政府倒是很听毛主席的话，“到农村去，到边疆去，到祖国最需要的地方去。”在不少人气不旺地区开设了公立社区卫生服务中心，并且以相对高薪聘请医生们去那里服务。　　4.美国不流行多吃药，但流行多检查，主要原因是为了防范患者诉讼，这就是所谓“防范性诊疗”。道理很简单，万一检查不足，一旦误诊、错诊，打起官司来，医疗机构就会财名两失。　　美国医保费大涨　　带给企业沉重负担　　美国看病治病这么贵，没有医疗保险是万万不能的。医疗费用越来越贵，医疗保险的保费自然就会水涨船高。在过去的八年内，美国医疗保险参保费可谓“一飞冲天”，居然翻了一番，是工资增长幅度的3.7倍，而且各种各样的医疗保险还增加了参保者的自付部分，例如提高自付比、增设起付线、设立封顶线等等。参保者的负担自然加重了。　　美国医疗保险保费大涨，还给企业带来了沉重的负担。通用汽车闹到了“破产保护”的地步，其员工医疗保险费太高，也是其中的一个小因素。医保影响到了美国企业的竞争力，这可是一个大问题。要明白这一点，必须说一说美国的医疗保障体系。　　美国是唯一一个以商业医疗保险为主建立医疗保障体系的发达国家，美国政府只为老人、穷人、老兵和部分儿童建立了公立医疗保险。大约30%的美国人是公立医疗保险的受益者；其余的美国人，只能参加商业医疗保险。从全世界来看，商业医疗保险在美国最为发达。顺便说一下，这也是美国医疗费用较高的另一个原因，医保费的一部分要变成商业医疗保险公司的利润和分红。　　一般来说，美国的“工作人群”大都参加雇主以团购方式选定的商业医疗保险，而雇主一般为雇员参保提供一些补贴，政府则为补贴提供一定的税务优惠。然而，医疗保险保费的“一飞冲天”，连通用公司都吃不消了，自然会给大批中小企业带来沉重的负担。　　由于商业医疗保险成为医疗保障体系的主干，美国没有实现全民医保，这在发达国家是绝无仅有的。美国有大约4500万人没有任何医疗保险，大约占美国总人口的15%-20%。这批没有医保的人自然不包括老人，也不包括穷人（即美国的“低保对象”），甚至也不是失业者。大多数无医保者来自“工作家庭”，即至少有一位家庭成员有工作，但这些工作者的雇主无力团购医疗保险了，而他们自己也无力或者不愿意从市场上直接购买医疗保险。　　其实，每次美国总统竞选，医改（常被翻译为“健保改革”）都是主要话题之一。这一次，奥巴马和拜登在竞选时就给出了一份新医改方案的征求意见稿，洋洋洒洒万言字，其内容可以概括为一点：解决“看病贵”，但又不能降低现有的医疗服务品质。　　要想降低医疗服务的成本，奥巴马提出的方法包括：（1）加强对医疗卫生信息技术的投入；（2）改善预防和慢性病管理；（3）推进预防与公共卫生。这些都是在世界各国通用的措施；在美国，有些容易，有些艰难。投资于IT，这是美国的强项，自不待言；但加强预防、提高健康水平，需要美国人改善饮食结构，相当于让老美多吃豆腐、少吃薯条，这可比登月还要难。　　除此之外，奥巴马新医改的最重要内容，就是推进全民医保。其实，这也是历次美国医改的核心内容。推进全民医保，本身就具有重要意义，而且在当前的形势下，还具有立竿见影的工具性意义，即缓解“看病贵”。这一点同中国的情形有些相似。要知道，没有任何医保的美国人既不是老人也不是穷人，因此生病的概率偏低；如果把他们纳入医保，医保费岂不是有望降下来？　　然而，奥巴马方案中最具有争议性的内容，就在于如何推进全民医保。这一点很多中国人会感到不解。要推进全民医保，政府主导不就行了？中国新医改力图建立的基本医疗保障体系，就是以三个公立医疗保险为支柱。世界上其他的发达国家，要么建立全民公费医疗体系，要么建立全民医疗保险体系，通过公共部门直接为民众提供医疗保障。　　美国民众　　不欢迎“政府主导”　　可是，美国民众有些怪异，不仅同中国民众有所不同，而且同其他欧美民众也不一样，对于“政府主导”一向不欢迎。有些美国人还喜欢上纲上线，把任何增加政府干预的措施骂为“社会主义”。欧洲有社会党（愣翻译成中文，应该是“社会主义党”），但“社会主义”这个字眼在美国却是贬义词，人们避之唯恐不及。　　要想在美国推进全民医保，关键在于鼓励一大批平价医疗保险机构的兴起。医保机构要想平价，非营利性至关重要。世界各国的公立医疗保险都是非营利性的。美国自己也有这样的公立医疗保险，但是相当一部分美国人不希望看到医疗保险为公共部门所主宰，如此一来，唯一的办法就是想方设法发展非营利性的民营医疗保险。其实，美国民营非营利性医保机构已经不少了，但发展空间还很大。　　奥巴马全民医保方案有两方面的内容：其一是扩大医疗保险的覆盖面，争取让每一个美国人有一份起码的医疗保险；其二是降低医疗保险的保费，至少使之不再增加，或者上涨幅度受到控制。具体措施如下：　　1.为原本无力购买医疗保险的家庭提供税务优惠以鼓励其参保；　　2.新设“小企业健康税务优惠计划”，推进小企业为员工团购医疗保险；　　3.放松现有的公立穷人医疗保险和州立儿童医疗保险的加入资格标准，扩大其覆盖面；　　4.对儿童实施强制性医疗保险，即所有家庭必须让孩子至少参加一种医疗保险；　　5.要求所有大企业必须为员工集体购买医疗保险，或者参加公立医疗保险；　　6.新设“国民健康保险交易”项目，资助美国民众和中小企业购买医疗保险。　　这一方案具有“渐进主义”的特色。对于现有的医疗保险，无论是公立的还是民营的，无论是商业性的还是非营利性的，基本上维持现状，政府只是通过税务优惠以及制度微调来促使其降低费用、改善服务、增加参保者。　　奥巴马全民医保方案的真正创新点在于最后一条，即对于没有任何医保的人，新设了一个所谓“国民健康保险交换”（NationalHealthInsuranceExchange）项目。说白了，这是一个平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得一定的补贴。　　显然，这一方案具有“政府主导”的意味。其一，政府以提供税务优惠的方式资助民众参加医疗保险；其二，政府设定了不低的资质标准，相当于监管标准，其中规定医保机构必须接受任何人的投保申请，也就是说，不得拒绝任何“病秧子”。这种改革思路，学术上的说法是“有管理的竞争”（managedcompetition），或者叫“有监管的竞争”（regulatedcompetition）。这样的改革思路，原本由一位斯坦福大学的教授在1977年就提出了，但在美国命运多舛，反而在欧洲非常盛行。墙里开花墙外香的事情，老美也干。　　当初克林顿-希拉里的医改，就是这一思路，只不过其中“政府主导”的意味更重，例如强制所有雇主为雇员团购医疗保险等等。奥巴马新医改方案征求意见稿，从竞选到提交国会讨论，数易其稿，其中“政府主导”的意味越来越淡化。从历史比较和国际比较的角度来看，奥巴马全民医保计划中“政府主导”的力度，那是相当的弱。而且，聪明的奥巴马一方面放出狠话，声称国会不通过一份医改方案，自己就下台；另一方面又提议干脆让国会提出一份新医改方案。看来，这一次奥巴马真是较上劲了。　　在这一点上，美国的医改与中国不同。既然全民医保是好事，中国说干就干，政府在未来三年内拨出8500亿，其中三分之二用于“补需方”，主要用来补贴老百姓参加城乡居民医保。但是，奥巴马的全民医保计划却遭遇重重阻力。为什么呢？　　一般来说，以“政府主导”的方式推进全民医保，政府必须要有钱。鼓励非营利性医疗保险的兴起，都需要政府投入，无论是以税务优惠的方式，还是用直接补贴的方式。可是，奥巴马上台之时美国正遭金融海啸肆虐，新政府必须减税来刺激经济。要推进全民医保，政府必须增税，而增税的对象只能是富人。富人们大都有医疗保险，在金融危机下，他们的腰包正在缩水，让他们再多掏钱为他人埋单参加医疗保险，这谈何容易？共和党代表富人的利益，因此反对奥巴马的新医改。但是，反对的理由不会如此直白，于是奥巴马方案中的一些枝节性问题常常被拿来说事儿，有关的争辩变得纷纷扰扰。　　美国的商业保险业一般会反对公立医疗保险和民营非营利性医疗保险的扩张，因为这会极大地侵蚀其市场份额和盈利空间，而共和党就是这一利益集团的代言人。想当年，让克林顿医改“完全不成功”的主力，正是商业保险业的游说团体。　　但是，奥巴马时代与克林顿时代有所不同。这一次，奥巴马和国会多数同属民主党，事情好商量一些。同时，新医改的反对力量阵营出现了裂痕。相当一部分医药企业和医生开始转变立场，支持走向全民医保，也支持降低医药费用。美国的一些医疗保险业巨头，也软化了其反对立场。毕竟，大家开始认识到，如果不改革，最终大家都会遭殃。　　顾昕，北京大学政府管理学院教授。美国哈佛大学与加州大学伯克莱分校博士后。2007年，顾昕担任国家医药卫生体制改革北京师范大学方案报告的主笔。现担任国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家，北京市医疗卫生体制改革政策咨询专家。

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2013年新农合进展情况及2014年工作重点

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　　一、2013年新农合工作进展情况　　2013年，全国新农合运行平稳，覆盖面保持在高位，参合农民受益水平，尤其是大病保障水平继续提高，管理经办水平不断提升，制度建设日趋完善，呈现出良好的发展态势。主要表现在以下几个方面：　　（一）筹资和保障水平继续提高，农民受益进一步增加。2013年，全国参加新农合人数为8.02亿人，参合率达到99%。实际人均筹资达到370元，比2012年的308元增加了62元。参合农民政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，实际补偿比继续提高，其中，乡级达到近80%，县级超过60%。门诊实际补偿比超过50%。全国累计受益19.4亿人次，同比增长11.3%。　　（二）多层次、多种形式的大病保障机制初步建立。一是继续巩固完善以病种为切入点的重大疾病保障工作。2013年，在全面推开儿童白血病、先心病等20个病种的新农合重大疾病保障工作的基础上，还将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂两个病种纳入大病保障范围。全国共有199万名患者获得新农合重大疾病保障补偿，22个病种的实际补偿比达到69%，大幅度减轻了参合患者的经济负担。　　二是以大额费用为切入点，积极推进城乡居民大病保险工作。根据医改工作要求，我委积极推进利用新农合基金购买大病保险工作。2013年，全国有28个省份出台了大病保险实施方案，大病保险共补偿123万人次，患者的经济负担进一步减轻。　　（三）管理经办能力和服务水平进一步提高。一是进一步促进经办服务社会化，转变政府职能，提高经办质量。目前，委托商业保险机构经办新农合业务的县（市、区）比例已达到24%，实现了管办分开、政社分开。　　二是继续推进医药费用报销便捷化。全国有超过88%的地区实现了参合农民省内异地就医即时结报；国家新农合信息平台进一步完善，已与9个省级平台和部分大型医疗机构互联互通，为跨省就医报销试点工作搭建了基础环境，跨省医药费用的核查功能在部分地区初步实现。　　三是支付方式改革继续深入推进。各地积极推进支付方式改革，覆盖地区超过80%，合理引导了农民就医流向，并在一定程度上控制了医疗费用不合理增长。　　二、2014年新农合工作重点　　2014年，在按照医改要求，在继续推进医保城乡统筹等工作的基础上，我委仍将继做好新农合重点领域和重点环节的工作。　　一是进一步提高新农合筹资标准和保障水平。将参合率继续保持在95%以上。各级财政对新农合的补助标准进一步提高到每人每年320元。优化统筹补偿方案，政策范围住院和门诊费用报销比例保持在75%和50%左右。　　二是完善各种形式的重大疾病医疗保障机制。继续推进儿童白血病等22种重大疾病保障工作。将城乡居民大病保险工作推广到50%以上的新农合统筹地区，充分发挥按病种和按费用两种大病保障机制的优势，有机衔接，进一步降低群众的大病负担。基本建立疾病应急救助制度，做好与基本医疗保障、城乡居民大病保险和医疗救助等制度的衔接。　　三是加快推进商业保险机构参与新农合经办服务和大病保险工作。在更大范围和更高的统筹层次上推进商业保险机构参与新农合经办服务和城乡居民大病保险工作。坚持政府主导，通过引入社会力量参与基本医保经办和服务，发挥市场机制的优势，促进经办服务质量和水平的提升，提供多样化的产品和服务，推动建立多层次的重大疾病保障体系。　　四是全面推进新农合信息化建设。巩固完善省内异地就医即时结报。继续推动国家和省级新农合信息平台建设，将与国家级平台联通的省份扩大到15个，在此基础上，开展跨省就医费用核查和结报试点。　　五是继续加强新农合精细化管理。规范推进多种支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面，有效控制医疗费用的不合理增长，提高参合农民受益水平。指导各地进一步规范新农合基金使用和管理，保障新农合基金安全。

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五单位依法惩处暴力伤医维护正常医疗秩序新闻发布会文字实录

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　　时间：2014年4月24日14:00　　地点：最高人民法院新闻发布厅　　出席人员：最高人民法院新闻发言人孙军工　　　　　　　最高人民法院刑事审判第五庭副庭长马岩　　　　　　　国家卫生和计划生育委员会医政医管局副局长郭燕红　　内容：公布近期人民法院依法审理的四起涉医犯罪典型案例，并公布最高人民法院会同最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会联合制定的《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》。　　[孙军工]：　　各位记者，大家下午好！今天新闻发布会的主题是发布最高人民法院会同最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会联合制定的《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》（以下简称《意见》），同时公布四起暴力伤医犯罪典型案例。本次新闻发布会专门邀请了最高人民法院刑事审判第五庭副庭长马岩、国家卫生和计划生育委员会医政医管局副局长郭燕红一同出席。下面，我首先就人民法院依法审理涉医犯罪案件的基本情况以及《意见》的制定背景和主要内容作一介绍，而后，请最高人民法院刑事审判第五庭副庭长马岩公布四起典型案例。[14:00:03] 　　[孙军工]：　　一、人民法院依法审理涉医犯罪案件的基本情况 [14:01:37] 　　[孙军工]：　　医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。经过多年努力，我国医药卫生事业取得了显著成就，人民群众健康水平明显改善，人均期望寿命不断延长。同时，也不可否认，当前我国的医疗服务能力、医疗保障水平与人民群众不断增长的医疗服务需求、医学期望之间仍存在不小差距。一段时期以来，一些地方相继发生患者及其家属因不能理性对待诊治结果而暴力杀医、伤医、打砸医院、聚众滋事等违法犯罪行为，严重扰乱了正常医疗秩序。医患矛盾成为社会广泛关注的一个突出问题。造成医患矛盾的原因是多方面的，但无论是哪种原因，出现了医疗纠纷，都不应采取违法犯罪手段进行解决。暴力杀医、伤医、打砸医院等恶性事件，既破坏医疗秩序，更侵害患者的利益，不利于我国医药卫生事业的健康发展。[14:01:55] 　　[孙军工]：　　人民法院高度重视涉医犯罪案件的审判工作，积极履行惩罚犯罪、保护人民的司法职能，依法审理了一批涉医犯罪案件。在审判工作中，人民法院始终坚持严格依法办案，对于医疗机构及其医务人员在治疗过程中并无过错，被告人无端猜疑，蓄意报复，犯意坚决，采取残忍手段杀害、伤害医务人员，主观恶性深、人身危险性大的，依法从严惩处。应当判处死刑的，坚决依法判处。今天将要公布的两起杀医案就属于这一类型。罪犯王英生到医院接受针灸治疗脑血栓病，后自感病痛加重，怀疑系医生康某治疗不当所致，预谋报复，持斧头到医院猛砍康某头面部数下，致康某重度颅脑损伤死亡。罪犯王运生在住院治疗肺结核病期间对治疗效果不满，多次与主治医生陈某发生争执，出院后感到病情恶化，遂决意报复，持刀闯入医生办公室，追砍、捅刺陈某20余刀，致陈某颈动脉破裂失血性休克死亡。经审理查明，这两起案件的被害人采取的医疗方案均符合医疗法律法规和医疗常规，不存在任何过错，但两名罪犯不能正确看待医疗效果，将责任归咎于医务人员，采取残忍手段报复行凶，犯罪情节恶劣，主观恶性大，罪行极其严重，应依法从严惩处，故最高人民法院核准了死刑。[14:03:16] 　　[孙军工]：　　同时，人民法院对涉医犯罪案件也注重根据案件具体情况把握宽严尺度。对事出有因，犯罪情节较轻，且被告人认罪、悔罪的，在决定具体适用的刑罚时也会依法予以考虑。如今天将要公布的卞井奎等6人寻衅滋事案，卞龙等5名罪犯陪同罪犯卞井奎到医院治疗手伤，在就诊过程中违反就医流程要求拍片，无故谩骂、殴打值班医生，打砸医院医疗设备和办公设备，致2人轻微伤，财产损失人民币4千余元。6名罪犯归案后，其中5人如实供述犯罪事实，自愿认罪，且积极赔偿被害人、被害单位经济损失，法院依法对这5名罪犯从宽处罚，判处九个月至十一个月不等的有期徒刑。[14:05:18] 　　[孙军工]：　　二、关于《意见》的制定背景和主要内容[14:05:59] 　　[孙军工]：　　针对近期相继发生的一些暴力杀医、伤医等恶性案件，为有效遏制、预防此类犯罪的发生，切实维护医疗秩序，保障医患双方的合法权益，最高人民法院会同最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会经过深入调查研究，广泛征求意见，联合制定印发了《意见》。《意见》主要内容包括以下三个方面：[14:06:18] 　　[孙军工]：　　（一）严肃追究、坚决依法打击涉医违法犯罪行为。《意见》规定，公安机关要加大对暴力伤医、杀医、扰乱医疗秩序等违法犯罪活动的查处力度，接到报警后应当及时出警、快速处置，需要追究刑事责任的，及时立案侦查，全面、客观地收集、调取证据，确保侦查取证质量。人民检察院应当及时依法批捕、起诉，对于重大涉医犯罪案件，必要时可以派员适时介入侦查活动，对收集证据、适用法律提出意见。人民法院应当加快审理进度，在全面查明案件事实的基础上依法准确定罪量刑，对于犯罪手段残忍、主观恶性深、人身危险性大的被告人或者社会影响恶劣的涉医犯罪行为，要依法从严惩处。[14:06:51] 　　[孙军工]：　　（二）准确适用法律，依法惩处六类涉医违法犯罪行为。　　依法惩处在医疗机构内殴打医务人员或者故意伤害医务人员身体、故意损毁公私财物的行为。《意见》规定，上述行为尚未造成严重后果的，将作为治安案件，给予行政拘留、罚款等治安处罚；故意杀害医务人员，或者故意伤害医务人员造成轻伤以上严重后果，或者随意殴打医务人员情节恶劣、任意损毁公私财物情节严重，构成故意杀人罪、故意伤害罪、故意毁坏财物罪、寻衅滋事罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。如今天公布的王英生故意杀人案、王运生故意杀人案、刘晓东故意伤害案，被告人都依法受到了法律严惩。[14:08:15] 　　[孙军工]：　　依法惩处在医疗机构及其公共开放区域采取违规停放尸体、私设灵堂、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅、堵塞大门等方式扰乱医疗秩序或者其他公共秩序的行为。《意见》规定，上述行为尚未造成严重损失，经劝说、警告无效的，要依法驱散，对拒不服从的人员要依法带离现场；对首要分子和其他积极参加者给予行政拘留、罚款等治安处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。[14:09:06] 　　[孙军工]：　　依法惩处非法限制医务人员人身自由的行为。《意见》规定，以不准离开工作场所等方式非法限制医务人员人身自由的，依照治安管理处罚法的有关规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。[14:09:55] 　　[孙军工]：　　依法惩处公然侮辱、恐吓医务人员的行为。《意见》规定，公然侮辱、恐吓医务人员的，依照治安管理处罚法的规定处罚；采取暴力或者其他方法公然侮辱、恐吓医务人员情节严重（恶劣），构成犯罪的，依法追究刑事责任。[14:10:10] 　　[孙军工]：　　依法惩处非法携带枪支、弹药、管制器具或者爆炸性、放射性、毒害性、腐蚀性物品进入医疗机构的行为。《意见》规定，有上述情形的，依照治安管理处罚法的规定处罚；危及公共安全情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。[14:10:32] 　　[孙军工]：　　依法惩处故意扩大事态、教唆他人实施涉医违法犯罪行为，或者以受他人委托处理医疗纠纷为名实施敲诈勒索、寻衅滋事等行为。《意见》规定，有上述行为的，要依法从严惩处。[14:11:00] 　　[孙军工]：　　（三）建立完善矛盾化解机制，积极预防处理医疗纠纷。刑法只是调整社会关系、处理矛盾纠纷的最后一道防线，从源头上有效预防和减少医疗纠纷，特别是在发生医疗纠纷后加以妥善处理，避免矛盾激化、升级引发违法犯罪行为，才是维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系的治本之策。为实现标本兼治，《意见》将如何预防和处理医疗纠纷作为一项重要内容予以规定。首先，《意见》强调医疗机构要加强自身建设，提高医疗服务能力，保障医疗安全和医疗质量，医务人员要加强医德医风建设，改善服务态度，注重人文关怀，做好与患者一方的沟通工作，从源头上预防和减少医疗纠纷。其次，《意见》规定了处理医疗纠纷的三道程序。第一，医疗机构应当设立专门的投诉管理部门，畅通投诉渠道，要做到投诉必管、投诉必复，并要在医疗机构显著位置公示处理医疗纠纷的部门、程序、联系方式。做好这一点，对于减少和防范涉医违法犯罪十分重要。第二，对于医患双方自行协商解决不成的医疗纠纷，引入第三方调解机制。据统计，截至2013年底，全国共建立独立的医疗纠纷人民调解组织2925个，基本实现地市全覆盖，这些调解组织2013年共受理医疗纠纷人民调解案件53189件，调解成功率达88%，效果良好。因此，《意见》规定，应当加快推进医疗纠纷人民调解组织建设，在医疗机构集中、医疗纠纷突出的地区建立独立的医疗纠纷人民调解委员会。人民法院、司法行政机关应当加强对医疗纠纷人民调解委员会的指导，确保调解依法、规范、有效进行。司法行政机关应当组织律师、公证、法律援助等工作人员为有需求的患者及其家属提供法律服务和法律援助。第三，在第三方调解无效等情况下起诉至人民法院的医疗损害赔偿案件，法院应当及时立案受理，积极开展诉讼调解，对调解不成的，及时依法判决，切实维护医患双方的合法利益。[14:12:34] 　　[孙军工]：　　良好的医疗秩序是社会和谐稳定的重要体现，也是增进人民福祉的客观要求。此次最高人民法院会同四个部门联合出台《意见》，只是维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系系统工程中的一环。深化医药卫生体制改革，提高医药保障水平和质量，才能从根本上维护好医患双方的合法权益，理顺医患关系。在此过程中，需要广大人民群众、医务工作者的理解、支持和配合。在此，我们呼吁，医患双方应当相互信任，即便产生了医疗纠纷，也应当理性解决，不能动辄诉诸暴力。只有医患双方相互尊重、相互体谅成为全社会的共识和自觉行动，人民群众的生命健康才能得到充分保护，医药卫生事业才能取得长足进步。[14:15:04] 　　[孙军工]：　　谢谢大家！[14:15:47] 　　[孙军工]：　　下面请最高人民法院刑事审判第五庭副庭长马岩公布四起典型案例。[14:16:08] 　　[马岩]：　　案例1，王英生故意杀人案——因怀疑治疗不当杀死医生，罪行极其严重[14:17:19] 　　[马岩]：　　（一）基本案情[14:18:19] 　　[马岩]：　　被告人王英生，男，汉族，1950年12月24日出生，退休职工。[14:18:42] 　　[马岩]：　　2012年10月14日，被告人王英生因患脑血栓病到天津中医药大学第一附属医院就医，该院针灸科主任医师康红千（被害人，女，殁年46岁）为其进行针灸治疗。王英生接受治疗后自感病痛没有缓解，反而有所加重，认为系康红千针灸所致，产生报复之念。同年11月29日13时许，王英生携带斧子到该院二楼康红千所在的针灸十四诊室，持斧子朝康红千的头面部猛砍数下，致康红千重度颅脑损伤死亡。王英生作案后从该诊室窗户跳下，受伤倒地，后被公安人员当场抓获。[14:18:59] 　　[马岩]：　　（二）裁判结果[14:19:16] 　　[马岩]：　　本案由天津市第一中级人民法院一审，天津市高级人民法院二审。最高人民法院对本案进行了死刑复核。[14:19:53] 　　[马岩]：　　法院经审理认为，被告人王英生故意非法剥夺他人生命，其行为已构成故意杀人罪。王英生无端怀疑其病症未缓解系医生治疗不当所致，蓄意行凶报复，持斧闯入医院杀死诊治医生，犯罪手段残忍，情节恶劣，罪行极其严重，应依法惩处。据此，依法对被告人王英生判处并核准死刑。[14:20:25] 　　[马岩]：　　罪犯王英生已于2014年4月22日被依法执行死刑。[14:20:38] 　　[马岩]：　　案例2，王运生故意杀人案——因不满治疗效果杀死主治医生，罪行极其严重[14:20:51] 　　[马岩]：　　（一）基本案情[14:21:30] 　　[马岩]：　　被告人王运生，男, 汉族，1987年9月5日出生，农民。[14:21:43] 　　[马岩]：　　被告人王运生因患肺结核病，于2011年7月27日至8月23日在湖南省衡阳市第三人民医院（南院）住院治疗，入院时由十二病区主任陈文明接诊，后由陈妤娜（被害人，女，殁年33岁）担任主治医生。住院期间，王运生对治疗效果不满，多次与陈妤娜发生争执。出院后，王运生发现病情恶化，认为系陈妤娜在治疗过程中停药、换药、减药所致，由此产生怨恨，决意报复陈妤娜或陈文明。为此，王运生先后两次从其打工地广东省来到衡阳市伺机报复，但均因故未能实施。2012年4月28日14时许，王运生携带事先准备的折叠刀来到该医院，戴上口罩进入第十二病区，见陈妤娜独自在医生办公室，遂持刀捅刺陈背部。陈妤娜被刺后起身跑向办公室门口并跌倒在地，王运生又上前朝陈的颈部、胸部、背部等处捅刺20余刀，致陈妤娜颈动脉破裂失血性休克死亡。[14:22:09] 　　[马岩]：　　（二）裁判结果[14:22:26] 　　[马岩]：　　本案由湖南省衡阳市中级人民法院一审，湖南省高级人民法院二审。最高人民法院对本案进行了死刑复核。[14:22:38] 　　[马岩]：　　法院经审理认为，被告人王运生故意非法剥夺他人生命，其行为已构成故意杀人罪。王运生因对住院期间的治疗效果不满，蓄意报复，持刀捅刺主治医生20余刀致人死亡，犯罪手段残忍，情节恶劣，罪行极其严重，应依法惩处。据此，依法对被告人王运生判处并核准死刑。[14:22:50] 　　[马岩]：　　罪犯王运生已于2014年4月21日被依法执行死刑。[14:23:04] 　　[马岩]：　　案例3，刘晓东故意伤害案——因不满医生转院建议殴打医生致轻伤。[14:23:18] 　　[马岩]：　　（一）基本案情[14:23:36] 　　[马岩]：　　被告人刘晓东，男，汉族，1968年7月3日出生，无业。[14:23:46] 　　[马岩]：　　2012年12月3日零时30分许，被告人刘晓东因头部受伤，到辽宁省丹东市中医院就诊。刘晓东对接诊医生宋峰（被害人，男，时年46岁）称自己可能颅骨骨折，宋峰建议刘晓东去其他医院治疗。刘晓东对宋峰建议其转院治疗不满，离开十几分钟后返回，拽掉宋峰的眼镜，用头撞击宋峰的口、鼻处，并对宋峰进行殴打，致宋峰2颗牙齿折断，鼻骨线形骨折，构成轻伤。[14:23:57] 　　[马岩]：　　（二）裁判结果[14:24:08] 　　[马岩]：　　辽宁省丹东市振兴区人民法院经审理认为，被告人刘晓东故意伤害他人身体致轻伤，其行为已构成故意伤害罪。刘晓东就诊时因对医生提出的转院治疗建议不满，将医生打致轻伤，应依法惩处。鉴于刘晓东当庭自愿认罪，可酌情从轻处罚。据此，依法对被告人刘晓东判处有期徒刑一年四个月。[14:24:20] 　　[马岩]：　　该案一审宣判后，被告人未上诉，检察机关未抗诉，上述判决刑事部分已于2013年12月9日发生法律效力。[14:24:31] 　　[马岩]：　　案例4，卞井奎等寻衅滋事案——就诊时随意殴打医生、任意毁损财物，情节恶劣[14:24:43] 　　[马岩]：　　（一）基本案情[14:25:14] 　　[马岩]：　　被告人卞井奎，男，汉族，1992年9月7日出生，农民。　　被告人卞龙，男，汉族，1986年9月7日出生，农民。　　被告人刘浩，男，汉族，1982年10月15日出生，农民。　　被告人王阜南，男，汉族，1984年1月6日出生，农民。　　被告人宋孝猛，男，汉族，1985年4月18日出生，农民。　　被告人姜玉，男，汉族，1985年4月3日出生，农民。[14:25:47] 　　[马岩]：　　2013年11月9日晚，被告人卞井奎、卞龙、刘浩、王阜南、宋孝猛、姜玉一起饮酒。当日23时许，卞井奎在其他5人陪同下到浙江省宁波市第七医院治疗手伤。卞井奎等6人因违反就医流程要求拍片，被该院放射科值班医生王成伟、秦鹏程拒绝，遂谩骂并踹门进入放射科办公室殴打王成伟、秦鹏程，致王成伟头部、右上肢损伤，秦鹏程右耳、面部、口唇皮肤裂伤，二人伤情均构成轻微伤。卞井奎等6人还造成放射科办公室内医用显示器、榉木门和2把木凳毁坏，价值共计人民币4167元。[14:26:08] 　　[马岩]：　　（二）裁判结果[14:26:22] 　　[马岩]：　　本案由浙江省宁波市镇海区人民法院一审，宁波市中级人民法院二审。[14:26:34] 　　[马岩]：　　法院经审理认为，被告人卞井奎、卞龙、刘浩、王阜南、宋孝猛、姜玉酒后在医院谩骂、随意殴打值班医生，致2人轻微伤，情节恶劣；任意毁损公私财物造成损失4167元，情节严重，其行为均已构成寻衅滋事罪，应依法惩处。卞井奎、卞龙、刘浩、宋孝猛、姜玉归案后如实供述犯罪事实，自愿认罪，应依法从轻处罚；上述5人积极赔偿被害人、被害单位经济损失，可酌情从轻处罚。据此，依法对被告人卞井奎、王阜南判处有期徒刑十一个月，对被告人宋孝猛、姜玉判处有期徒刑十个月，对被告人卞龙、刘浩判处有期徒刑九个月。[14:26:51] 　　[马岩]：　　上述裁判已于2014年4月16日发生法律效力。[14:27:03] 　　[马岩]：　　谢谢大家。[14:28:12] 　　[孙军工]：　　我们向大家通报的情况就是这些。下面看看各位有哪些感兴趣的话题可以做交流。[14:28:36] 　　[健康报记者]：　　我在采访过程当中也经历过很多起比较惨烈的医闹事件和医患纠纷，最近也在做这方面选题，了解到中国医师协会统计仅今年二月就发生十余起医患纠纷案件，请问马岩庭长，在打击涉医违法犯罪、维护正常医疗秩序方面，人民法院将如何发挥职能作用？主要有哪些工作举措？谢谢。[14:29:41] 　　[马岩]：　　医疗卫生事业建设是实现人民群众病有所医，提高全民健康水平的重要社会建设工程。良好的医疗秩序是社会和谐稳定的重要体现，也是增进人民福祉的客观要求。作为司法机关，充分发挥审判职能作用，维护社会稳定、促进社会公平正义、增进人民福祉是人民法院的职责所在。[14:36:57] 　　[马岩]：　　在发挥职能作用方面，人民法院要着重、着力做好以下几个方面的工作：　　一是要坚持依法惩处涉医犯罪行为，坚决遏制涉医违法犯罪多发态势。对采取残忍手段暴力杀医、伤医以及严重扰乱医疗秩序的犯罪，要依法从严惩处。对其中主观恶性深、人身危险性大的被告人，在法律幅度内该重判的要依法重判；对罪行极其严重依法应当适用死刑的，要坚决依法适用死刑。[14:37:30] 　　[马岩]：　　二是要坚持司法利民便民，畅通司法救济渠道。对起诉到人民法院的医疗损害赔偿案件，要依法及时立案受理。要加强诉讼指导，强化对权利义务、举证责任、诉讼风险等事项的告知工作。要在依法公正及时裁判的同时，切实尊重和保障当事人的各项诉讼权利，加强法律释明、裁判文书说理以及判后释疑等工作，为群众诉讼提供优质的司法服务。[14:38:13]　　[马岩]：　　三是要充分发挥人民法院在医疗纠纷多元化解决机制中的重要作用，加强与医疗纠纷调解机构的对接、联系和沟通，最大限度把医疗纠纷、医患矛盾化解在萌芽状态，处置在初始阶段。我们注意到，在这个方面，各地法院也进行了一些有益的探索和尝试。如，江西省南昌市东湖区人民法院于2011年在南昌市医疗纠纷调解中心派驻巡回法庭，采取“提前介入、诉调结合”的方式，妥善化解了大量医疗纠纷，实现了人民法院与相关医疗纠纷调解机构的有效对接和优势互补，取得了良好的社会效果。今年3月19日，江西省委书记强卫同志专门到这个巡回法庭进行调研，对巡回法庭的工作给与了充分肯定。刚刚与国家卫生计生委郭局长也进行了沟通，我们相关部门已经在联动解决化解医疗纠纷、维护正常医疗秩序问题上做出了一些有益的探索。[14:38:43] 　　[马岩]：　　今后，最高人民法院作为国家最高司法机关，将继续加大力度，监督、指导地方各级人民法院加强涉医案件审判工作。各级人民法院在审理涉医相关案件时，可以通过发布审判信息、庭审直播、公布典型案例等方式，积极回应社会关切，营造打击涉医违法犯罪、维护医疗秩序的良好氛围，做到有所作为。[14:41:04] 　　[中国日报记者]：　　近年来，卫生计生行政部门在维护正常医疗秩序构建和谐医患关系方面做了哪些工作？[14:44:09] 　　[郭燕红]：　　谢谢你的提问，作为卫生行业主管部门，卫生系统在维护和谐医疗秩序做了哪些工作。医院平安，医患和谐，是人民群众和医护人员的共同愿望。[14:44:51] 　　[郭燕红]：　　2007年，按照全国平安建设的总体要求，卫生系统深入开展“平安医院”活动，以此为平台，维护正常医疗秩序，加强医疗机构治安管理，完善医疗纠纷调处机制和医疗责任风险分担机制，着力提高医疗服务水平，努力构建和谐医患关系。主要开展了以下几方面工作：[14:45:14]　　[郭燕红]：　　一是加强组织领导，形成综合治理格局。在部级层面，成立了中央综治办、最高法、最高检、公安部、司法部等11个部门组成的全国创建“平安医院”活动工作领导小组成员，建立了部门联动机制。[14:45:30] 　　[郭燕红]：　　二是加强警医联动，维护正常医疗秩序。公安部和我委联合印发了一系列文件，完善警医联动机制，加强医疗机构治安管理，强化安全防范措施，提高对突发和暴力事件的预警、应对和处置能力，维护正常医疗秩序。[14:45:44] 　　[郭燕红]：　　三是建立医疗纠纷调处机制和医疗责任风险分担机制。我委会同司法部，将人民调解作为第三方医疗纠纷调解的主要模式，不断完善组织管理、运行保障、队伍建设。目前，全国医疗纠纷人民调解组织达到2925个，基本实现了省级、地市级全覆盖，2013年共受理医疗纠纷人民调解案件5万3千余件，调解成功率达80%以上。医疗纠纷人民调解制度有力推动了医疗责任保险工作，充分发挥保险的风险分担作用，形成了第三方赔付机制。2013年，全国共有6000余个二级以上医疗机构参加了医疗责任险，占二级以上医疗机构总数的60%。[14:46:02] 　　[郭燕红]：　　四是加强行业管理，提高医疗服务质量。近年来，医疗卫生系统不断提高医疗质量，优化服务流程，加强行风建设，增进医患沟通，注重人文关怀。同时，规范医疗投诉管理，建立畅通、便捷的投诉渠道，建立与人民调解组织的对接机制，从源头上减少医疗纠纷和妥善处理医疗纠纷。[14:46:19] 　　[郭燕红]：　　去年12月20日，全国创建“平安医院”活动工作小组启动了维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，依法惩处侵害医患人身安全、扰乱正常医疗秩序违法犯罪活动。下一步，我们将坚持一手抓严厉打击涉医违法犯罪、维护医疗秩序；一手抓医疗纠纷预防和妥善处理。既立足当前，深入开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，保持对违法犯罪分子的高压态势；又着眼长远，不断完善相关法制建设，巩固和完善医疗纠纷第三方调解和医疗责任险第三方赔付等机制，维护医患双方的合法权益。[14:46:36] 　　[财新传媒记者]：　　第一个问题，马庭长，如果医患双方有纠纷的话，应该如何举证？在此过程中可能需要做相关鉴定，社会上有些议论，相关鉴定工作是由医学会组织的，怎么样保证鉴定的中立性？[16:12:12] 　　[财新传媒记者]：　　第二个问题，问一下郭司长，刚才您提到医疗责任险，您提到有六千多家二级以上医疗机构进行了这个工作，其实北京以前也推过医责险，深圳最近由卫生计生行政部门强制普遍推医责险，我想请教一下您对医责险发展是怎样的看法。是不是需要卫生行政部门做出强制性普遍的要求每位医生都上医责险，有没有这样的政策考虑？谢谢。[16:17:00] 　　[马岩]：　　我先来回答一下第一个问题。刚才记者提到举证责任问题以及有关鉴定的问题，　　都涉及到人民法院审理医疗损害赔偿案件的具体问题。一、关于举证责任的问题，相关法律法规有个变化的过程。2002年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这实际上实行的是举证责任倒置原则。2010年7月1日《侵权责任法》施行后，关于医疗行为引起的侵权诉讼，适用“谁主张，谁举证”的原则，不再适用上述司法解释。二、关于鉴定的问题。实践中，关于医疗事故鉴定可能同时存在两种方式，一是由医学会组织的医疗事故技术鉴定，二是由司法鉴定机构所做的法医学鉴定。之所以可能同时出现两种方式，是因为按照《医疗事故处理条例》的规定，医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。而医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。据我了解，目前有关部门正在研究修订《医疗事故处理条例》，最高人民法院对此问题也在做进一步研究。我相信，随着相关法律法规的不断完善，有关问题会逐步得到解决。[16:17:23] 　　[郭燕红]：　　我来回答记者有关医疗责任保险的一些问题。医疗服务是具有高技术、高风险的这样一项专业工作，应该说对于医疗责任保险国际上有很多比较好的做法，有的做法也比较成熟。在2007年原卫生部、国家中医药管理局、保监会曾经下发通知，推进医疗责任保险。所以随着医疗事业的不断发展，应该说对于医疗责任保险各地都做了普遍的探索。有的地方在探索过程当中形成了非常好的可借鉴的经验，比如说像天津专门发布了政府的地方规章，在政府的地方规章当中对医责险，特别是公立医院参加医责险，做出了规定。宁波、江西的地方立法，在医疗责任保险的加入、参加和定型已经在地方的法律制度上做了一些安排。近期我们正在跟保监会进行调研，在充分调研和吸纳地方做法过程当中，将对医疗责任保险的推进形成一个顶层设计和制度框架。谢谢。[16:22:04] 　　[光明日报]：　　马庭长，刚才您公布的四起涉医犯罪案件中的王英生和王运生，都是因为对医疗结果不满杀害医生。我想问一下，在这两起案件中被害医生是否存在过错？人民法院在审理案件中是如何把握刑事政策的？[16:22:38]　　[马岩]：　　记者提出的两个问题，一个是涉及到刚才公布的湖南王运生杀医案和天津王英生杀医案中，被害医生是否有过错。第二个问题是人民法院在审理案件中对刑事政策怎么把握。[16:37:54] 　　[马岩]：　　我首先回答你第二个问题，其实刚才新闻发言人已经提到了。暴力杀医、伤医案件多造成严重后果，属于严重刑事犯罪。人民法院对于此类犯罪案件，始终坚持依法予以严惩。如，对于无端猜忌、犯意坚决，以残忍手段杀害或伤害医务人员的被告人，要在法律规定的幅度内从严惩处，对其中罪行极其严重的坚决依法判处死刑。今天公布的发生在天津和湖南的两起杀医案件，被告人王英生、王运生均属罪行极其严重，最高人民法院均依法核准了死刑。[16:38:14] 　　[马岩]：　　除暴力杀医、伤医案件，司法实践中，对于为了满足自身利益无理取闹、不听劝阻，纠集他人在医疗机构内私设灵堂、违规停尸甚至打砸医院，严重扰乱医疗秩序，构成犯罪的，人民法院要依法从严惩处；对于教唆他人暴力杀医、伤医，或以受托处理医疗纠纷为名，实则寻衅滋事、对医疗机构、医务人员敲诈勒索的职业“医闹”，人民法院也要严惩不贷。[16:38:27] 　　[马岩]：　　当然，对于涉医犯罪案件被告人具有法定从轻处罚情节，或者犯罪情节较轻，且被告人认罪、悔罪的，法院在决定具体适用的刑罚时，也会依照法律规定和宽严相济刑事政策的要求，充分予以考虑。[16:38:39] 　　[马岩]：　　关于第一个问题，湖南王运生杀医案、天津王英生杀医案均经历了中级人民法院一审、高级人民法院二审和最高人民法院死刑复核程序。在审理这两个案件期间，人民法院本着慎重、负责的态度，严格审核相关证据，并就案件所涉相关医疗问题专门咨询了权威医学专家和法医的意见。这两起案件的在案证据均证实，两名被害医生对被告人的医治方案是合理的，符合医疗法律法规及医疗常规，两名被害医生治疗过程中均不存在过错。[16:39:46] 　　[马岩]：　　湖南、天津杀医案被告人都已伏法，受到了法律的严惩。但对医患双方来说，这无疑都是一场悲剧，在这场医患冲突中没有任何一方是赢家，对被告人、被害人、双方的家庭、对社会都是悲剧。医患双方本来有着共同的目标，应当相互信任，并肩与疾病作战，疾病是医患双方共同的敌人，即便是发生了矛盾纠纷，患者也应当选择投诉、调解、诉讼等适当渠道理性表达诉求，而绝不能动辄出拳头、动刀子诉诸暴力。如果医务工作者没有一个良好的执业环境，甚至连自己的生命安全都不能得到保障，当行医成为一件战战兢兢、非常危险的事情的时候，医生还怎么能够全神贯注于对患者疾病的治疗？长此以往，医患双方信任缺失，医患关系愈加紧张，最终损害的还是包括每一个患者在内的广大人民群众的切身利益。[16:39:58] 　　[马岩]：　　当然，医疗行业专业性极强，医患之间可能会存在着信息的严重不对称，医患之间良好的沟通非常必要。医疗机构要进一步建立健全医患沟通机制，提高沟通效果，畅通投诉渠道，切实改善人民群众就医感受。同时，各级医疗机构要加强对医患矛盾和纠纷的排查，注重患者情绪疏导，防止矛盾激化，酿成恶性事故。[16:40:10] 　　[中央人民广播电台记者]：　　我的问题是在刚才介绍过程中提到意见中最主要的部分，就是明确了六类涉医犯罪的违法犯罪行为，在制定意见过程中明确这六项内容是什么样的考虑？还有一个问题，刚才庭长也介绍了，希望能够有更多的投诉渠道，切实改善患者就医的感受。我想请卫计委负责人介绍一下目前我们在这方面做了哪些工作，谢谢。[16:41:13] 　　[郭燕红]：　　由我先回答在改善老百姓就医感受方面卫计委所做的工作。在医疗服务当中质量和安全是核心问题。近几年在提高医疗质量、保障患者安全方面卫生计生行政部门下发了一系列相关的规范、要求、规章，来规范医务人员的职业行为。同时通过加强管理，提高医疗服务过程当中的质量和安全，这是我们最为核心的内容。在改善人民群众就医感受方面，这几年通过加大政府投入，改善医院环境，加强科学管理，在优化就医服务流程方面也做了不少的举措，比如说预约诊疗，很多医院在就医流程方面都以病人为中心做了很大改善。[16:41:56] 　　[郭燕红]：　　第二个方面的工作，我们国家幅员辽阔，医疗机构以及不同地区间医院之间的差异还是存在的。这几年我们通过城乡对口支援，大医院对基层医院进行帮扶，提高各级各类医疗机构的医疗质量，力争实现医疗质量同质化。近几年加强县医院的建设，充分利用对口机制作用，来提升基层医疗机构，特别是县医院的能力，让我们的人民群众能够不出县就能够在本地得到良好的服务，来为老百姓提供便捷优质的医疗服务。在医疗质量，医疗安全以及人民群众的就医改善方面，以病人为中心的服务理念是我们工作的宗旨。[16:42:06] 　　[马岩]：　　《意见》规定了依法处罚六类涉医违法犯罪行为的法律依据。近年来，浙江、湖南、天津、黑龙江等一些地方相继发生暴力杀医、伤医案件，严重扰乱医疗秩序，造成了恶劣的社会影响。为依法惩处涉医违法犯罪，维护正常医疗秩序，最高法院会同相关部门研究制定了《意见》。经深入调查研究，广泛征求意见，决定在《意见》中把这几类比较突出的涉医违法犯罪行为的处罚依据予以明确。这样，我们的司法机关、公安机关在处罚打击相应的违法犯罪行为时，法律依据就会更明确、更清楚、更富有操作性。我们虽然明确规定了六类涉医违法犯罪行为的处罚依据，但是惩罚本身不是目的，也不是治本之策。《意见》在强调依法惩处的同时，还强调要标本兼治，注重采取多种措施，从源头上预防和减少医疗纠纷。特别是一旦发生矛盾纠纷，要畅通患者的维权救济渠道，采取有效措施引导患者运用投诉、调解、诉讼等多种方式理性维权，及时化解医患矛盾，妥善解决医疗纠纷。[16:50:49] 　　[马岩]：　　我们相信，最高法院会同四家单位联合出台的这一《意见》的有效贯彻执行，将进一步推动全国打击涉医违法犯罪专项行动的开展，为广大患者和医务人员营造良好的医疗环境。谢谢。[16:59:37]

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