医生园地-医政法规

在北京一所工科大学当副教授的王文云每个月工资有6000多元，在她的工资单上并没有“养老保险”这一项，和全国4000万机关事业单位人员一样，王文云不需要为未来的养老缴费。然而一旦机关事业单位养老保险改革启动，这一情况将发生根本改变。《第一财经日报》记者从多个渠道获悉，虽然机关事业养老保险改革最终方案还未出炉，但公务员和事业单位职工需要像企业职工一样缴纳养老保险这一原则已经确定。虽然机关事业单位养老改革个人缴费已成定论，但“谁来埋单”这个难题不解决，这一轮的改革则很有可能将像7年前一样陷入泥潭。“双轨制”破题机关事业单位养老保险改革今年又一次被写入了政府工作报告，它是正在制定中的养老保险顶层设计中的重要组成部分。清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥接受本报记者采访时表示，从2008年开始国务院下发文件进行机关事业单位改革到2013年，政府的思路是“事业单位先改，公务员暂时不动”，但经过去年一年全民社保大讨论之后，改革思路已经发生变化，下一步机关与事业单位同步进行改革将是大概率事件。人社部部长尹蔚民多次在公开场合表示，将按照社会统筹与个人账户相结合的基本模式，改革机关和事业单位养老保险制度，破除养老保险“双轨制”，同时建立体现机关事业单位特点的职业年金制度。这是机关事业单位养老保险改革的大方向，简单而言就是像企业一样，雇主缴费参加社会统筹，个人缴费建立个人账户，同时单位和个人共同缴费建立职业年金。按照现行费率，单位缴费为20%入社会统筹，个人缴费8%入个人账户；职业年金最高缴费标准为16%，其中单位个人分别缴纳8%。这样算来，单位和个人的总费率最高将达44%。中央文件尚未出台，一些地方已经谋动。《第一财经日报》记者在调查时获悉，3月中旬，广东省人社厅派出了一个调研小组去中山市调研机关事业单位养老保险改革。在此之前，他们已经派专人对事业单位养老改革进行测算。广东省人社厅一位副厅长在内部会议上表示，中央层面将在今年出台机关事业单位养老保险改革的文件，广东省将会结合本省实际制定改革的实施细则。实施细则的基本方向是建立统账结合的基本养老保险制度，改革基本养老金计发办法和待遇调整办法，同步建立职业年金，目的是做到新老制度衔接，实现平稳过渡。本报记者在广东调查时发现，广东一些市县比如中山、珠海、湛江等地区，这十多年来公务员一直都是缴纳养老金的。其中中山市最为典型，公务员个人和财政都拿出“真金白银”来按照企业标准进行缴费。杨燕绥把当前地方公务员养老保险改革进行的一些试点概括为两种，一是“进口改出口不改”，类似于中山；二是“进口小改出口不改”，一些地区公务员缴费标准达不到8%，只做到5%，甚至只有2%~3%。各地改革的共同点是，不管缴费多少和计发方式的变化，最终领取的还是按照机关事业单位的高替代率来计算，并不改变待遇水平。谁来埋单？国务院事业单位改革文件下发7年来，试点各地纹丝不动的最根本原因并非公众所认为的——这部分人更有话语权，而是因为这项改革背后所面临的财务困局。在杨燕绥看来，公务员改革相对是容易的，他们个人缴费可以通过涨工资来实现平衡，雇主缴费财政也可以安排资金。“事业单位就难了，面对如此庞大的公共部门，可以明确预计，各级财政不愿意也没能力为他们埋单，事业单位并没有收入来源来解决这一问题。”杨燕绥说。王文云每月扣除需要向学校后勤部门支付的房租、停车费等诸多费用之后，她实际拿到手的只有不到4000元，这个收入水平在北京来说并不算高。按照现行的改革方案，个人账户和职业年金的缴费比例总计将最高达到16%，这意味着她每个月还将拿出720元为养老储蓄，这对于她来说并不是一笔小数目，将直接影响到她的当期消费。中国人民大学公共管理学院教授李珍在接受本报记者采访时表示，公共部门的雇员劳动收入仍然是高度计划的，它不包含养老的剩余权益，他们的工资水平低于同等条件下市场化部门人员，这些雇员等于交了“隐形税”，退休金的高水平只是雇员工资的延期支付。“这些公共部门一旦个人进行缴费将破坏现有薪酬结构的平衡，将会对这些部门人员的稳定性造成影响。”李珍说。而一旦进行改革，比王文云更焦虑的是她的校长。作为雇主，学校必须为老师缴纳20%的社会统筹，还应该缴纳最高达8%的职业年金。“这笔额外的支出如果让学校来出，学校只能乱收费，政策也不允许，如果让财政来出，财政预算中现在也没有这一项。”一位知情人士对本报记者表示。从当前的实际情况来看，公务员改革的难度远远小于事业单位，公务员作为财政供养人员，即使财政为他们缴费只是从一个口袋转向另一个口袋，财政甚至可以为公务员“记空账”，到他们退休时一并补发他们。“一旦改革，财政肯定不会为所有的事业单位埋单，按照事业单位分类改革的方案，行政类和公益类中一部分参照公务员管理单位，比如中小学基础教育等，财政还有可能负担，对于公立医院、科研院所、大中专院校等公益类事业单位财政完全出资的可能性很小。”上述知情人士表示，若改革后仍然由财政负担，也就没有改革的必要了。昂贵的改革总费率高达44%的机关事业养老保险制度改革将成为一项昂贵的改革。杨燕绥认为，仅公务员启动养老改革一项，财政初期需要支付三笔钱：一是公务员过去工作年限的视同缴费；二是当期缴费入统筹账户的20%，入职业年金的8%；三是执行“老人老制度”人群当期的养老金。深圳的经验已经证明了这一点。2010年深圳全市行政机关全面启动公务员分类管理改革，从增量开始进行公务员养老保险改革，新聘任人员签订劳动合同，购买社会养老保险。2012年8月，深圳市事业单位也进行了同样的改革，2013年底，深圳市递交方案，对改革之前参加工作的“委任制”公务员进行养老保险改革。深圳为公务员和机关事业单位人员购买养老保险的标准为每月工资的21%，其中单位缴13%、个人缴8%。购买地方补充养老保险，缴费比例为缴费工资的1%，由单位缴纳。考核合格的，由财政每月按工资的一定比例缴交职业年金，待退休后领取，缴交比例暂定为8%，月工资总额超过城镇在岗月平均工资3倍以上的，缴交比例为9%。由于深圳社会统筹的缴费基数13%低于全国20%的水平，深圳机关事业单位缴费总比达到30%，远高于企业职工的缴费水平。若按此缴费水平，退休之后养老保险的替代率与改革之前差别不会太大。杨燕绥对于财政出资来进行事业单位养老改革持悲观态度。她认为，深圳经验能够执行的前提是财力支撑。在中国的很多地区，有限的财政收入能够解决公务员和基础教育老师的工资已经很吃力了，很难再拿出额外的财力来进行养老保险改革。公平之辩追求公平是养老保险制度并轨的首要目的，但按照当前像复制企业职工养老保险模式的机关事业单位养老保险改革在实际操作中很难做到公平。未来最大的不公平将是年金的差异，有没有年金将成为职工养老金替代率的决定因素。现在中国的企业年金仍然是“富人俱乐部”，当前全国参加企业年金的职工只有2000万人，而且绝大多数都是国有大型垄断企业。制度允许所有的参保企业为职工建立年金，并于去年底出台了年金的个人所得税递延纳税优惠政策，但现行城镇职工基本养老保险的高费率严重挤压了年金的空间。杨燕绥说，企业年金发展最大的瓶颈在于城镇职工基本养老保险费率过高，一般企业没有能力再为职工建立年金。公务员的职业年金可以由财政埋单，财政无法顾及的事业单位就会出现千差万别的情况，她预计大部分事业单位也没有能力建立年金。“何为养老金的公平”同样让王文云困惑，她博士毕业在高校工作每个月的工资只有6000元，而她同学本科毕业之后在一家外企工作，如今年薪已经50万。“同学说我退休之后会比他拿的钱多，这样不公平，可是在职的时候，他比我有钱得多，我比他学历还高，只不过进了体制内就和他收入相差这么多，难道我就会觉得公平吗？”王文云说。李珍认为，企业职工养老待遇较低是有很多原因的，比如缴费时间过短，公共部门退休金要求最低工作年限是30年，而职工养老保险只要求15年。公共部门雇员的平均工作年限会在35年左右，而职工养老保险平均缴费年限已从制度之初的32.5年下降到2012年的29年左右，前者比后者多5~6年的贡献。社会保险不是社会福利，它讲求权利和义务的对等。现在很多企业参保人待遇低，与缴费年限过短(很多中小企业的灵活就业人员只缴纳15年就停止了缴费)、缴费基数过低(只按照社会平均工资的60%)有直接关系。面对事业单位养老保险改革的财务困境，杨燕绥说，还有一种可能就是财政当期不出钱，只启动个人缴费，对参保人的视同缴费和社会统筹都记账，到这部分人退休的时候再一并补齐。这样做的结果是加重制度内的不公平。“机关事业单位总计有4000万人，现在企业职工养老保险的参保人也才3个亿，若这部分人没有单位缴费，就相当于制度中十分之一的部分在空转，机关事业单位的加入不仅不能缓解基金的压力，还可能加大制度的风险。”杨燕绥说。无论是杨燕绥还是李珍，她们都认为并轨是必然的，但简单向企业职工养老制度并轨是不可行的，必须先对企业职工养老保险制度进行根本性的改革。杨燕绥认为，养老保险改革首先必须区分公共品和准公共品，作为公共品的基础养老金可以讲公平，消除身份的差异，人人老了都可以领到差不多的吃饭钱，而个人账户则作为准公共品，根据工作年限、缴费多少而人与人不同。政府可以管吃饭，但老年人生活的改善必须靠自己的积累。

北京今年将统筹调整医疗资源在京津冀地区布局，推动有条件的医疗机构向北京周边地区发展，并采取多种形式推动医疗资源在津冀的合作和疏解。去年，北京市医疗机构总诊疗人次为2.19亿，其中近一半是外地患者来京就诊。如何促进医疗资源均衡发展，尤其让北京的大医院不再“人满为患”？北京市卫生和计划生育委员会11日公布2014年工作要点，指出北京今年将统筹调整京津冀医疗资源布局，推动有条件的医疗机构向北京周边地区发展；推进城市核心区优质医疗资源向郊区资源薄弱地区的转移，其中在北京市五环路内原则上不再批准建立政府办综合性医疗机构，不再增加政府办医疗机构床位总量。该委表示，北京将研判京津冀医疗协同发展的重点任务，根据互补、共同发展的要求，采取多种形式推动医疗资源在津冀的合作和疏解。该委还指出，将探索建立京津冀三地无偿献血工作的协作机制，完善血液信息化建设；查处非法采供血行为。如何缓和医患矛盾，并有效分散医生执业风险？北京市卫生计生委强调，今年将推进医疗责任保险和医疗纠纷调解工作，为医院安全建立制度保障。据介绍，该委将联合相关部门研究完善包括医疗机构的医疗责任险、医务人员的医师职业险和患者的医疗意外险等保险险种，使之有利于医疗机构发展、有利于维护正常诊疗环境、有利于维护医务人员和患者合法权益。同时，还将推进专业化、多元化医疗纠纷人民调解工作。

前不久，著名编剧六六撰文称，中国医生待遇过低，老百姓医疗负担全球范围内看算低的。属实吗？记者调查发现，看病难和看病贵，确实在世界范围内具有一定的普遍性。说人家的难，也是为了正视自己的问题。借鉴经验，避免教训，可以更好地完善咱们的路径。——编者英国：医保财政负担重 羊毛出在羊身上英国实行全民医保几十年过程中，出现了开支庞大、医院渎职、误诊误药、医生欺诈等许多问题，其中效率低下是饱受批评的弊病之一。记者到社区医疗中心和急诊医院都去看过病。在社区医疗中心，为见指定的全科医生坐等4个小时之久，做一项化验要预约到一星期之后，看化验结果又要等好几天。一般来说，到社区医院看病，除了医生护士给做点咨询外，几乎得不到什么立即治疗。病人住院等几个月床位也是常事。所以不少英国民众为了能更快得到治疗，就直接去看急诊，造成很多急诊部人满为患，医护人员超负荷运转，医疗质量难以保障。英国医保体系在初期是完全免费的，由政府财政税收负担全部开支；后来开处方药、牙科治疗等开始部分收费。几十年来，英国医保系统开支日益攀升，政府不堪重负，目前政府正在推行一系列改革措施。据英国媒体报道，英财政部数据显示，尽管因经济萧条公共财政压力很大，但政府在医保体系上的开支这两年都在增加，2011~2012财年增长0.3%，2012~2013财年增长0.8%，开支达到1050亿英镑（1英镑约合10.4元人民币）。政府投入医保系统的高额开支，实际是“羊毛出在羊身上”。英国税收高也是事实，尤其是个人所得税，是政府最大的一项财政收入来源。据报道，财政大臣奥斯本近日宣布本年度政府预算，英国年收入41865英镑以上者，所得税需要缴纳40%。此外，个人存款超过1.5万英镑以上的及日常消费也都要纳税。美国：公立医院保基本 没有保险看病贵美国公立医院提供基本医疗服务，接受的大多数是没有保险的穷人，作为全美最古老的公立医院，贝尔维尤医院为纽约市约60%无家可归的人提供医疗服务。私立医院为大多数美国人提供基本和高端医疗服务，尤其是水平较高的癌症等疑难杂症专科医院或研究院、牙科或眼科诊所都属于私立医院。但这并不代表公立医院医疗技术就比私立医院差，例如贝尔维尤医院在急救和精神病治疗方面都是全美前几名。美国大多数人是通过就业时雇主购买医疗保险；65岁以上退休人员可享受全额医疗保险；贫困人群、孕妇等可享受医疗补助；退伍军人可享受特别的老兵医疗。美国规定，所有医院不得以支付能力为理由拒绝病人的急诊需求。美国医保一般雇主缴纳八成至九成，个人承担剩余部分，也有的公司要个人承担一半。报销的多少与选择保险公司和缴纳保费多少有关。纽约一般行业白领每月纳税后工资在2500~4500美元（1美元约合6.2元人民币）之间。个人医保大约每月为600美元，自己需缴纳60~120美元。有医保的人去医院通常是先检查，后付款，只用提供保险卡类型和社会安全号码。没医保的人通常会去公立医院，如果你有老人证、低收入证或者残疾人证，公立医院的许多医疗服务都是免费的。如果没有保险，在美国看病将非常昂贵，去医院光是问诊的费用大概就要200~400美元不等，照一个X光大概是800~1000美元，一个阑尾炎手术总费用可能高达1万美元。加拿大：公费医疗是不错 就是排队时间长加拿大有着比较完善的医疗保障体系。加拿大公民、长期居民以及有工作签证的外来务工人员都享受加拿大政府提供的免费医疗服务。医疗保障体系资金来自联邦政府专项拨款和各省政府财政拨款，外加从个人纳税收入中扣除约不到1%。以安大略省医保为例，如果你年纳税收入10万加元（1加元约合5.7元人民币），每年要缴纳医保费750加元，年收入在2万加元以下的不必缴纳。安省卫生厅向本省居民免费发放医疗保险卡，人们凭卡就医，无须自己缴付诊疗费。如果不住院，药品费自掏腰包或者由企业补充医疗保险支付。如果住院，医药费、住院费和伙食费均由政府支付。然而免费的午餐吃起来并不容易。加拿大医疗体系由于资源紧张，许多手术治疗排队时间过长。记者的一位朋友得了胆结石，要求做手术，等了两个多月还是轮不上他，直到有一天胆囊穿孔才由急救车送入医院，并立即做了手术。整个住院期间，包括饮食医药等，个人没花一分钱，仅仅支付了50加元的急救车费，因为在企业为他买的保险中没有包括此项。事后他感叹地说，加拿大公费医疗真不错，可就是救死不扶伤，排队等候的时间太长。根据弗雷泽研究所2013年的统计，加拿大的患者从家庭医生推荐到专科医生看病等待的平均时间为17.8个星期；平均等待CT诊断的时间大约为1个月，等待一般性B超时间为4周。除了做手术、做检查等候时间长，即使患者进行一个普通的血液化验，也要等候半个月时间才能获得化验结果，而根据化验结果再去复诊，又要几个星期甚至几个月的等候时间。因此，有的患者干脆不论病情紧急与否，先去急诊室就医。此外，许多患者为了快点儿治疗不得不到国外求医，其花费经批准的可以回国后报销。但花费巨大的治疗，则必须事先得到批准，否则不能报销。安省政府每年花在医疗方面的开支占其财政总支出的40%左右，是政府最大的支出项目。由于加拿大人口正在日益老化，因此公费医疗现已成为加拿大联邦和省政府财政难以承受之重，如何求解尚在探讨之中。新加坡：普通病在社区看 设备条件都从简新加坡政府大力发展社区医院，新加坡80%以上人口居住的政府组屋，都有社区医院和诊所。记者曾在新加坡的淡滨尼新镇采访，镇中心有一所社区综合医院，一所社区康复医院和一所老年医院，新镇划分为十来个小区，每个小区有全科医生的诊所，既有政府的，也有私人的。朋友傅小姐，新加坡人，曾是公务员，现在是一家咨询公司负责人。她告诉记者，“一般小病如伤风感冒我们都不去大医院，85%的普通病都会去组屋楼下诊所，那里有全科医生。大医院主要是负责重病、急症和手术。社区的政府诊所有政府补贴，门诊费用小孩只付6.85新元（1新元约合4.97元人民币）， 大人12.9新元。”傅小姐说，政府诊所的医生不会因为你感冒推荐去医院，医院的急诊室若看到这类病症也不会给予优先考虑。政府诊所不是每天都开，关门也很早，傅小姐为了方便，一般会去私人诊所。“私人诊所挂号、看病、取药，一般20~60新元，收费比政府的诊所高一些，但每天都开，晚上9点才关，有些甚至是24小时的。”傅小姐介绍，社区医院、诊所收费比大医院低，但一般设备比较简单，有的社区医院住院部只用电风扇，没有空调。医生开的都是基本药。据了解，新加坡有7所公立医院，医院的设备都很先进，就医环境也很好。此外一些私人医院，设备更好，也有好医生，当然费用比公立医院高，政府没有补贴。新加坡70%的住院病人是急诊入院，大量慢性病病人则集中在社区内进行治疗和康复，用当地业内人士的话说，是“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区”。从政府层面，新加坡为确保每个人都有求医就诊的公平机会，推行了“三重安全保健网”：一是保健储蓄计划，这是强制性的，每个新加坡居民都有自己的医疗保险账户，由政府、个人和企业三方共同交纳；二是健保双全计划，用于个人和直系家属应付严重病患或长期顽疾的巨额医药负担；三是保健基金，这是政府设立的一项专项基金，针对低收入病人，如果保健储蓄额不足，又没能力支付医药费，就可申请该基金代支付。除此之外，新加坡人一般还会通过保险公司购买额外的保险。

最近，一位匿名人士在网上发帖称，“卖掉协和医院是中国医改成功的开端”。理由几乎重复了多年前的老调：唯有私有化后才能用竞争机制提高资源配置。他预测，在市场条件下，协和医院的服务定价，每个普通专家的诊费不会低于一千元，但现在被政府强行降至十几元，从而出现了患者不珍惜、医生没动力及权力寻租行为。此论颇引起了部分人的附和。他们相信，公立医院也应如国有企业那样改革，甚至应该更为激进。国有企业尚是“抓大放小”，公立医院却该“抓小放大”。从协和到县医院统统转为民营，只留下社区医院和村卫生室继续公有。改革后，医院自主定价和经营，政府不得干预。如此，中国医疗资源必然会被更好利用，中国医改也就成功了。大谬不然！卖协和只能是一场巨大的灾难，将新医改引入失败的深渊。促发本轮医改的根源是对社会公平的呼唤。自上世纪80年代以来的市场化实践，在医疗领域引发诸多问题，其中最为主要的是民众看病难、看病贵。“急救车一响，一头牛白养”；“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”。这些顺口溜很好地概括了在没有保障的情况下，普通老百姓因病致贫、因病返贫的悲惨境遇。当这种情况被政协委员、人大代表带到两会上时，决策者也为之动容。而国研中心“医改不成功”的报告成功地击中了这一痛点，引发了全社会的大讨论。于是，强调公益性的新医改于2009年正式起动。新医改实际上改变了原来的路径，闪了很多人的腰。可以说，很多资本垂涎医院这块蛋糕久矣。有一个资本大佬甚至说，“如果明天让我入股中石化，我得考虑考虑；如果今天让我买下协和医院，我马上就去签合同”。相关舆论也不断被制造出来，大唱私有化赞歌。其时，大有瓜熟蒂落水到渠成之势。可是，正当他们磨刀霍霍向医院时，国家政策发生了180度转弯。卖医院的宿迁模式突然行不通了！新医改投入巨资，迅速建立完善了医保，将绝大多数民众覆盖其中。普通老百姓，尤其是农村居民和城市低收入人群看不上病、不敢看病的问题得以缓解。然而，公立医院改革却步履艰难。尽管“政事分开、管办分开”的方向早已定下，也经过多方试点，但是却始终收效甚微难以推进。公益性的吸引力逐渐降温，而人们的失望情绪日益增高。恰在这个时候，卖医院的说法死灰复燃，而且直指中国最好的医院。它的另一个适宜的背景是经济改革的市场化理念正大行其道。中石化真的可以入股了，为什么协和就不能卖呢？！问题是，医改是否可以简单地比照经改，依样画葫芦？从历史的经验看，不可以。在改革开放之初，医疗曾经做过经济改革的马前卒，冲锋在前——1979年，卫生部开始试点对医院“经济核算”，那时候普通国有企业还没动呢——最终付出了惨痛的代价。医疗和教育一样，不同于经济领域；医院和学校一样，不同于工商企业，它们同为社会公平的两大屏障。何况，有什么证据能证明医疗市场全面私有化，引入竞争机制，就能逼迫各医院提高服务水平并降低医疗价格？德国几十年中进行了两轮私有化，也没有达到这样的目标；美国私立医院占到八成以上，医疗价格仍然高居不下。这难道是它们私有化不够的结果？！恐怕私有化最能保证的是优质医疗资源更加集中，为达官显贵、富商巨贾大开方便之门，提升他们的医疗服务水平吧！届时，那位匿名者的提价预测势必能兑现：一个普通协和专家号不会低于一千元。当然，公立医院本身沉疴缠身，痼疾难愈，为人所共见，不能不深加改造。医生收入之扭曲，医院管理之低劣，医患冲突之激烈，世所罕见。只是一卖了之却非良策。恰如一个人得了糖尿病，你却把他的大脑摘除了，这治疗岂不是太离谱儿了吗！既然医改是世界性难题，就不要指望简单的办法，需慎重思虑。改革是一个持续博弈的过程。相关利益主体定会运用政策、舆论空间寻求自身利益最大化。正因为如此，我们必须时刻牢记，医改的初衷乃是回应普罗大众的利益诉求，是为了增加更多人的福利，尤其是普通劳动者。