医生园地-医政法规

医改是世界难题，没有一个国家有完美的医疗模式。从历史来看，许多在其他方面卓有建树的大政治家，都败在了医改手下。拿美国来说，美国1894年成为世界第一经济强国，但直到20世纪30年代“大萧条”之后，才把建立社会保障制度提上日程。罗斯福执政后，利用他在应对“大萧条”和二战中积累的威信，抵御住反对派的压力，为美国工人建立了养老、工伤等社会保障制度。但是，他试图建立医疗保障的努力失败了。上世纪50年代，杜鲁门四次提交建立全民医疗保险计划,但遭到美国医疗协会的强烈反对，该计划彻底流产。艾森豪威尔曾经派海军陆战队空降，护送黑人儿童上学，以实现白人黑人学生同校，维护教育公平和阶层流动。尽管强势如此，但他在医改上无甚建树。1960年代，在全球民族民主运动影响下，美国国内的社会改革、黑人运动、妇女运动兴起，肯尼迪提出“向贫穷开战”的口号。肯尼迪遇刺身亡后，继任的约翰逊利用美国群众对肯尼迪英年早逝的痛惜之情，促成国会迅速通过了数百项涉及民权、教育、就业、养老、住宅的法案。到1969年，美国政府的福利开支已经上升到14.1%。在这一背景下，医改终于有了突破，但仍然没有建立覆盖全民的医疗保障，而是退而求其次，先从弱势群体入手，建立老年医疗保险和穷人医疗保险。1990年代初，克林顿以名不见经传的阿肯色州长上位，击败刚在海湾战争中威望如日中天的老布什，一个重要原因也是打出了医改牌，因为经过里根时期削减税收、缩小福利的自由主义改革，美国居民的医疗保障状况更加恶化。克林顿任命夫人希拉里为医改委员会主席，夫唱妇随，不可谓不重视，但经过两年多努力，到1994年这一计划也宣告失败。这样，到奥巴马上台时，美国医疗体制已经积重难返：约4000万人没有医保，医疗待遇严重不公平，1%的人消费了23%的医疗资源，而最穷的50%的人只消费了3%的医疗资源，三分之一的中小企业因为医疗费用过高而破产。医疗问题已经成为美国的世界笑柄，成为制约美国经济社会发展的一大顽疾。美国作为第一强国，迄今尚未建立全民医保制度。英明神武的罗斯福，深孚民望的肯尼迪，计谋多端的希拉里，无一不是败在了医改上，可见医改确实很难。但换个角度看，美国做不到的，未必其他国家就做不到。世界上最早的医疗保障制度出现在欧洲。1883年，德国俾斯麦政府实行了疾病保险制度，面向年薪2000马克以下的工人、仆役、教师等，保险费由雇主和雇工共同筹措。这一年离1871年普法战争实现德意志统一，不过12年时间。俾斯麦是有名的保守派政治家，对内铁血镇压工人运动，对外争夺军事霸权，他建立疾病保险制度，正是对内缓和社会矛盾、对外扩张国力的战略的一部分。苏联成立之后，建立了免费医疗制度，我们熟悉的白求恩，早年是加拿大的名医，他目睹穷人因为结核病家破人亡，上书加拿大政府建立公共医疗制度，却无人问津。1930年代他去苏联参加学术会议，意外地看到免费医疗制度。这个充满浪漫理想的双鱼座男子，认为找到了令他心折的人间天堂，从此醉心于推动那个伟大的“人人都能得到平等医疗机会的制度”，并最终在中国为此牺牲。在他牺牲三十年后，他的祖国加拿大终于实现了全民医疗保障。美国和加拿大两国文化、制度相近，但医保水平却大相径庭。著名纪录片导演托马斯·摩尔的《医疗问题》(Sicko)便记载了美国人为了享受医疗服务移民到加拿大的案例。二战后，免费医疗的模式传播到欧洲。1946年，英国在二战的废墟上建立了西方第一个免费的国家医疗服务制度，并且一直运行至今，成为西方国家中成本最低、公平性和质量最好的国家之一，人均医疗费用只有美国的1/3，但健康指标显著高出美国。之所以这个制度能够顺利建立，是因为二战打碎了英国的社会，建设国家医疗服务制度，是整个经济恢复和振兴计划的一部分。而到了1980年代，英国撒切尔政府也要对国家医疗服务制度动手术了。表面的原因是这个体系有排队时间长、效率不高等问题，而更直接的原因在于，支持撒切尔的保守党是右翼政党，同工党代表的左翼势力相对应。英国的免费医疗是通过税收筹资，而欧洲税收的主要来源是财产税、遗产税等累进税，纳税的主要是富人。撒切尔和保守党认为，用富人的钱给全民提供免费医疗，不划算，因此建议改成社会保险制度，参加保险的工人要自己缴纳社会保险金，这同税收筹资相比，弱化了医疗制度的收入再分配职能。但是，撒切尔的主张在英国社会得到抵制，因为经过几十年运行，“人人享有免费医疗”已经成为英国人公认的价值观，和阳光空气一样自然，谁都不敢挑战，最终只好作罢，撒切尔倒是遭遇了另外一种“医改难”。总之，从世界各国来看，医改难，至少有几个原因：第一，医改从来不是单纯的技术问题，而是牵涉到政治、经济社会结构、文化价值观等多方面的因素。因为无论医疗技术怎么发达，人都不可能长生不老，医疗供给永远处在短缺状态，古今中外任何国家都不会出现医疗“产能过剩”。既然这样，如何分配有限的医疗资源，就是一个社会如何决定“谁该生存”的价值观问题，涉及到一个社会如何看待公平，如何看待生命。所以信奉自由主义的美国人接受不了免费医疗，而英国人接受不了废除免费医疗。第二，医改往往需要正确的时机。在经济高速发展、市场化全球化凯歌行进的过程中，人们往往会忽视医疗保障，而成功的医疗保障制度，往往是由危机推动的，是在社会矛盾尖锐的情况下建立的，以弥补被高速发展掩盖的社会的创伤。如果政治家能够正确地把握时机，建立良好的医疗保障制度，就能够使人民健康转化为生产力，成为国家的软实力。第三，医疗卫生制度具有刚性。美国和英国的对比表明，不管制度运行好坏，要改掉都不容易。成功的医疗卫生制度，往往都是动荡或战乱之后建立的，一个原因就是这个时期利益关系尚未固化，而美国医改举步维艰，则是由于承平日久，利益关系已经固化，难以打破。第四，医疗卫生制度有多重目标，需要在公平、效率、质量和成本控制这几者之间不断做权衡取舍。但是我不主张目前过多强调这一点，因为我国的医疗体制，还没有到考虑这几点矛盾的时候，而是还有使这几方面同时改善的巨大空间。天下事有难易乎？为之，则难者亦易已。医改虽难，但是古今中外都有成功的例子。不应该用“医改是世界难题”来消磨自信、推卸责任。中国人有制度的自信，有海纳百川的胸怀，就有条件博采众长，创造出公平、效率、可持续的新型医疗体制。（本文作者为国务院发展研究中心助理研究员）（原文标题：医改到底有多难）

来自国家卫计委的数据显示，2013年全国医疗机构门诊接待数量为73亿人次，发生医疗纠纷为7万件左右。虽然7万件医疗纠纷在就诊数量中的占比并不高，但每一起都会令眼下紧张的医患关系雪上加霜。改善医患关系，处理好医疗纠纷成为当前医疗工作的重点，一些地区的做法是建立医疗纠纷调解委员会，疏导医患矛盾。2011年5月，北京市成立了医疗纠纷人民调解委员会(以下简称医调委)。作为第三方调解机构，几年来，医调委共受理4900多件医疗纠纷。也有的医院尝试以“手术意外险”等市场化手段来缓和医患矛盾。不管是独立的第三方调解，还是市场化的保险制度，都在缓解医患矛盾的过程中，起到了润滑剂的作用。医调委：需要有法律思维的医务人员一幢灰色的三层办公楼、40多名人民调解员、1400多位专家库成员，构成了北京市医调委的核心力量。早在2010年，北京市政府就提出要成立市医调委。医调委不设法人代表，由市财政局出资，为医疗机构和患者进行免费调解。医调委的调解员不是动动嘴巴就能化解纠纷的。具有一定的临床经验、法律背景和良好的心理素质，是成为一名调解员的最低门槛。学临床医学出身的王梅是医调委的调解员，已有8年的调解经验，她介绍说，尽管医调委是独立的第三方，但在调解中，要和患者建立信任关系并不容易。医疗纠纷的焦点在于医疗损害结果与诊疗行为是否有关联，需要专业的医务人员来明确，在纠纷调解过程中，患方同样重视调解是否专业和公正。遇到情绪激动的患者家属，在介绍调解工作的同时，也要安抚对方的情绪。“医调委既不是仲裁机构，也不是司法机构，并不具备裁定和处置的权利，我们只是进行责任评估，供医患双方参考协商。”王梅说。北京市医调委副主任刘方介绍说，医调委把40多名调解员分为调解组和评估组。调解组成员负责接待院方、患方，收集相关材料，转交给评估组成员，由评估组选择专家库里对口学科的专家对纠纷进行评估。负责和专家接触的调解员不会与医患双方接触。在专家选择环节上，采取回避制度，当事方医院的专家不会被纳入咨询范围。“对于医疗纠纷的最终结论绝不搞一言堂，而是共同商议，少数服从多数。解决医疗纠纷需要有法律思维的医务人员，”刘方强调。中国青年报记者在医调委的记录中看到，从成立之初至今，其所受理的4900多起纠纷案件的结案数为4518起。其中成功签署协议的比例近50%。从案件归责的角度看，确认医院有责任过失的为2349起，无责的为1216起。“调解纠纷的难点不是分析医院有没有责任，责任程度是多少，而是如何让医患双方接受我们评估的结果，达成最终协议。”刘方表示，在医疗纠纷的问题上，有些患者对赔偿存在心理预期，这时需要调解员发挥作用，通过摆事实、讲道理，把心理预期拉回到具有法律依据的现实中。从医调委的统计数据看，有249起纠纷虽然医院没有责任，但依然和患者达成了赔付协议。对于医院无责、患者却有重大损害的情况，刘方表示，国家应该通过建立救助机制，给予这种重大损害患者相应的经济补偿。手术意外险能否给患者更多保障为缓解手术过程中出现的医患纠纷，近年来，北京的佑安医院、积水潭医院、协和医院等相继推出了不同类型的手术意外险，如心脏手术、骨科手术和肝脏移植手术等。谈到推行手术意外险的初衷，北京佑安医院医患办主任杨宇说，两年前，佑安医院曾为一名患者进行肝脏手术，虽然手术情况很好，但患者第二天却因突发脑梗去世。经过一系列鉴定后发现，患者是由于自身体质问题身故的，并非医生手术失职，因此，赔偿并不在医院的职责范围内。杨宇说，虽然医院无过错，但如果当时有手术意外险作为保障，家属就能够获得一笔赔偿。目前在医疗事故的保险类别中，由医院和医生作为投保人的医疗责任险可以发挥赔偿作用，而在患者自投的商业保险范围里，更多的是疾病保险、医疗费用补贴，涉及手术等治疗风险的险种并不多。“医疗责任险”赔偿范围仅限于院方有责任过失的前提下，但医疗救治中太多的不确定性，是一份“医疗责任险”所不能囊括的。在杨宇看来，如果既有医疗责任险，又有手术意外险，就能最大可能地保障患者的权益。因为院方过失造成患者伤害的，就可以按照医疗责任险进行赔付；由患者自身问题导致的无法预料与防范的不良后果，可以通过手术意外险来进行赔偿。杨宇进一步说明，手术意外险主要保的是手术意外，保费由患者出资，由于意外情况导致手术并发症或者病人不幸身故的由保险公司赔偿。而医院承担的医疗责任并不会有丝毫减少。“医疗责任险和手术意外险相互补充，可降低患者的损失以及一定程度上避免医疗纠纷的形成。”手术意外险并非保险界的新产品。2005年，北京阜外医院在心脏病手术中就开始试行。记者了解到，目前与几家医院合作的保险公司都是较有实力的大型保险公司。每家保险公司会针对各家医院的手术量、病人种类及可能出现的意外风险等调研的数据来制定不同方案，按照保险精算来制定产品价格。一家保险公司的负责人邢玉英表示，手术意外险推出以来一直都在调整，从最早的仅有身故赔偿到目前的身故、并发症均有赔偿，该产品的发展还处于摸索阶段，保险公司和医院合作时会考虑医院的水平、手术死亡和风险发生的概率，并不是所有医院都能与保险公司合作，如果意外率过高，保险公司也不敢接。“手术意外险是人身保险中的一项意外险。”中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，手术意外险可以作为患者手术时的补充性保障险，医院还要购买医疗责任险，强调医生的职业责任和医院的管理责任。对于手术意外险的赔偿，郝演苏指出，产品定价和事故鉴定的公平性是保险公司不能忽视的。“我国目前保险产品的保费由各保险公司的精算师测算，并没有中立的第三方精算机构。在涉及重大公共利益的产品中，为保证保费和赔偿额制定比例的科学性，应当由保监会设立精算师。除此之外，一旦发生意外，对事故责任的鉴定最好也由第三方负责，从而确保公平。”虽然医院积极推广，但从数据来看，目前患者的接受度并不高。在佑安医院实施的一个半月里，能投保率不到20%，而在积水潭医院的骨科手术中，手术意外险的投保率也不到10%。“因为刚进行推广时要承担一定损失，所以目前小型的保险公司不敢尝试。”邢玉英说。医疗机构期盼完善纠纷解决机制“推广这项险种最大的困难在于，百姓对于自掏腰包购买保险还是无法接受，从目前推广手术意外险的方式上来看，由医生作为产品介绍者也显得不太合适。”北京积水潭医院医患办主任陈伟说。记者了解到，在手术意外险的推广过程中，也有个别地区的医务人员和保险公司出现了利益牵扯，扰乱了推广秩序。“医院希望患者了解手术意外险的重要性，直接向保险公司购买，从医院主动变为患者主动。”在谈及目前医患纠纷的问题时，任职医患办主任已十多年的陈伟表示，医疗作为高风险行业需要医患双方共同加强风险意识，医生需要承担责任，患者也同样需要承担一定的风险。此外，陈伟认为，对医疗机构处理纠纷的流程和制度，国家应该进一步规范。“原卫生部出台的《医疗投诉管理办法》仍为试行，并不具有强制性。因此，各医疗机构在处理纠纷的过程中都会有各自的制度，如果建立全国统一的医疗机构纠纷解决制度，就可以按照统一的流程来操作。而医疗机构内部的医疗纠纷处理部门，如果能统一到一个平台上去管理，加强医疗纠纷处理人员的专业性，则有利于纠纷更合理地解决。”对于医疗纠纷解决的途径，北京佑安医院的杨宇建议，“把解决机制引到第三方，能保证更公正的评判。”杨宇表示，北京市政府颁布的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的有关规定》中说，“发生医疗纠纷，医患双方应当通过法定程序妥善处理。公立医疗机构发生的医疗纠纷，患方索赔金额1万元以下的，可以通过医患双方协商解决；索赔金额1万元以上的，应当通过人民调解或诉讼方式解决。”规定中的“应当”、“可以”的表述在杨宇看来有些模棱两可，正是因为这种缺乏强制性的措辞，让医院在处理医患纠纷时，面临着困扰。“即使1万元以下的纠纷，只要由医院来评定，患者就有质疑的可能。自己人评价自己人，说没有偏颇患者也很难信服。”因此，杨宇建议，应该更加明确医患纠纷解决途径。只要发生涉及赔偿的医疗纠纷，必须到第三方机构去进行评定，第三方评定必须本着公开、公平、公正的原则，才能起到调节作用。（原文标题：一年7万件医疗纠纷如何化解）

　  近日，国务院召开电视电话会议，对县级公立医院综合改革试点进行动员部署。围绕财政职能作用，我谈几点意见。 　　一、统一思想，提高认识 　　县级公立医院综合改革是医改的重要内容，是缓解群众“看病难、看病贵”的关键环节。各级财政部门特别是试点地区财政部门要统一思想，提高认识，在当地党委政府的领导下，与卫生计生等部门密切配合，认真贯彻落实经国务院同意印发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，强调换位思考，突出协同配合，履行财政职能，积极支持做好县级公立医院综合改革试点工作。 　　二、完善政策措施，推进综合改革 　　县级公立医院综合改革涉及管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，情况复杂，涉及面广。各级财政部门要主动配合卫生计生等部门，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的要求，完善政策措施，创新体制机制，统筹推进各项改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。 　　三、健全补偿机制，落实投入政策 　　取消药品加成政策是县级公立医院综合改革的一项重要内容。取消药品加成后，医院收入由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方负担。各地财政部门要会同有关部门制订具体的补偿办法，明确分担比例。一要理顺医疗服务价格。提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品、高值医用耗材和大型设备检查、治疗价格，鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入，调动医务人员提高医术和服务水平的积极性。二要充分发挥医疗保险补偿作用。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。加快推进按病种付费、按人头付费等支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。三要加大财政投入。各级财政要调整支出结构，切实加大投入。要在严格控制公立医院规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院的投入政策，主要包括符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损等。为推进县级公立医院综合改革，中央财政将继续按照每个县300万元的标准对第一批、第二批试点县给予补助。 　　四、加强财务管理，规范资金使用 　　各地财政部门要会同卫生计生部门严格执行医院财务会计制度，加强医院成本核算和财务管理。一要严格执行医院财务会计制度，健全财务分析和报告制度，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，加强经济运行分析和监测、国有资产管理等工作。二要加强医院成本核算，建立健全成本责任制度，强化成本控制意识，节约医院运行成本。三要加强财政对县级公立医院各项补助资金的管理，确保资金使用安全规范有效。

烟花三月，新的四季轮回逐渐展开。新医改似乎也在此时重新积聚着力量。在3月初举行的全国两会上，第一次作政府工作报告的国务院总理李克强，针对医改提出“用中国式办法解决好这个世界性难题”。3月25日举行的国务院常务会议部署了2014年医改的重点工作，李克强总理进一步强调，发挥市场作用推进医改纵深发展。在随后的一个礼拜，35位来自地方和部门的省部级官员以及37位省级卫生计生委主任，在北京参加了由中央组织部、国家卫生计生委和国家行政学院三部门联合举办的省部级干部深化医改研讨班。国家卫计委副主任、国务院医改办主任孙志刚在这次研讨班上提出，下一步医改将主要从积极推进公立医院改革、加快健全全民医保体系、积极推进社会办医、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、推动药品流通领域改革等5个方面做出更多的努力。2014年已是新医改自2009年启动以来实施的第六年，而且医改十二五规划至今为止也已进程过半。截至目前，基本医保总体实现全覆盖，城乡居民基本医保财政补助标准增加到人均280元，基本药物制度覆盖80%以上村卫生室，28个省份开展大病医疗保险试点。启动疾病应急救助试点，国家基本公共卫生服务项目全面实施。与此同时，社会经济发展、人口结构老龄化、中等消费群体崛起、医保保障水平提高等因素，都极大的刺激了社会对医疗服务的需求。但医疗资源分布不均衡、公立医院垄断市场、民营医疗能力不足等因素，却极大制约了我国医疗服务的供给能力。供需缺口在医疗服务市场当中表现得颇为明显，加快公立医院改革、推动社会资本办医在此时也显得尤为迫切。但医改是项复杂的系统工程，尤其是作为重中之重、也是2014年医改首要重点的公立医院改革，牵涉到卫生、医保、价格、土地、税收等等多个部门的职能。在这其中，国务院医改办（现全称为“国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室”）一直发挥着重要的协调作用。近期，关于国务院医改办归属的问题引起了广泛的讨论。目前尚无定论，而这背后的深层次问题，实际上是如何在医改的推进过程中有效的协调各个相关部门。随着时间的推移，这个问题的解决显得更加迫切。国务院医改办流变4月1日，湖北省卫计委召开了深化医改领导小组第一次会议。这次会议讨论了该省医改专项领导小组职责分工，及议事规则和2014年医改重点工作任务，并已开始讨论2014－2017年医改工作思路。可以看到，在国务院常务会议、省部级干部深化医改研讨班之后，地方上已经开始推进新一阶段的医改。而从决策层对2014年医改部署来看，“提速”和“扩面”是未来医改的两个关键词，这尤为突出的表现在公立医院的改革上。按照国务院常务会议的部署，今年将“加快公立医院改革”，“使县级公立医院改革试点覆盖全国50%以上的县（市）。”此外，公立医院改革试点城市进一步增加，国家卫计委提出，今年将“确保每个省份有1个改革试点城市”。2014年4月4日，国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部联合发布《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，公布了第二批700个试点县的名单。以县级医院为切入口的公立医院改革正待“扩面”。由于牵涉部门众多、涉及利益复杂，医改的加速推进更需要强有力的协调部门来实施。在新医改过去几年的时间当中，国务院医改办一直发挥着部门协调的作用。在本轮医改当中，国务院医改办可以追溯到2008年。2008年12月20日，国务院办公厅引发《关于成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组的通知》，成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组，并明确提出了领导小组办公室工作由发改委承担。医改办落地发改委之后，医改办主任均由发改委副主任来兼任，包括张茅、朱之鑫和孙志刚。2010年7月，国家发改委在其所发布的一份名为《国务院医改办公室发出通知，要求各地认真贯彻落实全国医改工作会议精神》的文件中透露，中央编办已经批复了国务院医改办公室的机构设置，明确了编制，专职负责医改工作。国务院医改办的架构逐渐稳定，除了主任以外，还包括四名副主任。在国务院实施新一轮机构改革和职能转变前，担任国务院医改办副主任的分别是胡祖才、刘振秋、徐善长和张汉东。在国务院医改办主任的职位上，到目前为止，孙志刚担任的时间最长。2010年底，孙志刚由安徽副省长调任国家发改委担任副主任，随后兼任国务院医改办主任，至今已三年有余。孙志刚在任安徽期间，主要参与创立了医改“安徽模式”。而在后来基层医疗卫生机构改革中，“安徽模式”也成为了主要的参考范例。2013年3月，孙志刚调任机构改革后的国家卫生计生委，担任副主任。但在随后长达3个月的时间里，国务院医改办的人事和机构安排一直没有明确，直到卫计委三定方案出台。卫计委新成立了体制改革司，并承接了国务院医改办的职能。孙志刚继续担任国务院医改办主任，国家卫计委体改司司长梁万年出任医改办专职副主任。国家卫计委对这一新设部门所作出的定位是负责组织、协调、督导有关部门研究、落实医改的重大方针、政策和措施，推进公立医院改革，同时指出：“这对继续巩固成果、深化改革、完善制度，推动医改提供强有力的组织保证。”医改中的掣肘与博弈在关于国务院医改办的具体职能当中还有一项，即“研究提出深化医药卫生体制改革重大方针、政策、措施的建议”。2011年6月底，一个国家级的医改智囊团——由36人组成的国务院医改专家咨询委员会成立。这个委员会囊括了来自卫生、医保、财政、编制、宣传等各个部门以及来自我国台湾地区和美国等地的成员。“这个小组的成立实际上在制度安排上体现了社会各方参与，是责任和权力的重组安排。”国务院医改咨询委委员、北大国家发展研究院教授刘国恩在接受21世纪经济报道记者采访时说，“它的作用不容忽视，调动从事医疗改革政策研究的专家学者，形成了第三方相对独立的意见。”这个咨询委员会成立的目的之一，正是协助完成医改十二五规划的起草。在规划起草期间，咨询委主要承担了公立医院改革外部环境、公立医院评价体系、重构药品生产流通秩序、公立医院药品供应模式、医药卫生信息化建设、国际公立医院改革经验、优化社会办医环境、医疗服务体系分工协作机制等8个重点课题。从这个专家咨询委员会的人员构成中可以看到，医改是一个涉及众多领域的改革。但也说明，改革所涉及到的部门，也正是利益相互博弈的部门。而这个过程则艰难而漫长。国务院机构改革和职能转变的方案中就明确提出，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。而且方案也明确了时间表，2013年6月底前完成。但至今这项改革仍未完成。今年的政府工作报告中再次明确提出，通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度。这类问题不仅发生在卫生与社保部门之间。在公立医院改革试点之初，很多医改方面的学者都注意到卫生与财政部门之间的分歧：卫生部门希望先有预算经费的额度，而财政部门则希望先有公立医院改革的方案。正是这样的掣肘，减慢了公立医院改革的进度。在公立医院改革到第四年的时候，广东省卫生厅副厅长廖新波在接受媒体采访时指出，“没有一个成功的公立医院改革样本”。全国人大代表、中国工程院院士钟南山也在今年两会期间指出，“五年的医改没有明显的突破。”此外还包括人事、价格、编制等方面的管理权限归属不同部门的问题。国务院医改办则在期望中，承担着协调各部门利益的职责。“我认为医改办应该具备两个关键的特征：权威和能力。”中国社科院助理研究员陈秋霖在接受21世纪经济报道记者采访时表示，“协调医改、督促医改、推进医改，需要医改办有足够的权威，而把具体工作落到实处，能力当然也非常重要。”何去何从自2013年6月，国务院医改办“搬迁”至国家卫计委至今，时间尚不足一年。目前可查到的国务院医改办牵头制定的仅有《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》等少数政策文件。不过，几位接受21世纪经济报道记者采访的医改学者认为，这种状况的出现是多种复杂原因造成。但目前对国务院医改办的设置的确存在一些担忧，主要是有关医改部门协调的问题。国务院参事邓小虹在接受卫计委官方媒体采访时就表示，事实证明，医改办放到卫生部门是错误的。邓小虹给出的理由是，医改办应该在国务院层面协调影响卫生发展的发改委、财政、医保、人事等部门政策，一定是在综合平台下的综合改革，不是卫生部门自己的事情。正在有越来越多的业内人士看到这一点。廖新波此前也曾表示，“医改不是改医，也不是仅仅改药，要协同、系统、有权威！”在关于医改协调机构应如何设置的讨论中，不同的学者则持有不同的观点。健康报报道称，复旦大学教授胡善联表示，如果国务院医改办“重回”发改委那“是好事”。陈秋霖也认为，整体上医改办放在发改委比放在卫计委好。“原因倒不是利益的问题。”陈秋霖对21世纪经济报道记者称，“主要考虑的是权威性问题。”不过，也有学者表达了不同意见。“医疗服务的定价机制也是医改的对象，这部分归发改委物价部门管。自己改自己是否有动力？” 北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕对21世纪经济报道记者表示，“医改的关键是医保支付制度的改革，但一直不成功的一个原因是医保不掌握定价权，价格是由发改委按项目制定。”顾昕认为，医改的重点不是医改办设置的地方在哪儿，而是“政府职能的转变，让市场配置资源，而不是行政手段配置资源。”不过，医改协调机构本身在整个医改推进过程中发挥的作用仍然不可小觑。而且随着改革逐渐进入深水区，各方对其改革推进的力度也有了更多期待。“从理顺关系而言，由国务院直管，或者由国家深改小组来管辖，效果会更好。”刘国恩称。“医改是个复杂的系统工程，涉及到财政，社保，人事等重要领域的改革，协调层次越高越好，最好像许多国家那样，让医改或者人民的健康事务成为政府一把手工程。”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立对21世纪经济报道记者表示，可以考虑让党政一把手担任人民健康委员会主席或领导小组组长。刘远立同时表示：“无论医改办‘放在’哪里，我更关注的是今后出台的医改相关政策和措施是不是能够真正做到目标明确，实施有效。”