医生园地-医政法规

“新医改”在吵吵嚷嚷中已经搞了五年，据参与医改方案的专家称，五年来，政府总共投入的经费高达3万亿元，但其成效貌似政府、医生及患者均不满意。那么，中国式医改有哪些独有的难题？医生为何对“新医改”不满意？医生是医改的关键，解铃还须系铃人，破解医改难题如何从医生处着手？卫生投入持续增加 看病却越来越贵医改的目标是要彻底解决“看病贵、看病难”，各级政府为此投入了大量经费。但是现实中，老百姓到二甲以上的医院去看病，越来越贵，越来越难。为了求得一张专家门诊的挂号，整夜排队，求亲友、托关系。到医院后，辛辛苦苦、精打细算的钱，三言两语就被挣走了。有统计数据显示，我国个人医疗卫生支出已经占到全部总支出的34%以上（应当小于20%，经济合作组织国家均在10%～15%），社会支出仅占35%（应当大于50%）；人均医疗费用增长率约为14%（2012年达到20%），远远高于GDP增长率的7.8%；药品占医疗费用的40%以上（国际标准为15%），检查项目和医用耗材占比越来越高。一系列数据显示，看病仍然很贵，确实存在过度医疗问题。医生该为“看病贵”负责吗？有人认为，医生是造成“看病贵”的直接相关方，因此患者对医务人员的猜忌和不信任增加，医务人员对患者的防范心理也加重，医患关系降到历史低点。是否真的是医生该为此承担责任？事实是医生也很无奈。改革开放三十年来，国有企业大部分实现了市场化改革，从物质和地位两个方面提供激励。但公立医院的体制却没有发生多大变化。现在医院的定位很尴尬，说是事业单位，政府没有足够的拨款，让医院自负盈亏；说是企业，国家未按法人治理结构来设置，切实落实院长负责制，没有形成决策、执行、监督相互制衡的机制。同时，政府还对体现人力资本价值的医疗服务价格进行严格控制。由于医疗服务定价偏低，医院仅靠医疗服务收费无法弥补其经营成本，医务人员也不能获得同等人力资本的社会平均收入。因此出现了这些“以药养医”、“红包”、“灰色收入”等对医生有负面影响的词汇。另外，公立医疗机构的薪酬制度和晋升机制也扭曲了医生的行为。一个重点大学七年制医学毕业生就业后工资不足3000元，一个主任医师、教授每月工资加奖金不到5000元，他们怎么会没有动力去开大处方、开高价药呢？现在社会把“高价药、大处方”归罪于医生，其实医生只是拿了其中的一小块，还有很大一块被其他环节消化掉。更让医生难以接受的是，本该光明正大的收入，却要自己通过不合理的用药来实现，通过收取患者的红包来实现，这违反了医生的良心和道德，而且还要承担“罪名”，这让医生无可奈何可又无能为力，难怪医生不希望子孙后代从医了。诺贝尔经济学奖获得者诺斯说过，“如果社会创造出对一个海盗的激励，商人就会变成海盗；如果社会创造出一个对商人的激励，海盗就会变成商人。”如此看来，是制度扭曲了医生的行为。他们在无法获得阳光的合理收入时，需要用医术来为自己和他人谋取更大的不合理灰色利益。“新医改”如何兼顾医生的诉求？为了解决这种由所谓医生导致的“看病贵”问题，“新医改”方案进行“收支两条线”改革，让医生的收入和开药检查脱钩，取消药品15%加成，调整医疗服务价格。这固然可在某种程度上降低虚高的药价，但如果国家的补贴不足以使医生的收入与社会同等人力资本水平收入持平，医生的工作积极性就会受到挫伤。医生职业是高脑力、高风险的工作，他们长期承受着巨大的精神和思想压力，工作严谨、强度大是其特点。在美国，最优秀的学生考医学院；而我们，最优秀的学生学金融、考公务员。医二代不愿学医，在职医生由于身体及心理压力过大而纷纷逃离，医界正在面临前所未有的人才大逃亡！而这种“医生荒”在基层地区尤为明显。基层医改的目标是“强基层”，为的就是要把患者留在县、乡、村和社区一级，给人满为患、一号难求的大医院“减减负”，真正起到“分流渠”的作用。而要想实现这样的目标，就必须把握住其中的关键环节：调动基层医生的积极性。然而，基层医生的积极性常常遭遇“挫伤”。比如说，取消药品加成之后基层医疗机构实施收支“两条线”，医生的工资财政包干，而绩效工资所占比例又不高，造成多看病、少看病收入水平难以拉开，一旦陷入“大锅饭”，医生很可能“磨洋工”，甚至向上推诿病人。再比如说，乡镇卫生院、村卫生室的医生上升渠道有限，基层条件又比较艰苦，很多人干一辈子都很难腾挪，造成不少医生转行，医学院毕业生不愿到基层工作，“医生荒”频频出现。还有，所谓“强社区”、“强基础”并非政府把本就紧张的医疗经费简单地投向乡村和社区，为他们多建几个“小诊所”随便找几个医生就能解决“方便百姓就医”那么简单！需要首先弄清楚的是，造成目前这种就医局面的主要问题究竟是附近的诊所不够多？不够近？还是附近“能让患者信任的好医生”不够多？如果是后者，建再多的社区诊所能解决问题吗？“好医生”不能“下沉”到基层，仅仅靠教育患者“小病到社区”能期待扭转看病挤大医院的现状吗？相反，如果政策是从鼓励好医生、较高水平的医生多到基层就诊出发，给他们相应的激励机制，提供有吸引力的待遇，再相应地配备必要的硬件设施，一旦基层、社区有了“好医生、值得信赖的医生”，患者还会舍近求远挤大医院吗？理想很丰满，现实却很残酷。在政府不增加投入的情况下，费用要下降，服务要宾馆化和人性化。如果“新医改”后医院继续维持目前的经营模式，并通过收支两条线，彻底杜绝“以药养医”和“灰色收入”，同时又没有足够的补偿机制，势必会使医生的回报更低。长此以往，将造成医生经济利益和社会地位的双重缺失，医院如何吸引最优秀的青年从医？基层如何吸引医学生前往？又如何阻拦在职医生逃离呢？解铃还须系铃人：“新医改”不能忽略医生的利益诉求新医改实施以来，以患者为中心制定设计政策的初衷是值得肯定的。然而，如果忽视了解决问题的关键最终可能事与愿违。虽然医改是个复杂的问题，但医疗服务的基本规律是清晰的，即，患者的就医是跟着自己信任的医生走的。哪里有让他们信任的医生，哪里才有可能成为他们的选择。从这个角度出发，新医改是否也应该多听听医生的诉求呢？。医生希望收入有保障，劳动价值有所体现。那么，是否可以切实解决医生多点执业、自由执业的问题，让医生凭自己的医术获得回报？是否可以尝试突破绩效工资的占比限制，适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬？基层医生希望向上晋升，未来有发展前景。是否可以把编制用活，实施县、乡、村一体化，把编制收在县一级医院，再以下派的形式让医生去基层服务，干满一定的期限仍返回县医院工作，能上能下、能进能出？乡村医生希望养老有保障，那么，支持乡村医生参加城乡居民社会养老保险，按规定领取养老金，政府拿出实实在在的投入，逐步提高养老金水平是，采取补助等多种形式，能否妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题？既然解决分级医疗的问题是好医生能否流动的问题，那么基层医疗机构的设立是否能以“好医生引进”为中心和前提，做好做足优质医生下沉的工作，然后再为他们建立相应的硬件场所，避免不必要的浪费呢？此外，一些专家从医生的人力资本和职业风险等方面也提供了不少医改新思路，对建立适合医生行业特点的激励及收入分配机制，提出了可以借鉴的观点：第一，分两类管理医生，包括独立从业和医院聘任。企业生产有研发、生产、销售和售后服务四个过程，需要四个部门，医疗服务全部由医生和他的辅助团队完成，所以，医生应当以独立从业为主，公立和私营医院聘任为辅。但是，务必要规范医疗服务行为和统一收费标准，建立第三方评价机制和定期审计报告制度。第二，公立医院不应该需要很多医生。目前，公立医院的市场份额占比在逐年下降，但床位数和医师数量仍占大头。政府的责任在于进一步明确公立医院的职责和完善补偿责任。公立医院应当以疑难杂症科研、目录内基本医疗服务和医疗救助为主，为社区中心、诊所和老年护理中心提供支持，逐渐减少门诊，取消特需服务，逐步回归其公益性本质。公立医院可以直接聘任医生，可以根据协议使用有组织的医生（简称“协议制医生”）。目前，一些医生从公立医院辞职进入私营医院或者举办私人诊所，应当是有利于医生人才流动的好事。第三，建立良好的医生薪酬制度。医生人力资本很高、职业风险很大，理应获得高报酬，高于教授和公务员，成为薪酬体制中的标杆。但我国历次医改的主要缺陷就在于忽略了这一点。第四，社区医生不是个人行为。一个国家如果没有值得信任的、达到一定规模的社区医生队伍（全科医生、首诊医生），就等于没有医疗服务体系的基础。在缺乏医疗信息、物质资源和专家支持的条件下，社区医生很难满足居民的医疗服务需求，不可能得到迅速发展，因而难以得到居民的信任，而没有这种信任就不可能推行首诊和转诊制。第五，医疗保险要与医生对话，并为医生服务。世界上65%以上国家选择用社会医疗保险购买医疗服务的医疗保障模式，因为这是基于社会契约关系建立的公共治理机制。中国建立全民医疗保险的选择是正确的，但医保的主要功能不仅是分担患者的经济负担，更在于抑制医患道德风险和促进医疗资源合理配置。目前，杭州、苏州、广州等地的医保机构已与商业性专业机构合作，借鉴美国经验研发中国技术，在医保和协议医院的信息系统内嵌入智能审核系统，治理效果十分明显。改革是一个持续博弈的过程。相关利益主体定会运用政策、舆论空间寻求自身利益最大化。李克强总理有一句话：改革要打破部门、行政利益和固有的格局，抓住关键环节，做牵一发而动全身的事。事实上，医改成功与否，医生就是关键的环节。只有兼顾医生的利益，才能保证政策的执行不打折扣，使政策目标顺利实现。解决好医生利益问题，中国医改才能成功！（环球医学编辑：常 路 ）

5月28日，国务院办公厅公布2014年医改重点工作任务，将公立医院改革放在首位。文件提出，将区域内各级各类医疗机构统一纳入规划，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。同时，进一步明确公立医院保基本的职能，严格控制公立医院床位规模和建设标准。在这一背景下，公立医院“创收”支柱之一，定位于高端医疗市场的“特需医疗服务”就显得格外不合时宜。此前，北京、上海、广东等多个地方卫生部门都已明确提出限制和削减公立医院特需医疗服务。其中，北京更是将各公立医院削减“特需医疗”的推进情况，纳入绩效考核评价体系，并和医院评审挂钩。国家卫生计生委新闻发言人毛群安也在5月29日公开表态说，必须通过改革，控制公立医院开展特需医疗服务。据《财经》记者了解，目前，来自于特需医疗服务的收入普遍占到医院总收入10%以上，这尚不包括为其他科室分流的部分。“那并不是一块可有可无的收入，要知道政府财政对公立医院的补贴，平均还不到10%。”中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南说。削减公立医院特需医疗服务未能得到医院方的赞同。“如果真的不允许公立医院办特需，服务高端人群，都交给民营医疗机构，第一，它承受得了吗？第二，这也不公平。”北京大学第一医院(下称北大医院)院长刘玉村说。此前，包括北京市朝阳医院院长陈勇等公立医院院长也表达过类似观点。正因如此，上海尽管在2011年就已着手削减特需医疗服务，但实际进展缓慢。特需医疗服务去留的背后，真正的焦点在于公立医院的“公益性”内涵。目前，公立医院是中国医疗机构的主体，但是由于财政投入有限，大部分开销都需要医院自筹。有学者指出，它们早已不是真正的“公立医院”，然而，却仍然沿用事业单位的人事制度、收入分配制度、绩效考核制度。就此而言，只是一味强调公立医院回归其公益属性，而缺乏相应的体制改革措施，实则难有寸功。剥离“特需医疗”目前，公立医院特需医疗主要分为三类：一是特需单元，即提供全套特需服务的特需病房、高干病房、国际部等；二是特需技术，包括专家门诊、点名手术、加班手术、特别会诊等；三是特需服务，包括导医服务、全程护理、特殊病房等。实际上，早在上世纪90年代初，当时的卫生部一度鼓励“以工助医，以副补主”。从那时起，各种形式的特需医疗名目不断出现。从上世纪90年代后期直到2008年，特需医疗一度经历“跃进式”发展。按照规定，特需医疗服务价格实行市场调节，由医疗机构自主定价，只需向卫生主管部门和物价管理部门备案即可。而且，来自特需医疗服务的收入不需上交、不要缴税，可直接归医院所有，从而成为医院里最灵活自由，并可大力挖掘的创收项目。对于患者来说，付出更高的价格，可以得到更好的诊疗环境与更优质的服务。对于医院来说，自己获得高度的经营管理自主权，再加上财务管理办法允许结余分配、鼓励创收。医院实行医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩的办法，这也使得公立医院的“谋利性”特征显现。“虽然说当时医疗改革说是走市场化路线，但实际上无论是人事管理、院长任命、财政拨款等，都没有任何改革。”北京医师协会副会长兼秘书长许朔说。最终的结果是公立医院的公益性特征式微，市场主体也未确立，角色发生了畸变。自2005年，公立医院的弊端开始受到各方诟病。这一年的7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风公开表示，中国医改基本不成功，医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。几天以后，时任卫生部部长高强撰文抨击部分医疗机构见利忘义，并将原因归结为“中国的公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化”。此后，围绕医改“市场化取向”引发诸多争议，带来的最大影响体现在2009年公布的新一轮医改方案中，方案明确将“扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性”。作为削弱公立医院的“谋利性”特征一项措施，控制特需服务的政策指向明确。2009年3月18日，国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》中规定，“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”。曾任中日友好医院国际医疗部主任的许朔回忆，在他2009年卸任主任时就曾表示，公立医院开办特需医疗服务的路子已经过了政策利好期，“接下来怎么走需要好好考虑”。困于公立医院的事业单位性质，特需医疗部想要单独从事市场化改革基本没有可能。许朔曾透露，北京市就计划在三年到五年内取消特需医疗服务和国际医疗部，目前友谊医院、妇产医院、朝阳医院已经取消了特需病房。然而，国务院的规定却没有能阻止各地公立医院的特需医疗服务的扩大趋势，许多公立医院的特需医疗服务都超出了10%。北京市卫生计生委副主任钟东波此前曾表示，北京将进一步控制公立医院特需医疗服务，会先将各大医院提供的特需服务比例严格控制在规定的10%以内，之后再进一步压缩。换一种思路在本轮医改政策中，通过发展壮大社会力量办医，倒逼公立医院改革的思路明确。在5月28日公布的2014年医改重点工作任务中，要求从放宽准入条件、优化社会办医政策环境、加快推进医师多点执业等方面着手，积极推动社会办医。一些学者认为，特需医疗服务所代表的高端医疗市场，应属于社会力量办医的范畴，公立医院应该退出这一市场，并借以促进非公立医疗机构的进一步发展。然而，公立医院的院长们并不这么认为，在北大医院院长刘玉村看来，公立医院提供特需服务可以实现“借富济贫”。“有钱人看病花100万元不是个事，农民花100块钱都要算很久。我们得到了100万元，可以用这些钱去接济100个穷人，这与医院的公益性是不矛盾的。”刘玉村表示。“大家大可不必为了民营医院废了公立医院。在中国不管现在还是以后，到了市场乱涨价的时候，公立医院就是稳定国家‘粮价’的‘大粮仓’。”刘玉村说。虽然政策向社会办医倾斜，但民营医院们却也没有想象中乐观。目前，作为最核心的医疗资源——高质量的医生，大部分被掌握在公立医院手中，民营医疗机构想要进入高端医疗市场，难免陷入巧妇难为无米之炊的境地。朝阳医院院长陈勇就曾坦言，特需服务取消以后，民营医疗机构并不能补上这块市场缺口。因此，北京市卫生计生委相关负责人表示，公立医院提供特需医疗服务，是特定历史条件下的产物。“特需服务逐步淡出公立医院会是一种大趋势，但暂时不会硬性取消。”实际上，想要让公立医院一下子放弃盈利颇丰的高端医疗市场，交给民营医疗机构，在当前制度环境中也不现实，相对来说，各方更期待一个令公立医院和民营医疗机构都能接受的可行的方案。蔡江南认为，由公立医院拿出其自身的品牌资源、医生资源、技术资源，与社会资本进行合作，在未来相当一段时期是更为可行的方案。“本来就缺乏补偿的公立医院可以分得部分收益，而社会资本也能获得优质医生资源，两厢情愿。”他说。此前，此类由公立医院和社会资本一起开发高端医疗市场的合作已有实践。如北京儿童医院同一院内还开设了一家新世纪儿童医院，这家医院由新世纪医疗网络集团举办，聘用的基本上全是北京儿童医院的医生。刘玉村透露，自己所领导的北大医院也正与民营医院展开合作谈判，并已经准备签署合作协议。“国家现在鼓励多点执业，开放了对民营医院的建设和医疗服务价格。民营医院比较挣钱后，我的医生就可能会流失，我必须得应对。”他说。“由我派出医生到民营医院去执业，不是他随便自己去。”在刘玉村看来，这种机构间的合作，才有可能形成规范管理和合法性。蔡江南认为，这种方式至少打开了医生多点执业的一个窗口。“实际上，医生拿着公立医院那么多资源，包括科研经费、品牌资源等，由公立医院主导合作也顺理成章。”问题在于，此类合作并没有相关法律法规规范，许多合作方式都是模糊的。尤其值得一提的是，目前社会资本与公立医院的合作项目大都是营利性的，公立医院的资源是否被滥用或是存在寻租行为，缺乏监督和管理，需要从法律上进行界定。让“公立”名副其实基于现有的制度现实，公立医院和民营医疗机构联手推动特需和高端医疗市场化，虽然有其价值。但严格意义上来说，真正的公立医院不应该再从事其他营利性的业务，更不用说高端医疗市场。“公立医院有国家的财政投入，就应该按照公立的原则办事。”中国社科院公共政策研究中心研究员朱恒鹏说。实际上，对于公立医院从事特需医疗服务从而挤占公共卫生资源的争论一直存在。蔡江南认为，对于现有的公立医院应该进行分类。“真正的公立医院应该提供那些市场不愿意提供的医疗服务，而且财政要补偿到位。”他说。此次医改方案中多次提到控制公立医院规模，正是看到了目前所谓的“公立医院”还是靠“创收”发展的，已非真正意义上的公立医院。决策者也意识到公立医院的补偿机制的重要性。此次公布的2014年医改重点工作任务中，紧随在限制公立医院规模的相关内容之后，即提出建立科学补偿机制的要求。对于公立医院的补偿渠道，文件除提出增加政府投入外，更加突出了调整医疗技术服务价格，同时还要求通过医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担，由各省(区、市)制定具体的补偿办法。而在许朔看来，如果按照既有的政策思路，公立医院的数量长期来看一定会逐渐减少。“财政不可能把现在这些公立医院全包下来。”他说。据记者了解，此前，国家发改委曾要求在今年6月底前核查现有公立医院数量，但接下来是否会主动削减医院数量尚无迹象。朱恒鹏认为，未来的公立医院改革应该一方面放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体，形成竞争充分的医疗服务供给格局。同时，需要推进管办分开，以及实行医师自由执业制度，并且对公立医院进行准确定位。“美国联邦政府举办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务；州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。”朱恒鹏说。（原文标题：特需医疗服务去留背后：焦点在于医院公益性内涵）

    国家卫计委主任李斌１３日在福建三明市举行的城市公立医院综合改革试点座谈会上表示，公立医院改革试点推动分级诊疗制度建设。 　　李斌表示，医联体下接基层上联大医院，既有综合医院又有专科医院，医疗资源流动顺畅，推进分级诊疗制度具有很大优势。城市公立医院改革要以医联体为平台，推动优质资源下沉基层，引导患者到基层就医。试点城市要落实对口支持和医生下基层政策，提升基层服务能力，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。 　　在医保支付制度上，李斌表示，要积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等改革，将单纯的按项目付费向混合支付方式转变，建立医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判支付机制，提高经办服务能力和水平，增强医保对医疗服务行为的激励约束机制，控制医疗费用不合理过快增长，保障医保基金安全和使用效率。 　　李斌说，近年来我国各级财政的卫生支出增长较快，主要补在医保上，要健全基本医保、大病保险和医疗救助制度，确保不发生冲击社会道德底线的事情。（来源：新华网）

近日公布的2014年深化医改重点工作中，“公立医院改革”5年来首次位列各项任务之首。其中明确：每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的地区，原则上不再扩大公立医院规模；严格控制公立医院床位规模和建设标准。这意味着公立医院不仅要控制总体规模，还要控制单体规模。人们不禁要问：公立医院规模大不好吗？控制公立医院规模会不会加剧老百姓“看病难”？记者采访相关业内人士对此进行了解读。公立医院无序扩张，与医改目标背道而驰今年医改重点任务强调“严格控制公立医院床位规模和建设标准”。临沂市人民医院突破3000张、四川大学华西医院约5000张、郑州大学第一附属医院近8000张……近一二十年来，我国公立医院越建越大。据统计，全国单体医院规模超过4000张病床的超过10家，而美国规模最大的医院床位只有2200张。深化医改的目标是为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，要求“保基本、强基层、建机制”。公立医院的无序扩张与这一目标背道而驰：大医院“一号难求”、“一床难求”并未因规模扩张而缓解，医疗费用却在上升。2013年，北京市各级医疗机构就诊人次突破2亿，日均70万外来就医人口，而全市全年提供的专家号仅200万个左右。2005年至2012年，患者自付部分占医疗支出比例从50％降到30％，但2012年人均实际支出的医疗费用是2005年的1倍多。全国政协委员、中国医科院肿瘤医院原院长赵平说：“大医院就像磁铁，越大就吸附着越多的医疗资源和病人，这种‘倒金字塔结构’是看病难看病贵的症结。”明明医护人员已不堪重负，一些公立医院缘何仍拼命扩大规模？根子在于它们不真姓“公”，需要靠规模来创收。厦门第一医院一边要求糖尿病科医生下社区，一边又加上5000人次的门诊任务。院长姜杰说：“我们也想分流患者，可又担心患者人数减少，因为这意味着收入下降。”公立医院的扩张，加剧医疗服务的不公平性和不可及性。曾任青岛医学院附属医院院长的苗志敏说，少数大医院垄断医疗资源，而对大多数患者来说在大医院看病难之有难。公立医院规模扩张还导致医院效率低下，增加差错、事故的概率。对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健指出，医院过大的规模，患者要花费更多时间在医院不同部门之间奔波。释放垄断空间，腾出优质资源根据今年的医改任务，9月底前要编制《全国卫生服务体系规划纲要（2015－2020年）》，对公立医院的总体数量合理把控。控制公立医院规模，可以减轻财政负担。2012年全国公共财政支出决算表显示，公立医院财政支出超过1000亿元，而这仅占医院收入的13％。中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南指出，真正的公立医院收入应全部来自财政，很显然我国财政无力负担。全国公立医院数大幅减少，才能让它们回归“公立”。控制公立医院规模，可腾出更多优质资源。公立医院几乎垄断了先进医疗设备和好医生。国家卫计委统计显示，2012年公立医院有122．6万名医师，民营医院只有17．8万名；从医院等级看，1624家三级医院拥有约53万名医师，而6566家二级医院也只有61万多医师。“大树底下不长草。只有控制公立医院规模，社会资本办医才能有空间。”广东省卫计委副主任廖新波说。截至2014年4月底，公立医院1．33万余个，民营医院1．15万余个。“单看数量，民营医院发展好像不错，但看看内涵真的让人很着急。”北京环球博盛医疗投资管理公司董事长吴志泉说，2014年4月，民营医院诊疗人次、出院人数均只占全国总数的12％左右。其中的关键就在于缺少核心竞争力－－好医生。“医疗行业生态需要合理化公私比例结构，以形成参照和竞争。”赵平说，一家独大时，公立医院就没有改革动力。如果民营医院发展起来，现有5%的专家流失公立医院就会紧张了。公立医院“瘦身”，基层和民营医疗机构需“健体”公立医院“控规模”会否加剧看病难看病贵？受访专家表示，我国看病难看病贵并非因为公立医院不够大、不够多，而是结构性供给不足。优质医疗资源都集中在大城市大医院、公立医院，这样一方面导致病人向大医院集中；另一方面民营医院难构成威胁，公立医院缺少控费、提高服务质量的压力。“公立医院改革前先要想清楚，政府办不办医院？办多少医院？这需要合理科学的规划。”广东省发改委副主任张力军认为，真正姓“公”的医院应该是那些政府必须兜底的、社会资本办不了和不愿办的医院，如基层医院、精神病医院、传染病医院等，保障百姓基本的医疗需求。“除此之外，政府只要定规矩，让市场配置资源。”公立医院“控规模”后，应引导医疗资源下沉基层，强化县级公立医院建设。山东省医师协会一位专家认为，应着重提升县医院医疗技术水平，这样才能留住患者。在公立医院总体数量控制后，应引导医疗资源社会化。“积极推动社会办医”今年首次被单列为一项医改重点任务，并明确要重点解决社会办医在准入、人才、土地等方面政策落实不到位和支持不足的问题。“如果医生不能自由流动，民营医院得不到这个核心资源，发展很难实现。”蔡江南说。民营医院自身也要把病人、医疗质量放在首位。吴志泉说，民营医院到了必须改变的时候，否则就会被市场淘汰。民营医院价值的最大化应是医疗安全、患者满意与利润实现的完美结合。让市场发挥主体作用，并不意味着政府甩包袱、没责任。专家表示，政府部门则需重新定位职能，划清责任边界。从直接控制公立医院过渡到整个医疗行业的监管。蔡江南指出，政府要加强对各类医院医疗安全、服务质量的监管；同时加大对需方的投入，发挥医保的作用，与医院谈判，控制医疗费用上涨。(原文标题：2014医改首位任务：公立医院“控规模”会否加剧看病难？)