医生园地-医政法规

　　为解决“看病难，看病贵”的问题，多年来，我国医疗体制改革一直在“市场化”和“政府主导”的两条道路上反复抉择，探索着一条艰难的大国医改之路。　　1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指导我国第一轮医改，公立医院采取了市场导向的改革，扩大医院自主权，医院自负盈亏，执行“以药养医”的医院补偿政策，使医院成为独立的市场主体。由于医院可直接从市场获得资金和对病人需求作出反应，使医院在医改中得到快速发展，医疗服务效率和质量得到提高，医疗技术水平也出现了跨越式的进步。　　但是改革存在明显不足，《决定》中许多好的原则并没有具体的配套措施去落实，对市场缺乏政府的指导和监管。改革未触及多年计划经济体制下形成的公立医院的体制，从而造成一种非公非私，半行政半市场的公立医院的格局。“创收”与“发展”的利益驱使医院在逐利的路上越走越远，导致医院的公益性丧失。　　为确保社会平等，公共福利，体现民众的公益性干预的社会主义体制，2009年国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009－2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，开始了“摒弃市场化路线、回归公益性”为宗旨的新一轮医改，从“强基层、保基本、建机制”入手，基本医疗保障实现了全民覆盖，医疗卫生成为各级政府重点支持的民生工程，对医疗卫生事业投入大幅度增加，28个省份开始了大病医疗保险试点，人民群众享受到了医改的实惠，医改取得重大阶段性成果。但公立医院改革的却是块难啃的硬骨头，改革的设计拟解决多年来困扰我国公立医院的管理体制和运行机制的问题，并以破除“以药养医”为突破口，但却得到了一些与改革初衷不符合的结果。　　近两年，全国政协教科文卫体委员会赴六个省市的医改调研发现，近年来，城市大医院门庭若市，门诊量超万人的医院数目大大增加，医疗服务质量与工作效率在政府强力监管下并未能提高。基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升，但工作效率与服务质量反而下降，不少基层医疗机构“门可罗雀”，十分冷清。一些国家投入的医疗设备如B超，X光机等甚至都未开箱，旷置浪费。基层医疗服务靠单纯“收支两条线”，难以调动医务人员积极性。一些医学院校在与综合性大学合并成为研究型大学后，难以培养留得住、用得上的适用于基层医疗机构的人才，再加上大医院的“虹吸作用”，导致不少县医院的人才队伍危机，这种情况在西部地区更为严重。　　“病人选医生”竞争机制到现在变成了“医生选病人”，医患关系日趋紧张，医务人员执业环境持续恶化。面对纷繁复杂的医药利益博弈迷宫，通过调整医疗服务价格，政府财政补贴等措施并不能破除“以药养医”的顽疾，医院又出现了以“检查费用”补医、“过度医疗”等问题，给中央与地方财政带来了沉重的负担。我国的民营医院遭遇制度困境，发展十分困难，成气候的好的民营医院不多；而公立医院资源配置极不合理，东西部之间、城乡之间的差别很大。一些综合医院规模越来越大，而社会与老百姓急需的养老、护理康复、传染病、精神病等医疗机构严重不足。参加调研的委员们都对医改的方向感到迷茫。　　令人感到鼓舞的是，过去一年间，国务院连续出台了一系列鼓励社会办医与促进医疗健康产业的政策，释放出非常积极的信号，而十八届三中全会的公报关于市场机制地位的论述，已令医疗卫生体制改革方向非常明确。公报指出，“经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府与市场的关系，使市场在资源配置中起决定作用和更好发挥政府作用。市场决定资源配置是市场经济的一般规律，健全社会主义市场经济体制必须遵循这条规律，着力解决市场体制不完善，政府干预过多和监管不到位问题”。 这段论述应当成为医疗卫生事业改革的总体指导方针，将思想统一到十八届三中全会精神上来，凝聚共识，释放正能量，解放思想，解放和发展社会生产力，解放和增强社会活力。　　医疗卫生事业是社会公益事业，但不能搞“福利化”，许多国家的经验教训也说明由政府大包大揽的福利化的医疗服务体制是行不通的。我国要真正朝社会主义市场经济发展，在医疗卫生行业中也应扩大“市场”的作用。　　不少医卫组政协委员在两会多次呼吁政府增加卫生事业投入，卫生发展研究中心报告，2012年我国卫生总费用占GDP的5.41％，政府卫生支出占财政支出的比例为6.69％。当然，随着我国经济的发展应该不断增加政府对卫生的投入，使之在公共财政中占一个更合理的比例。但我国现仍处于社会主义发展初期阶段，还是一个经济欠发达的国家，在强国强军的路上，各行各业都需要增加政府投入。政府目前的责任是切实保障那些贫困的弱势人群得到与经济发展相称的“基本医疗服务”的权利；制定合理的医疗保险制度，使那些有能力支付医疗服务的人与国家共同去承担服务费用。要促进“非基本”医疗服务的发展，发展商业医疗保险，使中产阶级人群能享受高端医疗服务，补充医疗卫生经费的政府投入不足。医疗卫生是市场，而医疗服务是社会生产，而不仅是单纯的公众福利。　　医院改革还包涵着医院的发展和建设，医务人员队伍应发挥活力，有责任在改革中去不断扩大优良医疗资源，以适用民众日益增加的医疗需求；还要攀登科技高峰，使高新科学技术为人民群众造福。　　李克强总理在今年的政府工作报告中指出， “发展是解决我国所有问题的关键，增强内需是经济增长的主要动力，也是重大的结构调整。支持社会力量兴办各类服务机构，重点发展养老、健康、旅游文化等服务”。公立医院的改革应该通过积极培育医疗市场，解放医疗生产力，鼓励市场竞争以拉动内需、推动经济的发展，为社会经济发展作贡献。　　当前我国伴随老龄化进程加快，慢性病流行及民众健康保健意识的增强，社会对医疗保健等健康服务或产品的需求日益增长，健康产业发展迅速且前景广阔，其发展壮大必定带动相关行业产值的增加，将成为经济增长的助力引擎。健康产业包括医疗服务、医药产品、保健产品、医疗器械、健康管理等多个与人类健康密切相关的生产和服务领域，2012年中国健康产业规模超过45000亿元。健康产业已经成为带动整个国民经济的一个重要增长点。况且我国的健康产业仅占中国国民生产总值的4－5％，低于许多发展中国家，而在发达国家，这一比例普遍超过15％，该产业有很大的发展空间。　　公立医院改革的关键是吸引社会资本（包括国企、民企与外资等）参与公立医院的改制改性，发展健康产业。如社会资本能进入健康产业，我国目前紧缺的护士、护理人员、康复保健医生、全科医生队伍与优秀医疗资源（包括优秀医生）会迅速壮大，增加第三产业的就业机会。健康产业的发展也可促使我国走出高能耗、高污染、高征地推动高增长的模式，摆脱中等收入国家的陷阱。　　三中全会决议指出：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利医疗机构，社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元化需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组”以及推进有条件的事业单位转为企业或社会组织。　　由于当前我国绝大部分医院都是国有医院，病床占有率超过90％，医疗服务与产品价格都是政府管制，如果能推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争，实现效益最大化和效率最优化。可使我国的医院体系逐步过渡到一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给体系，而医务人员从“单位人”成为社会人，形成一个医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场，就能出现一个充满活力与生机的医疗服务市场。　　我国台湾地区的医改路径对我们有启示意义，台湾于1995年推行“全民医保体制”过程中，台湾地方政府以发展社会保险来替代政府出资办公立医院，使台湾的医疗体制逐渐由政府直接筹资兴办医院提供服务转向了政府直接筹资补需方，民营机构提供医疗服务的模式。台湾公立医院的病床占有率从80年代的90％下降到2010年的34％，若以健保中报全额来衡量医院的服务产业，公立医院在2010年的市场占有率仅为31％，而民营医院市场占有率为69％。台湾地区在推进政府医院改制改性的医改过程中，也产了一大批深受民众欢迎的高水平的民营医院，如“长庚医院”等。这些医院的管理体制与运行机制有许多方面值得我们借鉴。　　其实，近年来我国也有些办的不错的民营医院，其工作效率与公益性都优于公立医院，应该好好的总结经验予以吸纳。所以应尽快制定社会力量办医的经济政策，使民营非营利医院享受与公立医院一样的平等政策。民营营利性医院也应有清晰的从业范围和配套政策。特别是要解决优秀人才资源可以进入民营医疗机构的问题。　　根据社会资本进入的具体情况，在政府主导下分批、合理地进行公立医院改革，通过地区卫生规划，将大医院的医生、设备和病人向中小医院分流：一些公立医院可取消财政拨款，放开服务价格管制，实行有别于公立医院的人事分配政策，可以办成“非营利的民营医院”和少许高档服务的专科医院，形成多元化的有活力、有竞争的医疗市场。　　李克强总理在政府工作报告中提到，“健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度”。现人民群众看病难主要是找高水平的好医生看病难。而医学是门经验学科，人才培养周期长，还需要有好的临床基地的实践。而事实上，由于我国现有的优良医疗资源几乎全部都集中在城市大医院，应有相关政策鼓励支持社会资本进入这些大医院，将公立医院的人才、医疗技术与品牌跟社会资本对接，按照混合所有制的模式，构建高端医疗中心或分院。可以将公立医院部分医疗资源整体挪出体制，去满足当前社会上多元化医疗健康需求。一些群众欢迎的高水平医生也可以在保留原有编制、学术地位和职称的条件下，同时在公立和民营医疗机构自由执业。　　这些民营医疗机构由社会资本承办，容易建立起符合医疗市场规律的法人治理结构。这样可以很稳妥地产生一大批由原公立医院转型的有品牌的民营医院，也有利于公立医院的人才流动和优秀人才的培养。这样也可保证公立医院主导公益性，基本医疗服务职能不变，也能使我国现有的公立医院仍保持医疗体系中的主体地位，符合我国公有制为主体，多种所有制经济共同发展的混合经济制度，是种稳中求进的办法。　　近年来，我国已有不少大医院进行了多种形式（合作、托管、兼并、医院集团等）的医联体的探索，如能在这些经验基础上，向前迈出一步，让社会资本进入对接，推行改制和改性，将能出现一种生动活泼的公立医院改革局面。社会资本参与而促进的公立医院改制改性的市场化改革可迅速扩大我国优质医疗资源的发展，推动医改向纵深发展，同时为我国的经济社会发展注入新的活力和动力，也能使广大医务人员真正发挥医改主力军的作用，在为实现习近平总书记提出的中华民族伟大复兴的中国梦的进程中作出应有的贡献。原标题：黄洁夫：社会资本办医是医改关键

　　沐浴在政策春风中，民营医院正加快发展。本周末召开的2014中国社会办医投融资合作论坛发布最新数据，截至2014年一季度末，中国民营院数量已经达到11514家，占全国总医院数的46%，接近半壁江山。上证报记者从卫计委相关人士处获悉，下半年将出台2015-2020年卫生服务体系规划纲要和国企医院改制试点两大政策，其中加快公立医院改革并鼓励社会办医是重中之重。　　7月5日，中国社会办医投融资合作论坛上，中国医院协会民营医院管理分会宣布，近年来民营医院每年以17%左右的速度增长。民营医院的快速发展得益于政策红利，今年全年对民营医院来说都有望处于政策蜜月期。　　据民营协会相关人士告诉记者，促进社会办医的政策相继出台，在规划准入、医保、税收方面给予非营利性医院予以平等待遇，取消非公立服务项目的定价限制。各类隐形的“玻璃门”伴随各地试点被逐步消除，医生等核心资源也随着多点执业政策文件的完善，逐步向社会开放。社会办医的环境渐趋阳光化，为民营医疗机构提供了较好的发展机遇。　　在市场机遇面前，上市公司成为这轮社会办医的重要推动力量和活跃群体。其中，爱尔眼科等专科民营医院，以相对的轻资产扩张发展，管理模式相对成熟，业绩稳定；中药企业恒康医疗在医疗服务布局方面速度迅速，在获取医疗服务资源方面领先于市场，未来有望分享医疗服务大发展的红利；金陵药业等公司在今明两年则处于快速扩张期。　　业内人士一致认为，未来民营医院将成为搅动医疗服务的“鲶鱼”，最终促进公立医院变革。但一个不容忽视的现实是，民营医院整体仍处于规模小、盈利能力较差的起步阶段。据鼎晖投资的相关人士透露，其投资的专科连锁医院要实现盈亏平衡至少3年时间，脑科、心血管科需要的时间可能更长。

“新医改”在吵吵嚷嚷中已经搞了五年，据参与医改方案的专家称，五年来，政府总共投入的经费高达3万亿元，但其成效貌似政府、医生及患者均不满意。那么，中国式医改有哪些独有的难题？医生为何对“新医改”不满意？医生是医改的关键，解铃还须系铃人，破解医改难题如何从医生处着手？卫生投入持续增加 看病却越来越贵医改的目标是要彻底解决“看病贵、看病难”，各级政府为此投入了大量经费。但是现实中，老百姓到二甲以上的医院去看病，越来越贵，越来越难。为了求得一张专家门诊的挂号，整夜排队，求亲友、托关系。到医院后，辛辛苦苦、精打细算的钱，三言两语就被挣走了。有统计数据显示，我国个人医疗卫生支出已经占到全部总支出的34%以上（应当小于20%，经济合作组织国家均在10%～15%），社会支出仅占35%（应当大于50%）；人均医疗费用增长率约为14%（2012年达到20%），远远高于GDP增长率的7.8%；药品占医疗费用的40%以上（国际标准为15%），检查项目和医用耗材占比越来越高。一系列数据显示，看病仍然很贵，确实存在过度医疗问题。医生该为“看病贵”负责吗？有人认为，医生是造成“看病贵”的直接相关方，因此患者对医务人员的猜忌和不信任增加，医务人员对患者的防范心理也加重，医患关系降到历史低点。是否真的是医生该为此承担责任？事实是医生也很无奈。改革开放三十年来，国有企业大部分实现了市场化改革，从物质和地位两个方面提供激励。但公立医院的体制却没有发生多大变化。现在医院的定位很尴尬，说是事业单位，政府没有足够的拨款，让医院自负盈亏；说是企业，国家未按法人治理结构来设置，切实落实院长负责制，没有形成决策、执行、监督相互制衡的机制。同时，政府还对体现人力资本价值的医疗服务价格进行严格控制。由于医疗服务定价偏低，医院仅靠医疗服务收费无法弥补其经营成本，医务人员也不能获得同等人力资本的社会平均收入。因此出现了这些“以药养医”、“红包”、“灰色收入”等对医生有负面影响的词汇。另外，公立医疗机构的薪酬制度和晋升机制也扭曲了医生的行为。一个重点大学七年制医学毕业生就业后工资不足3000元，一个主任医师、教授每月工资加奖金不到5000元，他们怎么会没有动力去开大处方、开高价药呢？现在社会把“高价药、大处方”归罪于医生，其实医生只是拿了其中的一小块，还有很大一块被其他环节消化掉。更让医生难以接受的是，本该光明正大的收入，却要自己通过不合理的用药来实现，通过收取患者的红包来实现，这违反了医生的良心和道德，而且还要承担“罪名”，这让医生无可奈何可又无能为力，难怪医生不希望子孙后代从医了。诺贝尔经济学奖获得者诺斯说过，“如果社会创造出对一个海盗的激励，商人就会变成海盗；如果社会创造出一个对商人的激励，海盗就会变成商人。”如此看来，是制度扭曲了医生的行为。他们在无法获得阳光的合理收入时，需要用医术来为自己和他人谋取更大的不合理灰色利益。“新医改”如何兼顾医生的诉求？为了解决这种由所谓医生导致的“看病贵”问题，“新医改”方案进行“收支两条线”改革，让医生的收入和开药检查脱钩，取消药品15%加成，调整医疗服务价格。这固然可在某种程度上降低虚高的药价，但如果国家的补贴不足以使医生的收入与社会同等人力资本水平收入持平，医生的工作积极性就会受到挫伤。医生职业是高脑力、高风险的工作，他们长期承受着巨大的精神和思想压力，工作严谨、强度大是其特点。在美国，最优秀的学生考医学院；而我们，最优秀的学生学金融、考公务员。医二代不愿学医，在职医生由于身体及心理压力过大而纷纷逃离，医界正在面临前所未有的人才大逃亡！而这种“医生荒”在基层地区尤为明显。基层医改的目标是“强基层”，为的就是要把患者留在县、乡、村和社区一级，给人满为患、一号难求的大医院“减减负”，真正起到“分流渠”的作用。而要想实现这样的目标，就必须把握住其中的关键环节：调动基层医生的积极性。然而，基层医生的积极性常常遭遇“挫伤”。比如说，取消药品加成之后基层医疗机构实施收支“两条线”，医生的工资财政包干，而绩效工资所占比例又不高，造成多看病、少看病收入水平难以拉开，一旦陷入“大锅饭”，医生很可能“磨洋工”，甚至向上推诿病人。再比如说，乡镇卫生院、村卫生室的医生上升渠道有限，基层条件又比较艰苦，很多人干一辈子都很难腾挪，造成不少医生转行，医学院毕业生不愿到基层工作，“医生荒”频频出现。还有，所谓“强社区”、“强基础”并非政府把本就紧张的医疗经费简单地投向乡村和社区，为他们多建几个“小诊所”随便找几个医生就能解决“方便百姓就医”那么简单！需要首先弄清楚的是，造成目前这种就医局面的主要问题究竟是附近的诊所不够多？不够近？还是附近“能让患者信任的好医生”不够多？如果是后者，建再多的社区诊所能解决问题吗？“好医生”不能“下沉”到基层，仅仅靠教育患者“小病到社区”能期待扭转看病挤大医院的现状吗？相反，如果政策是从鼓励好医生、较高水平的医生多到基层就诊出发，给他们相应的激励机制，提供有吸引力的待遇，再相应地配备必要的硬件设施，一旦基层、社区有了“好医生、值得信赖的医生”，患者还会舍近求远挤大医院吗？理想很丰满，现实却很残酷。在政府不增加投入的情况下，费用要下降，服务要宾馆化和人性化。如果“新医改”后医院继续维持目前的经营模式，并通过收支两条线，彻底杜绝“以药养医”和“灰色收入”，同时又没有足够的补偿机制，势必会使医生的回报更低。长此以往，将造成医生经济利益和社会地位的双重缺失，医院如何吸引最优秀的青年从医？基层如何吸引医学生前往？又如何阻拦在职医生逃离呢？解铃还须系铃人：“新医改”不能忽略医生的利益诉求新医改实施以来，以患者为中心制定设计政策的初衷是值得肯定的。然而，如果忽视了解决问题的关键最终可能事与愿违。虽然医改是个复杂的问题，但医疗服务的基本规律是清晰的，即，患者的就医是跟着自己信任的医生走的。哪里有让他们信任的医生，哪里才有可能成为他们的选择。从这个角度出发，新医改是否也应该多听听医生的诉求呢？。医生希望收入有保障，劳动价值有所体现。那么，是否可以切实解决医生多点执业、自由执业的问题，让医生凭自己的医术获得回报？是否可以尝试突破绩效工资的占比限制，适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬？基层医生希望向上晋升，未来有发展前景。是否可以把编制用活，实施县、乡、村一体化，把编制收在县一级医院，再以下派的形式让医生去基层服务，干满一定的期限仍返回县医院工作，能上能下、能进能出？乡村医生希望养老有保障，那么，支持乡村医生参加城乡居民社会养老保险，按规定领取养老金，政府拿出实实在在的投入，逐步提高养老金水平是，采取补助等多种形式，能否妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题？既然解决分级医疗的问题是好医生能否流动的问题，那么基层医疗机构的设立是否能以“好医生引进”为中心和前提，做好做足优质医生下沉的工作，然后再为他们建立相应的硬件场所，避免不必要的浪费呢？此外，一些专家从医生的人力资本和职业风险等方面也提供了不少医改新思路，对建立适合医生行业特点的激励及收入分配机制，提出了可以借鉴的观点：第一，分两类管理医生，包括独立从业和医院聘任。企业生产有研发、生产、销售和售后服务四个过程，需要四个部门，医疗服务全部由医生和他的辅助团队完成，所以，医生应当以独立从业为主，公立和私营医院聘任为辅。但是，务必要规范医疗服务行为和统一收费标准，建立第三方评价机制和定期审计报告制度。第二，公立医院不应该需要很多医生。目前，公立医院的市场份额占比在逐年下降，但床位数和医师数量仍占大头。政府的责任在于进一步明确公立医院的职责和完善补偿责任。公立医院应当以疑难杂症科研、目录内基本医疗服务和医疗救助为主，为社区中心、诊所和老年护理中心提供支持，逐渐减少门诊，取消特需服务，逐步回归其公益性本质。公立医院可以直接聘任医生，可以根据协议使用有组织的医生（简称“协议制医生”）。目前，一些医生从公立医院辞职进入私营医院或者举办私人诊所，应当是有利于医生人才流动的好事。第三，建立良好的医生薪酬制度。医生人力资本很高、职业风险很大，理应获得高报酬，高于教授和公务员，成为薪酬体制中的标杆。但我国历次医改的主要缺陷就在于忽略了这一点。第四，社区医生不是个人行为。一个国家如果没有值得信任的、达到一定规模的社区医生队伍（全科医生、首诊医生），就等于没有医疗服务体系的基础。在缺乏医疗信息、物质资源和专家支持的条件下，社区医生很难满足居民的医疗服务需求，不可能得到迅速发展，因而难以得到居民的信任，而没有这种信任就不可能推行首诊和转诊制。第五，医疗保险要与医生对话，并为医生服务。世界上65%以上国家选择用社会医疗保险购买医疗服务的医疗保障模式，因为这是基于社会契约关系建立的公共治理机制。中国建立全民医疗保险的选择是正确的，但医保的主要功能不仅是分担患者的经济负担，更在于抑制医患道德风险和促进医疗资源合理配置。目前，杭州、苏州、广州等地的医保机构已与商业性专业机构合作，借鉴美国经验研发中国技术，在医保和协议医院的信息系统内嵌入智能审核系统，治理效果十分明显。改革是一个持续博弈的过程。相关利益主体定会运用政策、舆论空间寻求自身利益最大化。李克强总理有一句话：改革要打破部门、行政利益和固有的格局，抓住关键环节，做牵一发而动全身的事。事实上，医改成功与否，医生就是关键的环节。只有兼顾医生的利益，才能保证政策的执行不打折扣，使政策目标顺利实现。解决好医生利益问题，中国医改才能成功！（环球医学编辑：常 路 ）

近日，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》。其实，自2004年以来，卫生部门就不断地要求严格控制公立医院规模，但现实却事与愿违。我们不禁反思：为什么公立医院的规模越来越大，而卫生主管部门却控制不住？“巨无霸”数量多据统计，截至2012年末全国大型医院（床位超过800张以上）数量为1059家，其中超过4000张病床以上的“巨无霸”医院也达到10家以上。国家卫计委对此也发文表示，部分公立医院片面追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等粗放式发展的问题，导致医疗费用不合理增长，既挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间，也不利于医院提高服务质量和管理水平。公立医院隶属关系错综复杂繁杂的医院隶属关系，以及卫生部门在控制公立医院扩张方面缺乏有效的措施，致使公立医院将卫生部门的限扩令成为一纸空文。中国公立医院的隶属关系可以说在全世界也是最为复杂的，包括：军属医院、卫生属医院、省/市（区）/县属医院、国有企业厂矿属医院、大学院校属医院、机关事业单位属医院等。由于隶属关系的不同，每种不同性质的医院所享受到的政府支持政策也不尽相同，在竞争及其他利益的驱动下，各类医院间不仅开展“医武竞赛”（ The Medical Arms Race，MAR），还进行着规模扩张竞赛。公立医院越控越大的五大因素一、医院管理者素质医院管理者的素质对医院规模的扩张起着决定性作用，也是医院规模扩张的核心因素。由于公立医院长期以来产权不明晰，缺乏有效的市场激励机制，医院的规模扩张在很大程度上取决于医院管理者的素质及扩张动机，其动机越强烈，越倾向于规模扩张。二、制度因素中国公立医院背后有着复杂而稳定的制度系统支撑着公立医院行为。作为卫生系统的重要组成部分，制度系统包含了一系列的法律、规章和制度等。1、医院管理体制政府财政对医院补偿不足，财政拨款占公立医院总收入比例不到10%，因此医院要想发展必须通过扩大业务收入以弥补不足。自改革开放以来，对公立医院院长的绩效评价制度一直缺乏明确标准。传统的、模糊的院长评价指标历来只注重医院规模、业务收入和工作量标准。在这样的评价标准下，追求医院规模持续扩张，就成为医院院长们的正确行为目标。从公立医院上级主管部门——卫生行政部门来看，医院的发展规模已经成为地方领导部门的一种快速、显性的政绩。出于这一目的，政府部门在土地划拨、贷款等相关政策上给予极大优惠，鼓励公立医院新建大楼和购买高精尖医疗设备。医院的管理体制，对公立医院的规模扩张起到了直接或间接的推波助澜作用。2、价格机制中国政府对医院一直执行的是医疗服务价格管制，制度上的缺陷，导致其价格体系严重扭曲。医疗服务的定价方式有两类：第一类是常规和基本的医疗服务项目。此类项目执行成本定价，价格一直偏低。从改革开放至2005年，物价指数上升到488.2，医疗保健价格指数为226.21。有调查显示，公立医院成本高于收费价格的项目占45.98%~53.27%，成本回收率仅为28.47%~7.86%。第二类主要是检查检验和治疗类的服务项目。这类项目主要依托于医疗技术设备，定价方式由实施医院核定设备、材料和人力等成本，根据成本拟定价格，形成“相对自主定价”，医院可以有较高利润空间。医院为了弥补基本医疗服务带来的亏损，必然会通过大量使用新技术、新项目来获得补偿。规模越大的医院越容易获得卫生部门的医疗设备配置许可。医院由于实行药品加成，药品收入成为医院收支结余的主要来源。根据卫生统计年鉴，2010年药品收入占医院总收入的46%。在这种价格体系下，医院资源配置和行为发生扭曲，规模扩张成为必然选择。3、医疗保障制度从1985年开始，政府开始对医疗服务机构减少投入，同时对医疗服务价格、设备、经费等放松管控。医院为了生存发展，开始注重经济收入，规模扩张开始涌现。2003年，国家开始实施医疗卫生体制改革，构建多层次医疗保障体系，并实行区域卫生规划，明确区域内医院数量、布局、床位规模和大型医疗设备配置；自此医院规模开始进入调整期，医院纷纷进行探索规模扩张。随着全民医保体系的不断完善，医疗需求得到了快速释放，为了适应和满足不断上涨的医疗需求，医院不得不扩大规模。4、转诊制度在20世纪80年代初期，中国医疗实行强制性转诊制度，病人就医首先到基层医院，基层医院无法诊治时，才向高等级医院转诊。1983年开始，强制性转诊制度取消，病人可以选择不同级别医院就诊，仅用首诊报销比例进行调节。病人的盲目就医倾向导致大型医院人满为患，以至于医院不得不进行被动规模扩张。三、科技因素由于科技的进步，医院疾病诊疗模式也不断发生改变，医院的学科被不断细化，很多传统专科又被分解为几个或若干亚专科。在同一家医院，医院的专科化水平越高，医院越容易获得规模经济。其作用机制主要是：（1）医院所拥有的专科化的医疗设备越丰富，医院的固定资产所占比例也就越高，规模经济程度越大。（2）医院的专科化水平越高，表明医院所能诊治的疾病种类越多，越容易拓展新市场，从而扩大医院市场规模。随着医院的专科化程度不断提高，医院总的长期平均成本曲线也就呈下降趋势。四、市场因素在医疗市场中，患者就医时普遍存在趋高现象，更倾向于选择规模较大医院和价格高的医疗服务。大型医院对患者有着明显的“虹吸效应”，又进一步推升了医院规模的不断扩张。由于医患双方存在严重的信息不对称，医院很容易诱导患者不合理的就医需求。此外，医疗市场不是完全自由竞争市场，医院进入市场的门槛较高，形成供方垄断优势。五、需求因素截至2011年，全国60岁及以上人口1.85亿、占全国总人口13.7%，人口老龄化趋势带来就医需求不断增加。人们生活水平的好转及环境的恶化带来了疾病谱的改变。许多过去发病率较低的疾病，现在则上升为高发病率，相应的医疗需求也随之增加。传统的“生物医学模式”逐渐向“生物—心理—社会医学模式”转变，带来了医疗需求多元化的改变，医院职能也发生相应改变与调整，从而催生出一些新的科室，如康复科、心理科、感染疾病科等。这些需求因素的增加又带动了医院新的规模扩张。规模扩张或成明日的发展羁绊医院圈地、盖楼、进设备，规模越来越大，床位越来越多，“超常规”、“快节奏”、“跨越式”等词汇成为医院院长的口头禅。这种“规模竞争”反映出医院逐利的真实动机，加剧了治理“看病难、看病贵”的难度。大医院在偏远地区广开分店，面临病人不足的局面；另一方面，各种耗巨资引进的先进检验设备使用率也不高，或者实际检出疾病的比率不高，事实上造成了巨大浪费。虽然近年来各大医院固定资产不断膨胀，但资产回报率却逐年降低，“过度扩张”的红灯已经亮起。一些大医院不合理扩张，不但加剧“看病难、看病贵”，也造成土地和卫生资源浪费。应对医疗需求不断增长，理应增加资源尤其是优质资源供给。但增量不应是简单的规模扩张，或求大求全、一味趋向高端，而应首先补上卫生服务中的“短板”，追求规模与实效相匹配的合理增长，将投入用在市民患者最需要的地方。更重要的是提高现有医疗资源的使用效率。相比支持大医院，财政更应该把有限的资金用于夯实基层医院和基本医疗，让更多病人放心地在基层医院看病，而让大医院集中精力诊治疑难重症。(环球医学编辑：丁好奇 )