医生园地-医政法规

一、为什么要制订住院医师规范化培训的两个标准文件？住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。对于提高我国医师队伍整体能力水平具有重要意义。鉴于此，制订统一规范的培训年限、培训内容、培训方法以及培训基地建设标准等规定，成为建立完善住院医师培训模式的迫切需要。原卫生部早在1993年和1995年即印发实施《临床住院医师规范化培训试行办法》和《临床住院医师规范化培训大纲》，在相关领域开展实践探索。2013年12月31日，国家卫生计生委会同6部委印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），正式启动实施这项医疗卫生领域重大国家政策，这是我国长期以来探索建立住院医师规范化培训制度由量变到质变的里程碑。新形势下，进一步细化要求，制订符合要求的住院医师规范化培训基地标准、培训内容与标准，不断增强政策操作性和可行性，成为落实《指导意见》精神的题中应有之义。二、住院医师规范化培训的两个标准是如何制订的？2013年12月，7部委联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，为实现其总体目标，使住院医师规范化培训的专业设置更加科学合理，从符合我国临床实际工作需要出发，在充分借鉴国际上专业设置领域的最新进展，切合临床医学专业分类学理的基础上，遵循博专相济、收放有度的原则，组织相关专业权威专家反复研究讨论，形成了“住院医师规范化培训专业设置建议方案”，设置了34个专业（其中4个为外科专业方向，专业设置中医类别由国家中医药管理部门制订）。据此，组织相关专业的临床技术专家和医学教育管理专家，吸收国际主流国家住院医师培训的先进理念，结合我国实际情况，兼收并蓄，制订出适应我国现行毕业后医学教育规律的《住院医师规范化培训基地认定标准（征求意见稿）》和《住院医师规范化培训内容与标准（征求意见稿）》。为确保文件质量，先后多次征求省级卫生计生行政部门、相关部委、委内司局、有关医学院校及其附属医院、行业协（学）会、有关专家等的意见建议，并两次面向社会广泛征求意见，对合理意见建议予以积极采纳的基础上，对二标准的征求意见稿进行了多轮修改完善，最终形成了《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》。三、《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》主要内容是什么？基地认定标准主要包括两大部分，总则和34个专业（不含中医科）基地细则。总则中明确提出基地分为培训基地（医院）和专业基地（科室），规定了专业基地类别和基地设置原则，对培训基地（医院）的资质、培训设施设备和培训制度建设、专业基地（科室）的师资队伍条件、科室建设条件和培训过程管理等，提出了总体要求。各专业基地细则根据本专业需要，对专业基地基本条件和专业基地师资条件做出了具体详细的规定。包括科室规模、诊疗疾病范围、临床诊疗技术操作种类、医疗设备、相关科室、医疗工作量、专业基地人员配备、指导医师条件和专业基地负责人条件等。全科、预防医学科的住院医师规范化培训基地包括临床培训基地和基层实践基地以及公共卫生培训基地等组成部分。四、《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》的作用是什么？培训基地是培养合格临床医师的孵化器，在实现住院医师规范化培训质量中发挥着决定性作用。培训基地应尽可能集中聚合在少数高水平的三级甲等医院，才能促进同质性，减少异质化。培训基地间科建立协同协作机制，共同承担培训任务。具有优势资源的非三甲医院，可根据培训专业的需要，采取区域内协同协作方式，在高水平医院的带领下，参与住院医师规范化培训工作，形成教学优势资源的互补。五、《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》主要内容及特点是什么？培训内容与标准中也包括总则和34个专业（不含中医科）培训细则。总则主要对培训对象、培训年限、培训目标、培训方式培训内容等共性内容做出了界定，明确住院医师规范化培训是培养临床医师所必经的毕业后教育阶段，目标是培养住院医师具备四大能力，即职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研的能力。住院医师规范化培训周期一般为3年（实际培训时间不少于33个月），具有医学专业学位研究生学历人员及已从事临床医疗工作（未获得住院医师规范化培训合格证）自愿参加住院医师规范化培训人员，根据其临床经历和实践能力，由培训基地及专业基地依据相关专业的培训标准要求确定接受培训的具体时间和内容。各专业培训细则根据本专业住院医师规范化培训的要求，对本专业有关科室轮转时间的分配、应掌握的内容及程度、病例病种数量等具体内容作出明确规定，并妥善处理“宽基础”与“精专业”的关系，注重统筹做好本专业及相关专业知识技能的学习掌握。六、本次的住院医师规范化培训标准与之前的培训标准有何区别与联系？本次制订住院医师规范化培训标准，在我国前期18个专业试点的基础上，借鉴国际先进经验，增设并修订了部分专业，设置为34个专业，并充分考虑了为下一步开展专科医师规范化培训的有机衔接。在具体内容的规定上，也是在原有基础上，删除了过高过难等不合理的要求，增加了与时俱进的新技术新进展的内容，调整了要求掌握的疾病与操作的种类和数量，力求使基地标准更具有可操作性，使培训内容更适于岗位胜任力培养的要求。

随着十八届三中会的召开，医改的一系列文件正式下发并开始实施。其中，建立新的、符合医务人员特点的人事和薪酬制度。不过，理想很丰满，显示很骨感。要想改变多年来积习的恶习，绝非几日之功。对此，台湾医院对“以药养医”和红包文化的剔除以及新的薪酬制度的建立，值得我们学习和借鉴。就整个医疗行业而言，基本的薪酬制度主要分为三类：固定薪制、浮动薪制、混合制。固定薪制的优点是收入固定，医生的安全感和忠诚度高，没有业绩压力，较能注重患者需求。但其缺点在于，在医疗服务业绩下降的时候薪资成本就会提高。浮动薪制的优点是收入跟绩效成正比，医师拥有最大的自由度，缺点在于医生可能会不愿意配合医院的政策。而混合制的确能够综合优点，但是制度设计管理上较复杂。一旦运用不佳计算失误，一家医院成本就可能会增加。虽然复杂，但混合制还是受到很多台湾医院的青睐。用固定工资圈住医生，再用浮动薪制给医生获取更多收益的机会。只要管理妥当，这样的混合制是医生最喜欢的。其实，在30多年前，台湾公立医院有很多“以药养医”“收受回扣和红包”的现象。为了治理收费乱象，很多医院决定从合理薪酬的角度来突破。首先，台湾医务部门通过外部治理来迫使医生放弃红包与回扣，抓捕了一些名医以儆效尤。第二，医院加强内部管理，明令禁止收红包，违规严惩，建立医师专勤专诊制度。第三，加大外部宣传，对外向病人宣传反红包文化，形成社会舆论，渐渐公立医院也不敢拿红包。随后，在私立医院的竞争下，公立医院开始调整薪酬制度，逐渐形成良性循环。在台湾，医生薪酬制度的核心是医生提成制。这种所谓的提成制，并不是依靠药品或检查来提成，而是依据自己提供的门诊、住院、开刀、检查等医疗服务数量，从医院领取一定金额或比例的医疗费用作为医师酬劳。这种医生提成制的优点是提高医生生产力，增加医院业务量及收入，而且教学与研究也可以设计出相应的提成。但提成制也有缺点，那就是可能会增加病人不必要的检查或服务，医生间争抢病人，医生过劳，以及选择性服务。没有任何一种制度是绝对完美的，总会有这样那样的缺陷，关键在于如何选择最适合的薪酬方式。中国的医疗环境具有其特殊性，但是其现有的问题又具有广泛性。因此，我们可以参考其他地方的医改或薪酬模式，然后根据自己的情况设置属于适合自己的薪酬制度。

“医药养医”、“过度医疗”、“大处方”等等，这样的字眼在医务人员的日常工作当中渐渐淡去，因为这是近年医改要着重取缔的一些不良行医行为。只不过，对于这些行为的取缔，在短时间内收到效果，却出人意料地衍生出很多副产品，比如以礼品替代红包，比如药房承包。其本质与之前的行为并无差别。因此，要想彻底的取缔这种行为，就一定要知道这些行为的动机来源。用很多医生的话来说，做这些事儿，他们也是逼不得已。医生基本工资低，赚钱只能靠绩效，那绩效从来哪里来？创收！以上所述的行为，都只不过是创收的方法而已。因此，要想取缔这些行为，就必须遏止医院和医生的创收心理。创收这个词，据廖新波所言，是来自于1988年5月17日的《健康报》，其头版头条刊发了评论员文章《提高医务人员待遇的可行办法》。该文核心提示：由国家拿钱来提高医务人员的工资这种办法行不通，但在商品经济环境下，通过“创收提成”来改善医务人员待遇，是一个能为社会接受的办法。正是从那时候开始，医院和医生走上了一条创收大道。“积极推行各种形式的承包责任制”，“允许有条件的单位和医疗卫生人员在保质保量完成承包任务”“从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”“卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务的收入”，等等。简而言之，就是政府“给政策，不给钱”，允许医院“以工助医”、“以副补主”、“有偿服务”。只要是能获利的，都可以创收。国家不管，医院的创收之法也就越来越多，医疗环境的恶化，也就愈演愈烈。从现在的中国医疗环境可以看出，由“创收”带来的“大处方”、“大检查”，让医生提成获利了，却加重了群众“看病贵”的灾难；外加“薄利多销”下，医务人员的劳动强度极度增强，医生尊严每况贬值。悲壮呀！因此，要想改变这种混乱的格局，不仅仅要取缔各种“创收”行为就算完事了，而是需要从源头上让医院和医生不再有创收之心。对此，政府必须认真地、老实地履行责任。“政府引导、市场驱动”强调的是政府与市场的责任划分——技术与服务是根据市场来定价，公益性需要政府来体现。只有政府重视并正行，才能避免上梁不正下梁歪的尴尬。

　　“目前我国医疗卫生领域的信息化发展还处于比较‘骨干'的阶段，面临一些突出的问题。”近日，全国人大常委会副委员长陈竺在2014中法卫生论坛上发表讲话时指出。　　陈竺副委员长介绍说，6年来，中国的卫生信息化取得长足进展。目前已有12个省份、100多个市、550多个县建立了卫生信息平台，4000多家二级以上医院使用电子病历，800多家医院开展了远程医疗。15个省份开始使用居民健康卡，截止2013年底城乡居民规范化电子档案的建档率已经达到83.5%，疫情直报系统覆盖100%的疾控机构、县级以上医院，以及88%的乡镇卫生院。　　中国政府高度重视信息化在卫生事业中的重要作用，将建立实用共享的医疗卫生信息系统作为关键支柱纳入医改方案。在医改过程中，卫生行政部门制订了人口健康信息化“3631”的总体框架。具体讲，“3”是国家级、省级和地市县级的信息平台;“6”是六大领域，包括公共卫生、医疗服务、计划生育、医疗保障、药品供应保障、综合管理;第二个“3”是指三大数据库，就是电子病历、电子健康档案和全员人口的数据库;“1”指一个信息网络。　　在肯定我国医疗卫生领域信息化取得的成绩的同时，他也指出目前面临的突出问题：“首先，对于信息化重要性的认识仍然不足。认为信息化不过是决策监管服务的辅助手段而已，或者认为信息化就是购买一些信息设备、配备几套软件系统，把电脑化误以为信息化。其次，对于信息化的投入不足。据统计中国医院目前在信息化上的投入不到医院收入的5‰，而美国医院在信息系统上的超过其的3%。第三，对于信息化的参与不足。虽然目前社会资本对参与卫生信息化有着蓬勃热情，但由于相关体制机制的问题，这种热情无法完全得以释放，并优化为产业推动力。同时出于对个人健康隐私顾虑等原因，社会公众参与度还有待提高。第四，对于信息化的应用不足。信息化的医疗服务和产品层出不穷，但相当一部分产品由于性能、价格、政策等原因，其应用受阻，叫好不叫座。”　　因此，他建议：“第一，政府部门要担当卫生信息化的先锋，用顶层设计引领相关发展。第二，医疗卫生机构要进一步优化信息化的平台和使用，争取最优费效比。第三，医疗产业和社会资本要关注卫生信息化市场，以创新性、革命性的应用产品和服务抢占发展先机。 第四，每一位患者和普通民众，都要用开放包容的心态与时俱进的精神来接纳卫生信息化新生事物。”　　中法卫生论坛由中国卫生和计划生育委员会与法国社会事务和卫生部主办，是习近平主席最近访法时两国签订的《中长期合作计划》的直接延伸。论坛上，中法两国的四百名高级专家围绕“以患者为中心的医院设计与管理”、“养老以及对于丧失自理能力的老年人的护理”、“慢性病的预防和管理”和“防治新传染病、重发传染病”四个主题进行深入交流和探讨。