医生园地-医政法规

卫办医政发〔2013〕25号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：      为充分发挥综合医院康复医学科早期康复诊疗作用，推动康复医学科与其他临床科室的密切合作，提高疾病诊疗效果和综合医院工作效率，我委组织专家编写了《四肢骨折等9个常见病种（手术）早期康复诊疗原则》，现印发给你们。各级卫生行政部门、医疗机构和有关学术团体要组织康复医学和相关临床学科医务人员认真学习，并在诊疗活动中参照执行。 国家卫生和计划生育委员会办公厅           2013年4月2日 四肢骨折等9个常见病种（手术）早期康复诊疗原则基本原则      在疾病早期规范开展康复诊疗，可以有效避免或减轻患者功能障碍，提高生活自理能力和生活质量，降低家庭与社会的负担。早期康复诊疗应当遵循以下基本原则：一、患者安全原则。      保证患者安全是开展早期康复诊疗的核心要求。康复诊疗活动应当由康复医师和具备执业资质的康复治疗师实施。康复治疗过程中应当密切观察患者的反应，及时了解治疗效果，避免引起病情加重、不良反应及出现新损伤等情况。二、循序渐进原则。       康复治疗的方法、强度、时间、频度等剂量参数应当从小到大，合理递增。三、个体化诊疗原则。        应当全面了解患者基本信息、病情及专科治疗情况、功能障碍范围及程度等，制订个体化的康复诊疗方案。四、多学科合作原则。        康复专业人员与其他临床专科医务人员应当充分沟通，建立团队工作模式，综合专科优势，共同制订实施康复诊疗方案，提高患者整体治疗效果。四肢骨折早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间       骨科临床处置完成后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。 包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。 评定骨折部位的疼痛、肿胀情况，肢体神经功能和循环功能，在不影响骨折稳定性的前提下评定关节活动度和肌力等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。三、康复治疗     根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是深静脉血栓、关节粘连、肌肉萎缩、肌腱萎缩和骨化性肌炎等。（三）骨折局部治疗。消肿、止痛、促进骨折部位的愈合。根据骨折部位及固定方法，实施骨折部位的等长收缩运动和相邻关节主动或被动运动。（四）根据患者病情，适时开展转移、负重及步行训练，必要时进行辅助器具的使用指导。四、注意事项（一）根据骨折固定方式，制定患肢负重时间进度表。（二）康复治疗不应引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。（三）患者出现以下情况或并发症时，应当调整或暂停康复治疗：生命体征不稳定、发热、肺栓塞、下肢深静脉血栓、骨折固定不稳定、伴发不宜康复治疗的疾病以及患者不配合等。运动创伤早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间               临床专科处置完成后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定损伤部位的疼痛、肿胀情况，关节活动度和肌力，神经功能状况等。根据病情评定患者的运动能力和日常生活活动能力。三、康复治疗           根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是深静脉血栓、关节粘连、肌肉萎缩、肌腱萎缩和骨化性肌炎等。（三）局部治疗。消肿、止痛、促进损伤部位的愈合。根据损伤部位及固定方法，实施肌力训练和关节主动或被动运动。（四）根据患者病情，进行运动能力、本体感觉、负重和日常生活活动能力训练。必要时配置辅助器具。四、注意事项（一）根据组织损伤和愈合情况进行康复治疗，准确把握关节活动范围和牵伸强度，避免二次损伤。（二）康复治疗不应引起患者明显疼痛，运动量应循序渐进。髋/膝关节置换早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间          关节置换术后24小时内。鼓励在手术前根据病情开展适宜的康复诊疗及宣教。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定手术部位的疼痛、肿胀情况，肢体神经功能和循环功能，在不影响关节稳定性的前提下评定关节活动度和肌力等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。三、康复治疗           根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是预防假体松动和下肢深静脉血栓形成。（三）手术部位治疗。消肿、止痛、促进伤口愈合。根据手术方式和假体类型，实施肌力训练和关节主动或被动运动。（四）根据患者病情，适时开展转移、负重及步行训练，必要时进行辅助器具的使用指导。四、注意事项（一）髋关节置换术后早期应当保持手术关节轻度外展，避免易引发假体脱位的体位和动作。膝关节置换术后早期应当保持手术关节伸直，膝后不垫枕。（二）根据手术方式和假体类型，确定患肢负重时间进度。（三）康复治疗不应当引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。（四）患者出现以下情况应当调整或暂停康复治疗：生命体征不稳定、发热、肺栓塞、下肢深静脉血栓、假体松动或脱位、伴发不宜康复治疗的疾病以及患者不配合等。手外伤早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间          临床专科处置完成后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定受伤手疼痛、肿胀情况，神经功能和循环功能，在不影响组织愈合的前提下评定关节活动度和肌力等。三、康复治疗          根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）受伤手保持功能位或有利于组织愈合的位置。（二）局部治疗。消肿、止痛、促进组织愈合。根据损伤类型、部位和治疗方式，实施肌力训练、关节主动或被动运动，保持关节活动度，预防肌腱粘连和关节僵硬。（三）根据患者病情，适时开展手功能训练和感知觉训练。必要时配置辅助器具。四、注意事项（一）根据肌腱愈合情况进行康复治疗，准确把握关节活动范围和牵伸强度，以主动运动为主，注意避免肌腱断裂。（二）康复治疗不应当引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。周围神经损伤早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间            临床专科处置完成后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征，睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定肢体感觉功能、运动功能和循环功能，反射检查，必要时实施神经电生理评定。三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）保持肢体处于有利于组织愈合的位置。（二）局部治疗。消肿、止痛、促进神经修复。根据损伤类型、部位和治疗方式，实施物理因子治疗和关节主动或被动运动，促进神经功能恢复、保持关节活动度。（三）根据患者病情，适时开展肌力训练和感知觉训练。必要时配置辅助器具。四、注意事项周围神经损伤早期康复治疗时，应当避免代偿动作，防止皮肤损伤。禁忌过度牵伸动作，避免过度疲劳。脊髓损伤早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间           临床专科处置完成后48小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征，睡眠，大、小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。采用《脊髓损伤神经学分类国际标准》评定脊髓休克、神经损伤的平面和程度。根据患者情况评定日常生活活动能力。三、康复治疗           根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是压疮、泌尿系统感染、神经源性膀胱导致的膀胱和肾脏损害、深静脉血栓、坠积性肺炎、关节或肌肉肌腱的损伤、肌肉萎缩和肌腱萎缩、体位性低血压等。（三）根据患者病情进行主动或被动的关节活动和肌力训练，早期坐站训练、呼吸及排痰训练、神经源膀胱和直肠处理、疼痛处理。（四）根据患者病情，适时开展日常生活能力训练。必要时配置辅助器具。（五）开展早期心理支持。四、注意事项（一）早期坐站训练时根据损伤平面选用合适的辅助器具保护，支撑脊柱。（二）在康复治疗过程中特别注意防治并发症，如压疮、肺部感染、泌尿道感染、深静脉血栓形成、体位性低血压等。（三）高位脊髓损伤患者应密切观察患者呼吸情况。脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间            患者生命体征稳定、神经功能缺损症状稳定后48小时内。二、康复评定（一）一般情况。包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评估患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定认知功能、精神行为、运动功能、言语功能、吞咽功能、感觉功能等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。三、康复治疗        根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是误吸、肺部感染、下肢深静脉血栓形成和压疮。（三）促醒治疗。昏迷患者应当尽早开始促醒治疗，包括各种感觉输入刺激。（四）吞咽治疗。患者意识恢复后，尽早开展口咽部吞咽功能训练，改善吞咽功能。（五）认知和言语治疗。（六）精神行为治疗。（七）改善肢体功能，必要时可使用辅助器具。（八）日常生活活动能力训练。四、注意事项         患者如有精神行为异常，开展康复治疗应当注意加强防护，保障患者安全。康复治疗过程中应当密切观察生命体征，关注合并症情况。如果患者出现病情加重，则请相关科室会诊。 

    同一专家，出普通门诊时收费14元，出特需门诊时身价飙升到300元，有百姓认为这是对穷人的歧视。    随着新医改的深入，公立医院回归公益性呼声日渐高涨，公立医院该不该设特需门诊成了业界争论的焦点。北京市卫生局表示，随着本市民营医院的发展和相关政策的落地，公立医院去除特需服务将是趋势。    特需服务非基本医疗服务    北京市卫生局社会办医服务处处长樊世民表示，社会办医疗机构的功能定位和公立医院应区分开。前者主要提供的是非基本的医疗服务，是相对高端的医疗服务，后者提供的是基本医疗服务，虽然两者提供的服务内容可以有部分交集，弥补该领域服务的缺乏和引进适度竞争机制，不过主要还是引导实行错位竞争，“但这个度还需要在政策上详细地研究，对政府保基本的范畴也还需要研究，大方向是公立医院应该做政府该做的事情，保基本，把非基本的医疗服务交由市场去解决。”    公立医院的特需服务是否会撤出，交由市场提供？樊世民称，这已在卫生行政部门考虑范围之内，但目前还没有形成具体材料，按照政府是保基本的定位，特需服务并不是基本医疗服务，“高费用、高水平的医疗服务是政府包不起的，住单间、诊疗全过程有护士陪同、医院里鸟语花香的豪华环境等这些在公立医院是很难保障实现的，政府不会提供和埋单，因此这部分服务内容今后还是应该交还市场。”    特需服务因就医和资金需求    目前各大公立医院基本都有特需服务，樊世民表示，一方面是因为百姓需求强烈，但社会办医的技术和发展没有跟上来，不能充分满足百姓需求；另一方面，公立医疗机构本身也要发展，但在目前政府差额拨款、相关体制和机制尚未配套改革的情况下，需提供特需服务来实现自身收支平衡，弥补部分资金不足。    公立医疗机构有两部分收入来源，一是医疗服务，靠服务收费获得医保基金支付；二是财政补助，主要包括退休人员工资、基本建设项目、大型设备、公共卫生服务、对口支援工作等资金，两大块维持公立医疗机构的正常运转。但目前医疗价格体制、卫生筹资的体系尚未“与时俱进”，如医护服务价格远低于市场价值，光从服务来讲是亏本运营的，因此要从设备检查、药、特需等方面弥补缺口。公立医院真正回归公益性的“时间表”很大程度取决于相关配套改革推进的速度。    樊世民称，为使本市医疗服务体系更健全，引导“公私”双方差异化发展，本市将在社会资本办医的审批过程中，着重引导和支持在医疗资源短缺的地区开办医疗机构，重点兴建康复医院、护理院、中医院和提供高端医疗服务、具有先进医疗设备和专家团队的民营医院。    环五环医疗圈考虑社会资本    樊世民表示，随着城市快速发展，中心城区的边缘集团等大型人口集聚区是急需医疗机构的地方，如果政府财力短时间内难以满足兴建的，可能考虑引入社会资本。根据人口分布设置的医疗资源区域布局规划中，已在五六环之间初步规划了28个中心城区优质医疗资源向外疏解建设项目，打造五环优质医疗服务圈，其中9个已打造完成，5个正在施工，仍有14个拟建项目。今后可能还会有新项目建设计划。    樊世民说，“这些项目多是三级医院的分院，一个项目就需5亿—10亿建设资金，20余家机构的建设，投入要达100亿-200亿元，我们会考虑引入社会资本等多种投入方式来打造，以期尽早满足百姓的就医需求。”    注入社会资本的公立医院是什么样子？樊世民表示，“公私”双方未来管理、合作模式、分红机制等仍要研究和突破。樊世民表示，根据“京18条”要求，本市将允许社会资本在京举办各级各类医疗机构，新建医院将优先安排社会资本举办，对政府办医与社会办医的政策将“一碗水端平”。    ■案例    本市拟建的14个环五环医疗项目中，将会引入社会资本兴办，虽然目前公私合作的模式尚未确定，但在接受本报记者采访时，北京市卫生局相关负责人和北京市医师协会副会长许朔都谈到，北京儿童医院和新世纪儿童医院的合作模式是成功的，通过这个范本或可对今后本市医疗服务的发展趋势管窥一二。    >>探访    奔着专家环境花费1000元    西二环月坛桥南坐落着一高一低两座建筑，高的是北京儿童医院门诊楼，低的是北京新世纪儿童医院，基本在一个院里的两家医院让不少外地来京就诊的家长“犯晕”。    没有人贴人等候扎点滴的喧嚣、没有因席地坐卧留下的报纸、也没有混杂着药味、消毒水和孩子们身上气味的奇怪味道，新世纪儿童医院的两层门诊区域内，楼道内随处可见的彩色油画、墙壁上主打深海蓝色和草绿色、休息区内的软椅和供孩子们摆放玩具的小桌、干净的卫生间内有专供儿童使用的小型马桶……来自通州的小宝一家正是冲着环境和不用排队来的。    “要提前三天预约，价格好像1000多元”，陪着小宝在休息区玩耍的小宝妈告诉记者，几天前小宝将额头磕着了，虽然没有任何症状也没留疤，但小宝妈放心不下还是决定找儿童医院的专家看看，“这里不用排队啊，而且有最好的专家”。尽管儿童医院的专家在这里出诊比在隔壁身价翻了几番，从500元至1800元不等，其中神经内科专家预约费是1200元/次，但小宝妈并不在乎。    中午12点半，结束了在儿童医院出诊的该院神经内科主任医师邹医生快步走进了第二诊室，并招呼小宝妈带着宝宝进去。尽管比预约时间晚了一个小时，但“在那边肯定挂不上号，这样预约好时间，医生正常出诊也不耽误”，小宝妈说。    >>影响    多地点出诊增加医生医院收入    在儿童医院院长倪鑫看来，专家们在空闲时间发挥余热的同时提高自身收入，是件好事，通过和北京新世纪儿童医院的合作，即以“人”和“财”为杠杆，儿童医院每年派出副高级别以上的专家们到隔壁出诊；隔壁将每年利润中的35%返还给儿童医院。    倪鑫表示，尽管儿童医院本身开设有特需门诊，且与普通号5、7、9、14元的价格相比，300元的特需号高了不少，其实仍很难体现医生的技术价值，“按照发改委定价，公立医院里出一次特需每人次300元，这其中只有90元是归医生自己的，其余210元医院用于整体人员收入的再分配”。    “市场上高端医疗服务的需求确实存在，医生们也应该有更体面的收入，为什么不鼓励医生到民营医院出诊呢”，倪鑫称，为保证执业安全，目前全院到隔壁出诊的专家都已到卫生部门注册登记多地点执业，医生不论在新世纪儿童医院出门诊还是手术，对患者和医生本身来说都是“安全的”。    同时，医生自身收入得到提高的同时，医院也“得到好处”。倪鑫介绍，目前公立医院实行的是差额拨款，财政拨款只占医院每年运营费用的不足10%，其他部分都要靠医院自身通过诊疗、检查、药费等实现“收支平衡”，因此通过和北京新世纪儿童医院合作得到35%的分红将可以缓解公立医院的财政压力。    >>观点    双轨制形成公立医院可撤特需    医生忙着出特需和“走穴”，医院原本的低价诊疗服务是否受影响？对此，倪鑫表示“不会”，按照院方要求，多地点执业的医生必须在医院内每周出至少一天的普通门诊，以“保证基本需求”。    对于有公立医院撤销特需门诊的呼声，倪鑫认为，公众对不同层次的医疗需求需要民营医院提供高端和多样化的医疗服务，但目前医疗机构的“双轨制”尚未形成，只是公立医院这一轨健全，而民营医院代表的另一轨尚不能满足群众需求，因此公立医院取消特需门诊的前提是民营医院体系发展健全，在保障医疗安全的前提下，具备专家水准。同时，政府对公立医院的财政补贴应该到位，“多数公立医院都有特需门诊，目前来说这部分收入来源对医院的整体运行是不可或缺的一部分”。    “百姓看病是认专家的，民营医院有没有人才团队是该医院能否持续发展、赢得好口碑的关键”，倪鑫认为，“京18条”的出台旨在鼓励医疗领域“百花齐放”地发展，民营医院的发展对公立医院来说并非是危机，而是合作。公立医院和民营医院发挥各自优势，通过捆绑式发展来实现共赢，“这也将是未来公私合作的主流方式。”    根据儿童医院计划，其将在京城南部、东北和北部各建立一个诊疗基地，即通过社会资本注入建立一个诊疗平台，儿童医院的专家派驻到该处出诊，满足当地医疗需求的同时，实现医生的自身发展和收入保障。目前，南部基地确定在大兴人民医院、东部基地确定在通州国际医疗城，而北部基地尚在选址之中，初步意向是顺义，“三个基地的性质都将和北京新世纪儿童医院一样，是民营医院，目前我们正在进行专家力量的储备”。 

     北京５月６日电（记者李亚红）记者６日从北京市卫生局了解到，为规范社会办医服务市场，北京市将建立民营医院信誉体系，并根据民营医院的服务质量及信誉对医院实行“星级评定制”。　　北京市卫生局社会办医服务处处长樊世民说，北京市卫生局已将建立北京市民营医院信誉体系纳入今年的工作计划，相关标准和办法最快于今年底出台。北京市民营医院信誉体系建立后，还将为民营医院进行“星级评定”，并将“星级”张贴在医院的外面，这样患者就能明明白白地选择医院。　　当前北京部分民营医院存在虚假广告、夸大疗效、扩大经营范围等不正当经营手段。北京市卫生局将联合北京市工商、税务、城管等部门，对民营医院超范围经营、坑蒙患者、不正当竞争、发布虚假广告等违规行为进行重点监管，对不同违规情况明确相应的处罚手段。　　针对民营医院普遍存在的缺少高水平医师、服务能力不高的问题，北京市卫生局表示，正研究提高民营医疗机构整体服务水平的措施，计划协商北京市财政部门通过专项资金补贴方式鼓励北京市公立医院帮扶民营医院。樊世民说：“资金和人才固然是民营医院健康成长的必需条件，但规范经营、个性服务、培育信誉才是民营医院健康发展的关键。” 

     4月20日上午8时2分，四川省雅安市芦山县发生7.0级特大地震。国务院成立了抗震救灾指挥部，卫生计生委作为医疗救治和卫生防疫组牵头单位，第一时间启动了自然灾害卫生应急响应机制。4月20日下午1时30分，孙志刚同志主持召开了卫生计生委抗震救灾卫生应急领导小组第一次会议。马晓伟、陈啸宏、徐科同志及各司局、有关单位负责人参加了会议。    会议传达了习近平总书记、李克强总理关于抢险救灾工作的批示，传达了国务院关于抢险救灾的紧急会议精神，传达了李斌同志随李克强总理离京赴地震灾区前的要求。会议强调，要迅速行动起来，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理的重要批示，全力以赴，做好救灾工作。力争达到灾区医疗救治队伍、卫生防疫队伍和医疗救援物资保障全覆盖。     会议议定以下事项：一是成立卫生计生委抗震救灾卫生应急领导小组。李斌主任任组长，孙志刚、马晓伟、陈啸宏、徐科任副组长。领导小组办公室设在应急办。进一步明确了领导小组各成员单位的职责。二是在四川省成立前方协调组，和四川省卫生厅一起，负责统一协调和调度卫生应急队伍和物资。前方协调组由应急办张国新副主任负责，同时从各司局抽调能力强的人加入。按照汶川地震救援的经验，将华西医院作为后勤基地，为从各地派出的医疗队伍提供后勤保障和援助。三是派出两个专家组。在已向灾区派出５支国家级医疗救援队基础上，今天下午再派出一个由骨科、重症监护、外科等多学科专家组成的医疗专家组。明天上午派出一个卫生防疫专家组，对灾区开展公共卫生风险评估，指导卫生防疫和卫生监督工作。同时，做好卫生防疫队伍支援灾区工作的准备。四是发出伤员救治工作指导意见和卫生防疫工作指导意见。五是要加强统一调度，实施24小时值班制度，及时汇总上报信息。六是坚持“两条线”作战，在做好救灾工作的同时，继续做好人感染H7N9禽流感防控工作。