医生园地-医政法规

    福建省政府办公厅日前公布《福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案》，要求加强公立医院改革顶层设计，通过组建公立医疗集团或设立医院管理机构等形式，破解管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工等难题，构建卫生行政管理部门“管行业”和公立医疗集团（或医院管理机构）“办医院”的新型管理体制，在管办分离上迈出实质性步伐。    《方案》提出围绕“扩资源、转机制、强服务”三大任务，进一步推进公立医院改革，健全全民医保体系，完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。着力打造公立医院改革“123”工程，即全省一半以上县级公立医院全面实施药品零差率销售，深化厦门、三明两市公立医院改革，选择3家省属三级医院开展综合改革试点。《方案》还强调建立长效财政补助和价格调控机制，进一步落实政府办医责任，加大和规范政府财政性投入，禁止公立医院举债建设。（康文）   广东 试点县级公立医院药品零差率    为推进省内县级公立医院综合改革，日前，广东省物价局、省卫生厅等部门联合发出《关于印发广东省县级公立医院医药价格改革试点工作方案的通知》，对取消药品加成提出具体要求，要求县级公立医院药品实行零差价销售，同时增加的政府投入应不低于改革后所减少的药品加成收入的10%。据悉，目前该方案在16个条件较好的县及县级市试点，并将逐步扩大范围。广东省力争到2015年完成县级公立医院综合改革的阶段性目标。     根据相关方案，县级公立医院药品面向所有患者实行零差价销售。试点医院取消药品加成后减少的、符合药品加成政策的合理收入，通过调整医疗服务价格和增加政府补助解决。公立医院减少的药品加成收入总额，由县价格主管部门会同卫生行政部门、人力资源社会保障部门、财政部门据当地2011年起前三年药品加成收入情况核定。方案提出，合理提高诊查、护理、治疗、手术、中医等体现医疗技术和服务的项目价格，确实偏低的床位费可适当提高，降低大型设备检查治疗和检验类项目价格，鼓励适宜技术的使用。调价项目不应过于集中。 （南方）      行业协会与企业联手 打造阿胶网络经营规范机制     日前，“保护知识产权维护网络市场秩序暨建立规范阿胶产品网上经营协作机制”研讨会在山东聊城召开。会上，工商、公安、食品药品监管等相关部门，中国中药协会、山东阿胶行业协会等行业协会组织，以及网络运营商浙江淘宝网络有限公司、阿胶企业山东东阿阿胶股份有限公司达成共识，四方将强力联手探索建立阿胶产品网络经营规范机制，以促进网络经济健康发展。      据统计，目前阿胶产品网络销售规模正以每年300%以上的速度爆发式增长。但不容忽视的是，正规阿胶企业知识产权被侵权、无资质经营假阿胶等案例在网络上屡屡发生。为强化网络商品交易监管并规范阿胶产品的网络经营，有关政府部门正在探索建立和完善网络商品交易监管长效机制。东阿阿胶与中国中药协会、山东阿胶行业协会在会上联合倡议：通过联合协作，全面监察阿胶产品网络销售活动，及时发现并清除各类违法侵权商品信息，保障我国药品食品市场安全有序、维护消费者利益、促进社会和谐稳定。 

     近日，“药学工具网”上的一项“关于药师作用与医保制度的调查”在药师中间引起广泛关注和讨论。该项调查由中国药学会医院药学专业委员会与医药政策研究中心发起，旨在探讨如何在医保制度体系中明确药师的职责，将药师的地位与作用落到实处，以及如何更加完善医保相关制度。在医保制度实施中，如何把药师的专业作用充分利用起来？药师从医保工作中能获得什么？记者就此采访了有关药学专家和药师。　　药师应是医保审核的主力军　　该调查问卷在第一个问题中就提出：药师（无论是医疗机构中的临床药师还是药店的执业药师）都应当通过审核医生处方，在医疗服务和保险体系中发挥促进合理用药和控制医疗保险费用过度增长的作用。　　对此，调查的组织者、中国药学会医院药学专业委员会副主任委员、北京天坛医院药剂科赵志刚教授介绍说，随着我国老年患者的增多以及医保覆盖面的扩大，近几年，很多省份的医保经费开始面临筹资与支出不平衡的状况，有的没有节余，有的甚至出现亏损。“而医保支出的增加其中部分原因就是不合理用药没能杜绝，导致很多支出是不必要的。”　　北京积水潭医院药剂科甄健存主任同样指出，我国医保现在面临的最主要困难就是钱不够用，这是由无限的医疗需求与有限的医保基金供给之间的矛盾造成的。“但如果我们认真考察，是不是医保的钱就绝对不够用呢？回答未必是肯定的。目前，医保有很多的钱都花在了不是必需的治疗上，特别是中国人喜欢用所谓的‘营养药’等辅助药，医保在这上面花了很多不必要的钱。”　　“然而，目前站在医保角度的用药审核工作几乎没有。”赵志刚指出，医保部门只是通过计算机系统自动过滤、审核处方，一般这种审核仅仅涉及药物的适应证、剂量等比较单一的问题，而由专门的医保人员抽查处方的机会相对就很少了。甄健存也指出，现在医保审核人员的专业背景各不相同，很多人并不具备药学专业知识或专业性不强。　　那么谁能给医保省钱呢？两位专家一致提出：“药师才是主要的力量。”甄健存指出，医保审核恰恰最需要药师，拥有药学专业技术的药师能把关不合理用药，减少不必要的药费支出。药师可以判断一张处方的用药适宜不适宜，能不能报销；药师还可以提出建议，把一种贵的原研药换成生物利用度相当的便宜的仿制药。　　“医保应该充分发挥药师在临床用药上的评价能力，将来可以把合理用药的指标分配给药师，让药师来完成相应的工作。当然，现在我们药师已经做了很多促进合理用药的工作，如处方适宜性审核、重复用药审核、用药与适应证对应审核等。但药师在医保中的作用还需要更深入，包括删减处方中不必要的辅助用药，包括品牌的替代。这样才能尽量杜绝由于药源性疾病产生的花费，减少患者受到的损害并减轻医保的负担。”甄健存如是说。　　赵志刚也呼吁，作为一名用药把关者，在选择安全有效的治疗药物的同时，关心药物价格和医疗费用，也应是药师工作的重要内容，可以减少因不恰当药物治疗引起的住院日延长、医药费用增加。　　国际上的成功经验值得借鉴　　如何在医保制度体系中发挥我国广大药师的作用？“美国等发达国家在这方面已有很多先进的经验可供我们借鉴。”赵志刚介绍说，在美国，保险公司会跟药师有很多合作，药师一方面可以降低药物对患者的损害，另一方面可以帮助保险公司避免不必要的支出。如把进口药替换成较便宜的仿制药，所以保险公司会给药师支付相应的报酬。在日本，药店只有雇用经医保认定资格的药师，才能被评为医保定点药店，患者在该药店买药才能予以报销。也就是说除了对药师的通常要求外，此类药师还必须考取日本医保部门认定的证书，对医保相关政策和医保用药限制等都要求掌握。“当然，这一类药师的收入自然就会更高一些。”赵志刚强调。　　已在美国居住10年，目前在美国芝加哥伊利诺伊大学接受第二年住院临床药师培训的廖思韫药师告诉记者，美国的保险公司和政府社保部门都有专门的药师负责，他们的主要职责就是审批患者的用药。首先，政府的社保部门都有一个药品清单，列有各类疾病的首选治疗药。如果患者使用的药物不在这个清单上，或使用的剂量或疗程不是治疗指南上所推荐的，那么保险公司或者社保部门就不会报销这笔费用。那样的话，患者自己就要支付昂贵的治疗费，而很多患者根本付不起。如果病情确实需要清单外的药，就需要医生对这个药申请预先批准，而负责审批的就是社保部门的药师。医生会在传真的申请表上写明患者需要用这个药的具体原因，以及之前已用过哪些药等内容。申请表经药师审核，一旦批准了，患者的保险才可以支付大部分费用。　　另外，美国医院门诊或零售药房的药师在医疗保险中的主要责任是，了解患者的保险为什么不支付药费，查看是不是可以有替代的能报销的药物。如果有，药师就会给医生打电话更改处方。　　“总的来说，美国药师在医保中就是起到一个沟通桥梁的作用，而且也起到了一个把关的作用——保证不会使用贵的、不必要的药物。”廖思韫总结说。　　赵志刚介绍，1997年美国临床药学院提出建立有药师参与的合作药物治疗管理制度的研究结果：因有药师参与对高风险患者的监护，每位患者平均节省费用600美元；1000家医院中的药师提供的药学服务挽救了400例患者生命，节约费用约51亿美元。　　促使药事服务费从医事服务费中脱离出来　　在医保工作中，药师可以发挥自己的专业特长，不仅为合理用药把关，而且可节省医疗资源和经费。那么，药师可以从医保工作中获得什么呢？赵志刚指出，美国和日本的经验告诉我们，从事医保工作的药师可以得到相应的报酬。而在我国，通过药师审核处方，可以有效遏制大处方、不合理处方，以及为临床合理用药提供信息支持与咨询服务，进行不良反应监测、药物警戒等，减低国家每年为此而支出的大笔医疗费用。医保有了节余，就可以反过来以“药事服务费”的方式，按照一定比例对药师予以回报，提高药师审核处方的积极性，形成良性循环。　　赵志刚强调，目前医事服务费的定义为医务人员（包括药师）为患者提供医疗服务而收取的费用。让药事服务费从医事服务费中脱离出来意义在于，这是患者、医院、社会的必然需求，是体现药师价值的有效途径，是合理补偿医院药事成本的必要手段，是促进药学事业发展的客观要求。　　对于患者和国家，虽然表面上看增加了几元钱的药事服务费支出，但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。对患者来说，增加的药事服务费可以由医保部门予以报销，这样就不会增加个人负担；对医保部门来说，医保的支出不会因药事服务费的出现而增加，反而会下降。“由于药师在节约有限的医保资源方面有着不可替代的重要作用，使得由医保部门支付（报销）患者的药事服务费成为可能。”赵志刚如是说。　　赵志刚最后还指出，目前在我国还未看到关于临床药师控制治疗成本的报道，从美国的经验来看，我们必须一边实践，一般评价实践的效果，证明临床药师的作用，用数据证明临床药师是否能够控制药品费用，减少药品不良反应发生，挽救生命，为今后的相关立法工作提供最有利的支持和证明。　　相关链接：　　为降低医疗费用，美国医院通常采取如下办法：　　替代物治疗（等效廉价药品）：同样治疗作用的药物药师建议医生选择最经济的药物，减轻患者的用药负担、卫生资源的浪费。　　抗菌药物和化疗药的合理使用：一些贵重或易耐受的抗菌药物的使用必须得到医院感染科医生小组的同意才能使用，否则药师只调配首剂量，有权拒绝调配下一个剂量；病区抗菌药物使用定期更换，以防耐药菌株的产生；化疗药必须由主治以上医生才能开医嘱，且必须有两个医生签名，药师同样负责监督处方医生是否具备资格及双签名是否遗漏。　　药物的更换：对病情稳定、消化道正常的患者将静脉给药转换成疗效相同但费用低的口服给药。　　医院药物利用监督小组：医院有专门的药物利用小组监督用药的整个过程，在保证治疗安全有效的前提下节约医疗资源。 

    近日，中国中央政府网发布消息，《国家卫生和计划生育委员会主要职责内设机构和人员编制规定》已经国务院批准，由国务院办公厅予以发布。根据“三定”方案，国家卫生计生委取消下放10项职责，整合、加强7项职责，部门间职责更加明晰，同时确定了内设机构和人员编制。　　□定主要职责　　取消和下放10项职责　　根据“三定”方案，国家卫生计生委的主要职能调整为18项。其中按照取消和下放行政审批事项的要求，国家卫生计生委取消了5项职责，下放了5项职责。　　取消的职责包括，取消全国计划生育家庭妇女创业之星、全国十佳自强女孩评选等达标、评比、评估和相关检查活动；将对医疗机构服务绩效评价等技术管理职责转移给所属事业单位承担；按照事业单位分类改革的要求，减少对所属医疗机构的微观管理和直接管理，落实医疗机构法人自主权等。　　下放的职责包括，将港、澳、台投资者在内地设置独资医院审批职责下放省级卫生和计划生育部门等。　　整合加强7项职责　　根据规定，国家发展和改革委员会承担的国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的职责，划入国家卫生计生委；将组织制定药品法典的职责，确定食品安全检验机构资质认定条件和制定检验规范的职责，划给国家食药监总局。　　国家卫生计生委加强的职责主要包括：深化医改，协调推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制综合改革，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，加大公立医院改革力度，推进基本公共卫生服务均等化，提高人民健康水平；坚持计划生育基本国策，完善生育政策，加强计划生育政策和法律法规执行情况的监督考核，促进出生人口性别平衡和优生优育，提高出生人口素质；推进医疗卫生和计划生育服务在政策法规、资源配置、服务体系、信息化建设、宣传教育、健康促进方面的融合。加强食品安全风险监测、评估和标准制定；鼓励社会力量提供医疗卫生和计划生育服务，加大政府购买服务力度，加强急需紧缺专业人才和高层次人才培养。　　■专家观点　　回归“裁判员”身份　　更愿意以香港人、学者和第三方的角度对医改进行评论的中国医院协会副秘书长庄一强认为，取消、下放的职能透出的信号是，新成立的卫生计生委将“抓大放小”，今后将更侧重于国家卫生和计划生育领域的宏观战略性工作，而对微观的层面进行放权。　　比如“将对医疗机构服务绩效评价等技术管理职责转移给所属事业单位承担”、“减少对所属医疗机构的微观管理和直接管理，落实医疗机构法人自主权”等就体现了卫生计生委“裁判员”身份的回归。他指出，卫生行政部门曾经管办不分，既制定宏观政策，又对医院进行微观管理。管办分离有助于集中精力，突出工作重点。　　同时，作为香港人，庄一强特别关注的一点是“将港、澳、台投资者在内地设置独资医院审批职责下放省级卫生和计划生育部门等”。他认为，这意味着国家会进一步开放社会化办医，加大多元办医的力度。据他所知目前美国、欧洲、泰国、新加坡等地都在积极商谈在华投资，目前外国在华投资还需国家卫生计生委进行审批。而港澳台审批的下放是一个积极的信号。　　主导医改需加强协调力　　“三定”中，整合的职责包括将国家发展和改革委员会承担的国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的职责，划入国家卫生和计划生育委员会。　　庄一强认为，这意味着在卫生和计生方面，卫生计生委被赋予了国家战略制定的职能。一方面，医改将更加深入、专业，但同时需要注意的问题是，被民间称为“小国务院”的发改委在协调方面具有一定的优势。医改是一项系统的工程，涉及方方面面，诸多部门，今后卫生计生委在涉及多部门协调合作的问题时，需进一步克服困难，取得突破。　　为进一步理顺部门职责关系，本轮“三定”中，还按照权责清晰、分工合理、权责一致的要求，协调明确了国家卫生计生委与国家发展改革委、国家质检总局、国家食品药品监管总局在人口发展规划、国境卫生检疫、食品药品方面的职责分工和工作衔接关系。　　□有关职责分工　　◎人口　　国家发改委负责研究提出国家人口发展战略，拟订人口发展规划和人口政策，研究提出人口与经济、社会、资源、环境协调可持续发展，以及统筹促进人口长期均衡发展的政策建议。　　国家卫生计生委负责拟订计划生育政策，研究提出与计划生育相关的人口数量、素质、结构、分布方面的政策建议，促进计划生育政策与相关经济社会发展政策的衔接配合，参与制定人口发展规划和政策，落实国家人口发展规划中的有关任务。　　◎传染病　　国家卫生计生委负责全国传染病总体防治和突发公共卫生事件应急工作，负责编制国境卫生检疫监测传染病目录。　　国家卫生计生委与国家质检总局建立健全应对口岸传染病疫情和公共卫生事件合作机制，建立和完善传染病疫情和公共卫生事件通报交流机制，建立口岸输入性疫情的通报和协作处理机制。　　□定内设机构　　内设21机构突出工作重点　　“三定”对原卫生部和原计生委两部门综合司局进行合并，对职责相近的司局整合，主体业务司局原则不动，共计设置21个内设机构，比改革前有所减少。　　改革中，依据整合和加强的职责增设了部分机构。这些新设机构体现出卫生计生委工作重点。如设立体制改革司，承担国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的具体工作，协调推进医药卫生体制改革；设立规划与信息司，加强卫生计生资源优化配置和信息化建设；设立食品安全标准与监测评估司，加强食品安全风险监测、评估和标准制定；设立综合监督局，加强医疗卫生、公共卫生和计划生育的综合执法监督；设立计划生育基层指导司，加强基层计划生育工作；设立计划生育家庭发展司，促进计划生育家庭发展；整合成立妇幼健康服务司、医政医管局，体现了优势互补，理顺了职责交叉。　　卫生计生委认为，改革体现了整体设计，该加强职责得到加强，该整合的司局进行了整合，并进一步理顺了司局职责关系，保持了工作的连续性和稳定性。　　□定人员编制　　定编545名较之前有减少　　本轮“三定”中，国家卫生计划生育委员会机关行政编制为545名（含两委人员编制10名、援派机动编制4名、离退休干部工作人员编制29名）。　　其中：主任1名、副主任4名，其中1名副主任兼任国家食品药品监督管理总局副局长；为加强深化医药卫生体制改革工作的统筹协调，增设1名副主任兼任国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任；司局领导职数78名。总体来说，编制人数较改革前有所减少。 

    要提供更大规模和更富类型和层次的医疗服务，显然不能只靠政府的力量，相反，政府应该进一步放开门槛，让给市场来提供。与此同时，政府则只需要保持最低层次的兜底医疗服务，并扮演好监管者的角色即可。    6月18日，在距离国务院常务会议通过一个多月后，备受瞩目的国家卫生和计生委的“三定”(定编制、定机构、定职能)方案正式对外公布。卫计委最终确定“一正四副”的领导格局，内设机构21个，其中新设体制改革司、基层卫生司等8个司局。此次调整与改革涉及食品安全、医改职责划分、计生及三大医保整合后的管理权归属等多个敏感问题，被认为是未来健康事业发展的一个重要契机。     除了确定编制之外，机构的调整和设立也颇受瞩目。最大的动作是，将国家发改委承担的国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的职责，划入国家卫生计生委。将组织制定药品法典职责和确定食品安全检验机构资质认定条件和制定检验规范的职责，划给国家食药总局。此外，在计生层面，改革将实现卫生和计生两大系统的信息共享，并逐步进行力量整合。    定编制和定机构说白了都是“表面功夫”，最重要的还在于定职能。当然，此三者都是彼此交缠限制的，只有编制得到精简，机构调整完毕，所谓职能的转型、明确才可能实现。此次调整，卫计委取消了5项职责，下放了5项职责。包括对医疗机构服务绩效评价等技术管理职责转移给所属事业单位承担;按照事业单位分类改革的要求，减少对所属医疗机构的微观管理和直接管理，落实医疗机构法人自主权等。    值得一提的是，部分审批职责下放到省级卫生计生部门，包括港、澳、台投资者在内地设置独资医院。而外国医疗团体来华短期行医审批职责下放到市级卫生计生部门。这些职权的下放，既符合之前国务院推行大部制时提出的职权该转移一定转移，该下放的一定下放原则，也从另一个侧面宣告，医改也一直在缓步开展。     此一轮调整中，舆论最关心的正是前文提到的医改办机构从发改委挪到了卫计委。为此，卫计委特别设立了体改司，以接收医改协调工作的转入，甚至，该办的领导原发改委副主任也随同转至卫计委任职。时下，医改的前端正是一片深水区，中国的医疗改革如何趟过这片水域，尽管未必取决于体改司的每一次动作，但体改司在医改进程中的协调作用，也必然有着重要影响。    于中国而言，确保医疗供给的增长和医疗公共服务的均等化，是两个最大的难题。就前者而言，要提供更大规模和更富类型和层次的医疗服务，显然不能只靠政府的力量，相反，政府应该进一步放开门槛，让给市场来提供。与此同时，政府则只需要保持最低层次的兜底医疗服务，并扮演好监管者的角色即可。当然，在具体的改革中，要让政府放弃手中资源，甚至比要求它们放弃某些审批权更加困难。这种困难可能不只来自于医疗内部，更因为特殊医疗供给体系的存在而滋生种种阻力。   某种意义上而言，从宏观的医疗改革到卫计委的“三定”，医疗层面的做与不做，并没有民间力量太多的影子，更多的只是政府基于责任而进行的独舞场景。不过不管改革的博弈格局如何不对等，已经启动的医改已经不可能回头，而要避免在深水区溺亡，包括卫计委在内的部门能否实现职能上的转型，都是一种最为关键的问题。对此，我们也只能期待，“三定”到位之后的卫计委，能够为医改注入新的动力，并实现新的突破.