医生园地-医政法规

   感冒了未经批准去大医院就诊，新农合将不予报销。近日，湖北省卫生厅出台《关于推进医疗联合体建设的指导意见(试行)》。意见指出，要通过探索建立多种形式的医疗联合体，提升基层医疗机构服务能力，推进基层首诊、分级诊疗和双向转诊，力争到2013年底，在全省范围内组建100个医疗联合体。目前，湖北省已经成立87家医联体。  三级医院只管疑难重症  越级就诊新农合不报销    意见进一步界定了联合体内各级医疗机构的功能定位，联合体内一、二级医疗机构主要提供常见病和多发病的诊疗、伤残康复、慢性病治疗等服务，三级医院主要从事急危重症和疑难病症的诊疗。联合体对医疗机构的药品、耗材等统一采购、统一配送;建立统一的检验、影像、病理等中心，实行大型设备统一管理、共同使用。医联体内逐步实现预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医学、医疗质量安全监管等相关功能。    意见还提出，重点探索以市级、县级医疗联合体为单元的总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合多元支付方式改革。要求在联合体内部要严格实行“未经批准到上级医疗机构就诊，新农合基金不予补偿”的政策。   家门口免费看专家   三甲医院普门下沉到社区    到大医院看病难一直是难以解决的问题，为提高医疗资源的配置效率和利用效率，目前我省已经成立了87家医疗联合体，大致形成“四个领域”，即城区医疗机构联合、县域医疗机构联动、城市大医院与县级医院对口联结以及省域医疗机构联盟。    其中，武汉市第五医院将医生“下沉”到社区，实行双向转诊制度，把患者留在了社区，成了城区医联体建设的典范。2008年，第五医院就提出了与6家社区卫生服务中心合作，同时把普通门诊和大内科放到社区，实现了部分分流。患者在社区卫生服务中心就可以顺利看到三甲医院的专家，且不用付挂号费，拿药也是按照基本药价支付。同时，重病或需手术的患者可以从社区直接转到武汉市第五医院，术后的康复治疗则转回社区，患者家属照顾也方便，还能花更少的钱。    农民工返乡看病不方便    越级就诊报销制度有待完善   据卫生厅医政处工作人员表示，这87家医联体大部分成立于去年年底到今年5月，主要以松散型为主，目前并无规章制度对其约束，对医联体的建设，还需要慢慢探索，不断完善。    他表示，我省出台的《关于推进医疗联合体建设的指导意见(试行)》中表示，“未经批准到上级医疗机构就诊，新农合基金不予补偿”，这个意见的实施也有难度，一是有些患者的就医习惯难以改变，他们习惯去县级医院就诊;二是目前基层的乡镇卫生院的医疗服务水平还有待提高;三是有些农民在县里打工，看病回老家的村卫生院也不太方便。 

       日前，中央人民政府网站上公布了国务院发布的《“十二五”国家自主创新能力建设规划》（以下简称《规划》）。《规划》主要涉及创新基础设施、创新主体、创新人才队伍和制度文化环境等方面，旨在引导创新主体行为，加快推进创新型国家建设。　　《规划》指出，“十一五”期间，禽流感疫苗、肿瘤靶向治疗、抗肝炎新药以及食品安全和污染控制等领域的重大技术研发与推广应用，为民生改善提供了技术保障。　　《规划》提出，“十二五”期间，在加强自然科技资源库建设方面，要继续开展自然科技资源的搜集、保藏和安全保护，整合和完善科学植物园、动植物种质资源库、微生物菌（毒）种和人类遗传资源库、临床样本和疾病信息资源库、实验材料和标准物质资源库等；在加强标准和认证认可体系建设方面，要完善信息安全产品国家认证制度，突破食品安全、农业和生物、医药等领域认证认可关键技术，提升标准和认证认可技术支撑能力。　　在提高医疗卫生领域创新能力方面，《规划》提出从三个方面加强建设。一是加强医疗卫生公共服务技术能力建设。推进医疗卫生信息化，完善国家、省和地市三级卫生信息平台。推进公共卫生、医疗服务、医疗保障、基本药物和综合管理等业务应用系统建设。加快临床信息资源库与数据库建设，促进相互关联与整合。建立城乡居民电子健康档案和电子病历资源库，提高临床路径实用性和电子化水平。推进医疗卫生服务先进适用技术、装备和系统的研发、产业化，并加快推广应用。　　二是推进医疗卫生技术基础能力建设。加强基础性卫生信息标准研发，统一卫生领域术语信息标准和代码标准，研究制订公共卫生和医院信息化功能规范及业务流程规范。研究制订适应业务需求的数据标准、交换标准和技术标准及临床决策智能知识库。推进中医药标准建设和中药质量认证。建立和完善重大公共卫生、传染病和高等级生物安全实验室监测预警体系。　　三是强化疾病防治技术能力建设。加强心脑血管病、肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性病、地方病和职业病早期预警、预防干预与诊断治疗共性关键技术研发能力建设，加强病因、致病机理等相关基础研究，健全“预防-诊断-治疗”技术体系。围绕常见病、多发病、传染病和地方病，加快新型诊疗技术、装备、诊断试剂、疫苗和药物的开发与工程化能力建设，建立和完善相关标准，提高“发生-甄别-处置”系统诊疗能力。加强中医药研究体系建设，提高中医药防病治病能力。建立精神疾病与心理健康等临床诊疗标准，完善基础与临床医学研究体系。加强妇幼保健技术能力建设，预防和减少出生缺陷。加强中国人群特有的营养健康、慢性疾病以及生殖健康、老年健康等的预测、预防和干预研究，健全综合防治体系。　　《规划》明确，在公共安全领域，要增强突发事件监测预警技术能力。健全地质地震灾害、气象灾害等自然灾害监测体系和预警预报信息发布平台，完善食品安全、突发急性传染病、群体性不明原因疾病、动物疫情和职业危害等公共卫生事件信息平台和监测预警网络，建立社会安全基础数据库，形成统一指挥、功能齐全、反应灵敏、运转高效的监测预警体系。   

    医疗资源有四个重要的组成部分：医生、医院(设施和设备)、药品、检查(仪器)，其中医生是最核心的医疗资源。我国存在着两个层次的医疗资源行政化垄断，这是造成医疗卫生领域一系列严重问题的根源，也是阻碍医改进一步深化的瓶颈。   医疗资源行政化表现形式   第一个层次的行政化垄断表现为，政府行政部门直接控制了两万多家医院中的三分之二(大约一万四千家医院)。由于这些公立医院的规模比民营医院大，因此政府行政部门直接控制了我国90%的医院床位(大约三百万张床位)。在改革30多年来的今天，除了完全由政府行政垄断的能源、通讯等行业外，医疗便成为一个行政化垄断最严重的行业。综合性医院、三甲医院基本上全都隶属于政府行政部门，民营医院几乎没有插足之地。   第二个层次的行政化垄断表现为，医院控制了所有重要的医疗资源，从而将医院、医生、药品和检查这四个重要的医疗资源捆绑在一起，同时隶属于一个所有者主体。而在大多数国家中，医院、医生、药品和检查在很大程度上分属于不同的所有者：大多数医生(特别是全科医生)是自由执业，而非医院的雇员;住院治疗以外使用的药品由独立于医院的药房控制;大型检查设备由独立的实验检验中心控制。    综合上述两个层次的行政化垄断，我们可以看到，政府行政部门通过直接控制医院，间接控制了所有重要的医疗资源，从而织成了一张医疗资源行政化垄断的天罗地网，同时也是一张千丝万缕交织的利益链大网。我国医疗卫生领域内几乎所有问题都可以追溯到这张行政化垄断的关系网和利益网上，它将医改的通路结结实实地堵死了，真可谓“一夫档关，万夫莫敌”!    政府行政部门还通过七个工具或七条绳索来实现对医疗资源的行政化垄断：准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保。尽管任何国家都通过一定的方式对医疗资源的市场准入进行控制，但在我国，这种市场准入完全是通过政府的行政化垄断方式进行的，这集中体现在对医生行医执业的控制上。几乎所有国家，医生只要获得资质，便获得行医资格，便可以自由开业行医。而在我国，医生的独立行医还是一个梦想，绝大多数医生只能成为医院的雇员，成为事业单位中的一个职工以后才能行医。诊所在多数国家都是医生行医的基本方式，而在我国医生诊所还是一个稀缺物种。    三个重要的绳索    将医生与医院捆绑在一起的还有三个重要的绳索。一个是事业单位的编制，它包含着一系列的相应福利待遇，特别是退休以后的养老福利待遇，这是医生不愿意离开公立医院的重要原因。第二个是医生的职称，这也是中国的一大特产。在大多数国家，医生只有资质和行医权的门槛，而不存在职称的评定，医生的优劣靠的是病人口碑。第三个是科研，而科研又与职称紧密联系在一起。国家行政部门控制了科研经费和科研项目，同时又将科研成果与职称评定联系在一起，这样便将医生牢牢地捆绑在公立医院的战车上。    政府行政部门对医院的控制也是通过上述一些手段：首先通过市场准入和规划将民营医院排除在医疗行业的大门之外;即使允许你进来，也让你处于一个竞争的劣势地位，让你在边远的地理位置上开业，或者只允许你从事一些难以获利的服务项目。政府和党的组织部门控制了公立医院领导人的任命，从而牢牢控制着医院的命运。政府行政部门采取行政评级的手段，将医院分为三六九等，这也是大多数国家不存在的做法。政府控制的科研经费、医保报销、医生职称这些资源，都偏向于公立医院，特别是大型公立医院。    政府通过行政性定价，将医疗服务的价格定在远低于其实际成本和市场供求合理水平下，这样便将医疗与药品和检查这些资源牢牢地捆绑在一起，造成了以药养医、以检查养医的困境。    在上述行政控制的种种手段中，政府行政部门控制医疗资源的关键就是对医疗的核心资源即人力资源(包括医疗机构的领导和医生)的控制。将医生变成准公务员，用编制、职称、科研经费将医生牢牢捆绑在公立医院中，让你无法流动，让你尽管在“多点执业”的政策下、在民营医院的高薪吸引下也无法挣脱这些绳索。只要医生成为政府行政化垄断的对象，整个医疗资源便成为政府行政垄断下的囊中之物。而打破政府对医疗资源的行政化垄断，出路就在于医疗资源的社会化。   医疗资源社会化基本点    医疗资源社会化的两个基本点在于：社会化的非营利性医院成为医院的主体，作为自由执业的医生成为医生的主体，其中医生的自由执业是医疗资源社会化的核心。实现医疗资源社会化的途径便是打破政府对这样一些手段的垄断，即准入、规划、科研、定价、医保，或完全取消这些行政手段，如编制和评级。    尽管我国公立医院占所有医院的三分之二，占所有医院床位的90%，但是这些公立医院都是挂羊头卖狗肉，不是真正意义上的公立医院。真正的公立医院应当主要依靠政府经费，对病人实行免费或低价服务。而我国目前的公立医院90%的收入靠病人和医保的收入，只有10%的收入来自政府经费。这样一种收入的结构与国外的非营利性民营医院并无区别。   我们应当将社会和市场无法经营的医院办成真正的公立医院，主要依靠政府资金来支持，例如传染病医院、精神病医院、军队和退伍军人医院、以及贫困地区的医院等，而让社会和市场能够经营的医院转化为民营医院。这样真正的公立医院主要占所有医院的四分之一就可以了，而非营利性的民营(社会)医院应当占医院的主导地位(大约所有医院的一半)。这些社会性非营利医院的收入主要来自病人、医保和社会捐赠，政府也可以通过一些项目进行补偿，例如对医院科研教学的支持，对基本建设项目的支持等。政府只要放弃上述的行政垄断手段，特别在医院的人事管理上放手，就可以将目前的公立医院转化为社会化的非营利医院。这些医院将成为社会化的资源，而不是某个政府部门或某个所有者来支配和垄断。    重要途径    实现医院和医生资源社会化的最重要途径是将医生转化为独立的自由行医主体，而非医院的雇员。比较合理的医生执业结构应当是，一部分医生，特别是专科医生和住院医生，可以继续作为医院雇员。而多数医生，特别是全科医生和基层工作的医生，应当成为自由职业者;他们可以单独开业，也可以组成的诊所或医疗集团。还有一些医生可以同时具备两种身份，既是医院的雇员，同时一部分时间在自己的诊所工作。    只有这样，医生的就业渠道才能大大开放，才能解决目前医学院毕业生找不到工作，或者不愿意去基层医疗机构工作的问题。目前三级医院的医疗资源只对自己医院内的医生开放，基层或其他医院的医生无法使用。因此，医学院毕业生一旦进不了大医院工作，便意味着无法接触到先进的医疗设备，从而业务发展受到阻碍。而当大量的医生不再是医院的雇员时，大医院的资源就要对其他医生开放，通过竞争和签约，让其他医生来使用自己的手术和诊疗设备。这样的话，医生不必非要成为大医院的雇员，完全可以在基层工作，同时又不失去业务发展的机会。这样医院与医生之间就形成了弹性的选择竞争关系：大医院希望与好的医生建立合作关系，好的医生可以同时与多家医院签约，并在多家医院行医。这样，优秀的医生和大型医院便成为社会化的资源：医院并不能垄断医生，医生也不能垄断医院的资源。     当医生的执业途径打开后，将有利于解决目前大量医学院毕业生转行不去行医的问题，从而有助于改变我国医生质量低、特别是基层医生质量低的问题。随着基层医生素质的提高，将会改变目前大量病人拥挤在大医院的情况，从而解决看病难的问题。因此，医生执业的独立化和社会化，从而大量医生诊所的出现，将是解决我国看病难问题的根本途径。     实现医疗资源的社会化还需要对医疗资源的价格作出合理定价，改变目前由政府行政定价的做法。应当建立医疗资源价格的社会定价机制，由供求双方，加上医疗行业的相关利益方，形成价格的谈判机制，扭转目前对医疗服务价格严重偏低的状况，使得医生成为有吸引力的职业，吸引社会最优秀的人才来学医和行医。综上所述，打破目前的医疗资源行政化垄断，实现医疗资源的社会化是解决我国目前医疗卫生体制中的所有严重问题的根本途径，是我国医改的必由之路。

     针对“淘宝网预约挂号”，昨日，北京市卫生局回应称，北京市预约挂号统一平台未与任何商业网站有预约挂号合作，也不允许任何网站、组织和个人对其进行商业利用。若商业网站私自提供链接误导患者等，卫生部门将会同工商、网管等部门对其追责。　　卫生局否认与淘宝合作　　前日，有媒体报道称上淘宝网可预约挂号，本报记者体验发现，淘宝所谓北京各大医院“预约挂号”仅是提供原北京市预约挂号统一平台的链接，起“中转”作用。市卫生局也已确认，和淘宝无任何合作关系。　　针对本就稀缺的医院号源被“淘宝”一事，昨日，北京市卫生局作出回应。该局新闻发言人钟东波表示，截至目前，北京市预约挂号统一平台未与任何商业网站有预约挂号合作，也不允许任何网站、组织和个人对预约挂号统一平台进行商业利用。　　市卫生局称，北京市预约挂号统一平台是公益性、非营利性平台，是北京缓解“看病难”的深化医改举措，政府通过招标确定服务机构，并采取购买服务的方式向群众提供免费的预约挂号服务。　　为此，北京市政府累计投入1178万元用于平台的运营和维护。这种公共资源不能被商业利用，不允许通过预约挂号平台来获取经济利益。　　“链接挂号”或被追责　　记者注意到，淘宝的预约挂号目前主要是提供链接，并没收取费用。那么，商业网站通过这种形式，私自“链”到北京市预约挂号统一平台是否允许？若造成患者个人信息泄露该如何处置？　　市卫生局昨日表示，欢迎各大网站介绍北京市统一预约挂号平台，但不得借用北京市预约挂号统一平台开展商业活动，以此提高知名度、招徕网民、提高访问量，或将提供链接声称为“提供预约挂号服务”对患者造成误导，增加患者信息泄露风险。　　如有以上情况发生，北京市卫生局将会同工商、信息管理、网管等部门追究有关网站和组织的责任。　　■ 建议　　“淘宝服务应作出调整”　　卫生局新闻发言人钟东波认为，淘宝的行为可能会误导患者，涉及对市民进行不实宣传，也是对消费者权益的一种侵害。同时，淘宝虽然未收取“预约挂号”费用，但也会从中获得潜在利益。对此，目前卫生、医管部门正在核实、收集证据，如证据确实，将会同其他管理部门和淘宝交涉。　　他认为，淘宝的服务应作出一定调整，比如声明北京各大医院挂号应通过预约挂号统一平台、直接向公众发布统一平台链接等，避免让患者认为号源由淘宝方面提供。　　此外，市卫生局表示，商业网站提供预约挂号服务有可能是为了吸引网民眼球，其实就是一个“二传手”行为。建议公众直接拨打114，或登录北京市预约挂号统一平台进行免费预约挂号。　　■ 追访　　多家大医院否认同淘宝合作　　淘宝生活客服人员表示，淘宝网上的号源均是其合作伙伴挂号网与相关医院商定的，由后者定期提供号源，而且，这部分号源与“北京市预约挂号统一平台”上的号源并不冲突，用户可以对比各个平台，以“取长补短”。　　对此，记者和卫生部门分别询问了安贞医院、北京肿瘤医院、世纪坛医院、北医三院等多家医院，院方都表示，未与淘宝网有合作，未与其他商业网站有挂号合作，对此事毫不知情。很多医院对于能在淘宝网上挂号，表示“非常惊奇”。　　安贞医院相关负责人介绍，目前该医院每天将90%的号源投放到北京市统一预约挂号平台上，预约成功率在60%，其余号源将返回医院窗口挂号，“不允许、也不可能把号源给商业网站。”　　这意味着，这些大医院在淘宝的“号源”实际上还是投放在统一预约挂号平台上的号源，网络预约号源没有增加。　　记者也了解到，早在2011年，北京市卫生局即已下发文件明文规定，各医院不得另行委托其他社会平台提供预约挂号服务，以确保服务的公益性