医生园地-医政法规

卫办综发〔2012〕26号     各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，部直属各单位，部机关各司局，部属（管）医院：　　为加快推进卫生信息化，规范居民健康卡的发行、制作、应用和管理，方便居民获得连续便捷的医疗卫生服务，按照《居民健康卡管理办法（试行）》要求，我部制定了《居民健康卡生命周期管理办法》、《居民健康卡个人化管理办法》、《居民健康卡密钥管理办法》、《居民健康卡安全存取模块（SAM）卡生命周期管理办法》、《居民健康卡产品检测管理办法》、《居民健康卡生产单位及产品备案管理办法》6个配套管理办法，还对已发布的《居民健康卡技术规范》进行了修订，并制定了《居民健康卡用户卡命令集》、《居民健康卡应用规范》、《居民健康卡终端技术规范》、《居民健康卡用户卡及终端产品检测规范》4个配套技术规范，并经部务会审议通过。现印发给你们（可从卫生部网站电子政务栏目下载），请遵照执行，并及时总结工作经验，将发现的问题和有关建议反馈我部。  二〇一二年二月二十四日  

22日召开的国务院常务会议指出，城镇居民医保的补助标准到2015年将提高到每人每年360元以上。此外，在政府办基层医疗卫生机构已实施基本药物零差率销售的基础上，非政府办的基层医疗卫生机构也将实施基本药物制度。会议研究部署了“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。按照会议的要求，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。随着国家基本药物制度的初步建立，政府办基层医疗卫生机构已经全部实施基本药物零差率销售。而下一步，基本药物制度的实施范围将逐步扩大。在“十二五”期间，基本药物制度将扩大到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构。会议还提出，要逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，2015年达到40元以上。继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，为基层医疗卫生机构培养15万名以上全科医生。放宽社会资本举办医疗机构的准入，扩大和丰富全社会医疗资源。鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所。对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持。

   看病难、看病贵，是我国老百姓常常遭遇的烦心事。如何对现有医疗体系进行有效的改革，让患者轻松就诊，是国人长期以来最为关切的话题。他山之石可以攻玉。不妨来看看英国、美国、芬兰、韩国这些国家各具特色的医疗体制、医疗政策和具体做法，希望能给我们带来些启示。英国：倚重全科医生 防范过度医疗    1948年，英国在全世界率先实现全民免费医疗。其中，遍布基层各个社区的全科医生成为这一体系的“守门人”，也是保证该体系得以顺利运行的基石。多年来，全科医生制度为英国培养出了一批高素质的医学人才，有效避免了“过度医疗”现象的发生。同时，针对出现的诊疗效率偏低、患者候诊时间过长等问题，英国历史上规模最大的一轮医卫系统改革正在酝酿之中。培养全科医生 小病不出社区    英国法律规定，凡是英国合法居民，均可就近在社区全科医生诊所注册。之后如果生病，患者便可前往相应诊所，预约全科医生进行治疗。只有全科医生认为有必要时，患者才会转诊至医院接受进一步治疗。因此，英国的医院通常不设普通门诊部，只有急诊病人才可直接前往医院就诊。    全科医生不仅为社区居民提供初级卫生保健服务，也负责为患者选择就诊医院、科室及专科医生，向病人提供最合理、最有效的医疗卫生服务，从而提高了诊疗效率，减少病人因“乱投医”而浪费的时间。“按人头拨款”避免过度医疗    英国全科医生或称家庭医生，有一半以上的收入来自政府固定的“人头拨款”。固定拨款意味着，家庭医生只有尽量节约使用医疗资源，才能节省开支，获得合理收益。因此，这种拨款方式从源头上避免了“过度医疗”现象，也促使家庭医生更加精心地组织和开展预防性保健，以及其他日常公共卫生服务等。因为唯有如此，全科医生才能既减少在其诊所注册民众患病的频率，又可以获得更多的收入。    另一方面，为了防止全科医生一味追求节约成本而牺牲服务质量，英国全民免费医疗体系还引入了竞争机制。政府允许民众在一定期限后更换所注册的全科医生诊所或社区医疗机构。新医改下放权责意在增效    英国国民医疗保健体系运行多年来，在积累宝贵经验的同时，也出现诊疗效率低下、患者候诊时间过长等问题。    由于每名全科医生诊所获得的拨款是由注册人数决定的，与医生接诊数量无关，因此造成全科医生接诊积极性不高，诊疗效率低下，病人排队现象严重。为解决这一问题，相关的医改方案目前已获得议会下院通过。此次医改的核心是将权力和责任下放给最基层的全科医生。这项改革旨在利用全科医生熟悉基层情况的优势，调动他们的积极性，提高服务效率，解决看病排长队的难题，从而改善医疗服务。此外，进一步提高全科医生的地位和权限，也会吸引更多人才投身这一职业，从而扩大全科医生队伍，改善目前全科医生短缺的情况。美国：初保医生不足 卫星诊所补缺    近年来，随着现代医学技术的发展，美国医疗体系专业化趋势加强，导致初级卫生保健(简称初保)医生短缺问题愈发严重。为此，美国政府采取了扩充初保医生队伍和扩大初保服务覆盖面等措施，避免医疗体系陷入恶性循环。初保医生短缺危机    在美国，初级保健医生包括全科医生、家庭保健医生、普通内科医生和普通儿科医生等。患者非急诊就医必须首先与初保医生预约，超出初保医生诊治范围的，由初保医生向病人推荐专科医生就诊。这种模式有效降低了病人就诊的盲目性，既提高了医疗效率，又节约了医疗成本。    然而，随着现代医学技术的发展，美国医疗体系越来越趋向专业化，初保医生短缺问题愈发严重。据美国家庭医师学会估计，到2020年，美国初保医生缺口将达到4万人。    据美国医疗研究机构中心统计，目前美国初保医生与专科医生的年收入差距平均为13.5万美元。同时，初保医生工作强度较大，工作时间不固定，而专科医生的工作时间可控并享有较高的社会地位。由此也促使更多医科学生投身专科行业而放弃初保服务志向，形成一种恶性循环。多措并举缓解医护不足    近年来，美国政府采取了一系列措施，试图解决愈演愈烈的初级卫生保健系统危机。鼓励医学专业学生从事初级卫生保健服务，推出“奖学金和助学贷款偿还计划”。    此外，用非医生从业人员弥补初保医生的不足。非医生从业人员主要包括医生助理和护士。事实上，初保医生提供的相当一部分服务都可由非医生从业人员完成。而非医生从业人员的教育成本和收入水平都远低于初保医生。因此，借用非医生从业人员完成初保医生的部分工作，有助于节约成本，缓解初保医生不足问题。    同时，由于美国不同地方对于非医生从业人员的行医权限有着不同的规定，在一些州，护士可以独立行医，而医生助理必须在初保医生的指导和监督下(但不一定是现场)行医，因此针对这种情况，美国部分地区开始推行所谓“卫星诊所”模式，即在某一地区内，护士或医生助理建立起数个小型诊所，通过电话或电子邮件接受初保医生的指导和监督，遇到疑难或者复杂情况时，初保医生前往现场进行处理。芬兰：优化机制设计 压缩医药开支    芬兰是典型的北欧福利国家。公民无论是在医疗机构就诊购药，还是在家生病休养，都可以从保险机构获得部分甚至全额医疗补贴。但是近年来，随着人口老龄化问题加剧，医药开支的不断增长给政府和患者都带来了沉重负担。为此，芬兰政府密集出台改革措施，选择从节省医药开支入手，同时优化医疗保健服务质量，取得了较理想的效果。医药开支激增 服务质量下滑    在芬兰，患者在医院就诊后，凭医生开具的处方到药店购买药品，享受社会保险机构提供的药费补贴。药费补贴分为基本药品补贴和特别药品补贴两大类。基本药品补贴是指普通患者在药店凭处方买药时，每次需自付10欧元药费，超过部分的42%由芬兰社会保险机构补贴。    据相关部门统计，2003年以前，芬兰社会保险机构每年为患者支付的药费、补贴达近9亿欧元。除药品消耗数量增加外，药价高昂以及患者大量选择服用高价药品，是造成芬兰医药开支大幅增加的主要原因。    与此同时，公共医疗系统效率偏低、医护人员不足、门诊和手术排队等待现象严重、初级医疗保健和医疗水平较弱、不同地区和不同阶层人群健康水平差异拉大等医卫系统的深层结构性问题也逐渐浮出水面。    为此，从上世纪90年代开始，芬兰政府就启动了医卫体制改革进程：1995年，芬兰设立医疗技术评估局;2000年，芬兰全国高等院校医学院系大幅扩招医科学生;2002年，启动《未来保健国家项目》;2003年，新《医药法》正式生效实施;2005年，限定最长就诊等候时间，启动城镇医疗卫生服务结构调整;2007年，建立国家电子处方和患者登记系统。节省医药开支成为改革突破口    推新《医药法》确立处方药替换基本原则。2003年4月，旨在使用便宜药品替代昂贵药品的新《医药法》正式生效实施。根据这一法律，药店在征得患者同意后，可将价格昂贵的处方药，替换成价格较低、但药效相同的药品，鼓励患者购买最经济的药品。    与此同时，医生在开具处方时，须告知患者所开药品可在药店换成等效便宜药品，或直接开出较为便宜的处方药。医生也有权根据病人的特殊情况，从药物学及治疗效果的角度，在处方上注明有关药物不可替换，并在病历上写明具体原因，确保患者用药安全。    实施“药品参考价机制”鼓励患者主动选择便宜药品。新《医药法》实施后，芬兰政府和个人的医药开支明显下降，但仍有10%的患者拒绝将昂贵药品替换成更为便宜的药品。为此，2009年4月起，芬兰开始在全国范围内实施“药品参考价机制”，以鼓励更多患者放弃使用昂贵处方药，降低社会医药开支。    具体来说，如果医生为一名患者所开处方药的价格为50欧元，而此类药品中具有同等疗效且最便宜的药品价格为10欧元，则此类药品的“参考价”为11.5欧元。如果患者同意使用等效最便宜药品，根据现行补贴比例则可获得4.2欧元医药补贴。否则，患者只能按同类药品的参考价获得4.83欧元的医药补贴，自己则需支付45.17欧元。    目前，芬兰国家医药管理局已公布了2300余种可替换药品名录。患者可随时上网查询可替换药品的名录及价格。    逼迫医药公司竞相压价争夺市场空间“药品参考价机制”在降低个人和政府医药开支的同时，也迫使各医药公司之间展开竞争。各家公司为了保证自己的销售额，使自己生产的药品，特别是新药更多地被列入可替换便宜药品名录，竞相降低药品价格。韩国：统一医保体系 重视疾病预防    韩国国民健康保险制度始于上世纪70年代后期。经过近40年的发展，韩国已基本建立起覆盖全民的国民健康保障体系。截至2011年6月，韩国国民健康保险的覆盖率达到96.8%。全国统一的医保体系、对特殊病种提供特别保障以及重视前期疾病预防工作，是韩国国民健康保险制度的主要特点。逐步统一医保体系    在国民健康保险制度建立和运行初期，韩国曾并行存在多个医保系统，公民根据个人职业和居住地域选择投靠不同的医保系统。1998年10月，韩国将227个地区医疗保险组合与公务员和教职员工医疗保险系统合并，成立了国民医疗保险管理公团。2000年7月，韩国政府又将国民医疗保险管理公团与139个单位医疗保险组合合并，成立了非营利性质的国民健康保险公团，最终统一了全国医保体系。    韩国国民健康保险制度运营所需的经费，主要由投保者缴纳的保费和国家补贴两部分组成，其中国家补贴额度为当年保险公团保费收入的20%。    目前，韩国国民健康保险体系的参保人员分为职工参保者和个人参保者(又称地区参保者)。前者针对有资方雇用的人群，包括公务员、教师和其他就业者;后者是无资方雇用的自由职业人群，如渔民、农民和小业主等，也包括5人以下微型单位的员工。职工参保者的保费根据个人收入确定。2011年，韩国职工参保者的保费标准为月平均收入的5.64%，相当于每人每月8.6万韩元(1美元约合1111韩元)，由资方和个人各承担50%。    个人参保者的保费则由专业保险机构对投保人财产、收入、年龄和性别等进行综合评估，计算出其保费评分，再乘以每分单价(2011年为165.4韩元)，最终算出每月需缴纳的保费，这部分保费由投保人个人全部承担。“特病特办”体现医疗公平    针对困难群体及特殊病种病人，韩国国民健康保险制度设计了专门的优惠保障政策。    对于癌症患者、韩国保健福祉部公告的138种疑难病症患者以及重度烧伤患者，在得到主治医师确诊后，患者可向国民健康保险公团申报成为“特例病人”。在规定的“特例病症”期间，患者可获得大幅度的医疗费用减免优惠。    例如，癌症患者和疑难病症患者，以及重度烧伤患者可分别在5年和最多一年半的“特例病症”期间，只需承担5%的医疗费用。此外，心脏和脑血管疾病患者自接受手术日开始，无需申报登记便可自动成为“特例病人”。在术后住院的30天内，同样可享受95%的医疗费用减免。    此外，韩国国民健康保险制度中还引入了“被抚养者”的概念“被抚养者”指的是主要依靠职工参保者维持生计、本身没有收入来源的人，从而最大程度地保障了未成年人、家庭妇女、家庭失业人员以及老人等弱势人群享受医保的权利。    值得一提的是，韩国国民健康保险还实行“个人承担金额上限制”和“个人承担金额退还制”。“个人承担金额退还制”指的是，独立审查评价机构审查后，确认患者向医疗机构支付的医疗费用超过个人应承担金额时，应将其超过部分退还给患者。由于韩国医疗保费的缴纳额度与个人和家庭收入挂钩，因此这一制度在一定程度上体现了公平原则。重视疾病预防 承担体检费用    在韩国，国民健康检查、癌症筛查等也被纳入医保范畴。保险公团向国民提供免费的健康检查，其中包括婴幼儿健康体检、普通健康体检、癌症检查以及中老年定期健康体检等。    婴幼儿健康体检分别在4个月、9个月、l8个月、30个月和5周岁时进行，费用全部由健康保险公团承担。普通健康体检针对职工参保者、40岁以上的个人参保者以及40岁以上的被抚养者。非办公职业职工投保者每年体检一次，其他人员每两年一次，费用全部由公团承担。    此外，30岁以上女性可免费享受宫颈癌筛查。40岁以上人群可享受胃癌、乳腺癌筛查，40岁以上高危人群享受肝癌筛查，50岁以上人群可享受大肠癌筛查。除宫颈癌筛查费用由医保全额承担外，其他癌症筛查费用，医保支付90%，个人只需承担10%。    韩国中老年人在满40周岁和66周岁时，须接受一次特定体检。此外，随着老龄化加速，近年来韩国还开始在60周岁、70周岁和74周岁的老年人群中，追加了老年痴呆症抽样检查项目。 

    国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚8日在京举行的全国医改办公室系统工作会议上表示，新一轮医改启动实施以来，五项重点改革统筹推进，取得了明显进展和成效。进一步深化改革面临更多有利条件，蕴含着重大历史机遇。    孙志刚介绍，2011年是深化医改的攻坚之年。各地、各部门坚决贯彻落实中央的决策部署，攻坚克难、迎难而上，推动医改五项重点任务取得阶段性成果。特别是基层医改实现了重大突破，取得了“四提高、一降低”的明显成效，即：城乡居民基本医疗保障水平明显提高，基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，新农合和城镇居民医保政府补助标准从2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范围内报销比例由60%提高到70%左右；基本公共卫生服务均等化水平明显提高，保障标准大幅提升，服务项目不断增多，受惠人群持续扩大；基层医疗服务能力明显提高，硬件设施得到显著改善，人员编制普遍增加、素质不断提升；基层医疗机构服务效率明显提高，基层医务人员队伍结构优化，待遇增加，活力增强；基本药物价格明显降低，基层药品价格平均下降了30%左右，破除了基层医疗机构“以药补医”机制。 　　“医改让人民群众感受到了实惠，促进了基本医疗卫生服务的公平性、可及性和便利性，朝着人人享有基本医疗卫生服务的目标又迈出了坚实的步伐。但医改同时也是一个世界性难题，我们改革取得的成效还是初步的，与党中央、国务院的要求和亿万人民群众的期盼相比还有很大的差距。特别是医改已经步入深水区，难点问题集中显现，体制性矛盾集中暴露，改革面临的困难更多、挑战更大，需要下更大的力气和决心，持续不断地把改革推向深入。”孙志刚说。 　　孙志刚强调，2012年是医改承前启后、持续深入推进的关键之年。要继续坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的改革路径，加大工作力度，加强统筹协调，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革，在加快健全全民医保体系，巩固扩大基层医改成果，积极推进公立医院改革三个方面加大改革力度，力争取得新突破。