医生园地-医政法规

  2011年，浙江省医疗纠纷人民调解组织调处医疗纠纷4352件，调解成功4006件，成功率达92.05%。“和普通的人民调解不同，这样的成功率在医疗纠纷调解领域已经很不容易，医疗纠纷专业性极强，调解难度大。”浙江省司法厅基层处处长陆德兴说，在医疗纠纷调解成功背后往往是人民调解员长期耐心细致的付出，他们成为化解医疗纠纷的“第一把钥匙”。　　那么，经过多年的发展，人民调解员调解医疗纠纷现状如何、呈现怎样的趋势、又遇到哪些困境?带着这些问题，近日，《法制日报》记者先后前往开展医疗纠纷人民调解工作较为成熟的浙江宁波、绍兴诸暨，探访基层人民调解员眼中的医疗纠纷调解。　　资源短缺费用过高成为焦点　　遏制纠纷频发医改首当其冲　　宁波市医疗纠纷人民调解委员会，是浙江最早成立的地级市医调会，记者采访的第一站就选在这里。　　2月22日下午3点，在宁波市医疗纠纷人民调解委员会，记者见到了调委会主任马津华，个子不高，步履匆匆，差7天从事医疗纠纷人民调解工作就整整4年。“宁波市医疗纠纷人民调解委员会自2008年3月成立至2011年11月，受理医疗纠纷650起，调解成功625起，同期，宁波市两级医调会受理医疗纠纷2525起，其中涉及死亡507起，成功调处2288起。不夸张地说，这几乎涵盖了宁波市95%以上的医疗纠纷。”没有过多的寒暄，刚见到记者马津华就“摆”出了宁波医调会的忙碌。“案件量这几年基本持平，平均每年700起左右，调解员的任务还是相当重的。”　　如此重任的“原罪”何在?在宁波市医调委专职调解员茅永斌看来，导致医疗纠纷有医生责任心缺失、医治能力有限的因素，但不是所有纠纷都是医院的责任，在调委会受理的纠纷中最终还有很多医院零赔付的案件，这其中有患者之责，但更重要的还在于背后的医疗体制问题。“随着经济社会发展，患者对医疗需求提升，但问题在于目前医疗费用过高、过度医疗，不少人为了治病不得不付出很高的经济代价，甚至有的人因病致贫，随之心理上也变得很脆弱，对于治疗风险难以承受。”而就目前医院医疗纠纷发生的比例来说，马津华认为显然大医院占了“大头”。“现在优秀的医疗资源都集中在大医院，患者因此也都往大医院跑，这样大医院出现纠纷的几率必然增加。”他说。　　和马津华相比，作为浙江省首个县级医疗纠纷人民调解组织——诸暨市医疗纠纷人民调解委员会主任的斯友全有更切实的感受。“诸暨市医调会成立于2008年12月1日。现在，诸暨市99%的医疗纠纷都进了医调委这个口，这些纠纷中医院负有责任(包括主要责任、次要责任等)约占八成，但这其中有深层次的原因。我爱人也是医生，她很多时候是早上上班直到中午12点过了都还在看门诊，这在各医院中并不少见。病人多，医疗资源却相对稀缺，必然导致医生工作时间延长、单个患者诊疗时间缩短，一名医生为一位患者诊断病情的时间可能也就两分钟。在这种情况下，出现医疗纠纷简直就是‘水到渠成’。”　　采访中，宁波、诸暨的调解员都提到了医疗体制短板问题，这已然成为缓解医疗纠纷多发、频发的一道坎儿，并进而影响社会稳定。但大家也都表现出无奈，因为这不是一家医院、一个地方能解决了的，它需要中央自上而下的体制改革。新医改推行3年，在医疗资源共享、推动技术人才流动、缓解看病贵等方面都作出了巨大努力，但优质医疗资源相对集中在大城市、大医院，无法覆盖更多地区，医疗资源不足、过度医疗等一些体制性、结构性深层次矛盾仍旧存在。今年全国两会期间，卫生部部长陈竺在接受采访时表示，今年将继续推进医疗改革，重头戏是公立医院的改革，切实缓解看病难、看病贵是关键。“医患关系的改善是长期的任务，医疗卫生事业公益性的坚持，医保水平的不断提升，群众的自付比例不断下降，这是医患关系最本质性的东西。现在我们在全国推广第三方调解，我对改善医患关系很有信心。”这些都给民众以期待。但显然，就医疗纠纷现状而言医改依然任重而道远。　　理性客观渐成医调发展主流　　扩大趋势法制引导刻不容缓　　医疗纠纷人民调解数量多，调解难度又如何呢?斯友全认为医疗纠纷调解的难度在减轻:“以前医院是能不赔就不赔、能少赔就少赔，患者则认为‘大吵大得，小吵小得’。医院不愿赔，患者想多要，纠纷调解难度大。现在医疗纠纷人民调解中，双方当事人都越来越理性、客观，有的患者都是拿着法律条文来参加调解，完全不懂法的当事人几乎没有。”　　就医疗纠纷调解客观、理性的发展趋势，马津华向记者提供了一份资料予以佐证:2009年与2007年宁波市重大医疗纠纷情况比较。在这份资料中，马津华特别提醒记者注意一项数据:与2007年同期相比，2009年宁波市医务人员被打起数、人数和医疗机构被砸起数分别下降33%、54%和46%。“宁波的医疗纠纷95%走人民调解、3%进入诉讼，剩下的2%则通过其他途径解决。理性、客观、坐下协商是这两年医疗纠纷人民调解明显的变化。而且，按规定，索赔额10万元以上的纠纷必须申请医疗鉴定，这也促使当事人的索赔请求更合理。”　　走上客观、理性这条路，不仅是医患双方的主动选择，也有法律的主动引导。3月1日，对马津华来说是个值得庆贺的日子，我国第一部地市级规范医疗纠纷调解的地方性法规《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》开始实施。这给了马津华和他的同事更多的底气。“条例一共45条，其中有10余条涉及人民调委会主持医疗纠纷调解的细节规定。条例第26条、27条明确规定了索赔金额1万元以上的纠纷不能由医院自行处理，必须通知保险机构参与协商处理，协商不成可以选择医调委调解或其他合法途径。这就为患者预置了客观、理性的道路。”　　在马津华、斯友全看来，客观、理性的诉求表达方式归功于这几年的普法活动和法制建设，“这使调解成为可能”。但如何保持这种利好的趋势并使之扩大化，宁波、诸暨的调解员都表示，加强法制引导一刻不能停歇。　　梯队建设要求专业化年轻化　　如何让年轻人能流入能留住　　“医疗纠纷调解专业性强，需要调解员有法律、卫生、调解各方面的知识，同类案件有不同的调解技巧，调解员对纠纷的化解、调解进程的把握直接关系到纠纷最终能否形成调解协议。我有律师执业资格，职称是副主任医师，以前还在信访部门干过，说起来不是吹牛，像我这样复合型的调解人员在医疗纠纷调解组织中还是很少。”医疗纠纷人民调解任务如此繁重必然要求调解员队伍的相应配备，但斯友全对调委会的梯队建设有着些许的担忧:“首先应该认识到的是，调解员是人才，而这样的人才却很稀缺，有的人即便具备了法律、调解等各项知识，但他可能更愿意去从事律师工作而不做调解员，因为人民调解员工作需要更多的奉献精神；有的人可能具备调解纠纷能力，但医疗知识有欠缺。其次，是年轻调解员的吸收培养。从2011年人民调解法实施以来，人民调解工作对法律规范、台账制作等要求更加严格，而这都需要对法律知识、电脑知识的掌握，现在很多老人都不太会用电脑，而且就梯队建设来说，吸收年轻人也是必须的。我们这有4个人，其中两名大学生都是通过劳务派遣聘请的，劳动合同一年一签。这些年轻人有先进知识但缺少经验，目前还没有能够独立承担调解的。如何培养这些年轻人，让他们能承担起调解职责是当前调解组织必须重视的。与此同时，还需要关注的是，年轻人流动性强，怎么保证他们能进入队伍还能最终留下，提供一定的上升空间和渠道很重要。”　　而马津华在宁波医调会成立之初也遇到了同样的问题:“医调委刚成立时包括我在内有3名调解员，其余两人一位是乡镇人民调解员、一位是街道人民调解员。说句实话，他们调解普通民间纠纷没问题，可调解医疗纠纷就不行了，因为他们医疗知识欠缺。后来司法局又通过多方协调选聘了其他更具医疗纠纷调解能力的调解员充实进来。但就目前情况来看，我们这个调委会有一位70岁以上的调解员，调解需要花费大量精力，怎么再引进人才进行替补刻不容缓。”　　在宁波市医调会，记者见到了这里唯一的年轻人——医科大学毕业后来调委会工作的旺帆，他每年收入在35000元左右，现在主要负责内勤和协助调解工作，独立的调解工作还不能承担。问起以后的发展，旺帆没有明确告诉记者。　　浙江是我国医调工作走在前列的省份，人民调解员对医调现状、趋势、困境的认识或可在一定层面上反映我国医调工作的状况。采访结束时，记者发现人民调解员已经梳理出一条清晰的脉络:医改、法制引导、人才培养，这成为当前和今后一段时期医疗纠纷人民调解必须迈过的三道坎儿。医改能正本清源减少纠纷产生、降低医调工作量，而一旦纠纷产生，理性表达诉求成为纠纷解决的根基，但最终实现案结事了还需要专业调解员队伍的付出。这些坎儿，有的是调解员、当事人或者地方政府努力能解决的，而还有很多却是需要国家体制机制的改革发展。好在，各方都已注意到并开始着手处理。 

公立医院改革之路该怎么走？破除以药补医这个深水区该怎么蹚？怎样找回医生的价值？该不该为大医院扩张踩刹车？基层改革如何避免不可持续？今年两会期间，一系列医改焦点话题引起了代表委员的格外关注，观点之鲜明，交锋之激烈，前所罕见。面对这些热点问题，拥有全国政协委员和卫生部部长双重身份的陈竺日前接受了本报记者的独家专访，坦诚地发表了自己的看法。　　医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。但现在基本医保的水平还较低，公立医院还承担着公共卫生服务、支援基层等任务，需要补偿。对供方的投入有利于实施政府的区域卫生规划、规范公立医院行为，以充分体现公益性。概括起来，就是“发展、公卫靠政府，诊疗、运行靠医保”。　　今年全国卫生工作会议提出要破除以药补医机制，院长们最关心的是取消药品加成政策后，政府的财政补偿能不能到位。　　陈竺说，这样的担心不是没有道理，但也要看到各种有利于改革的因素：党中央、国务院的高度重视，人民群众的热切期盼，30多年改革开放积累的物质基础，近三年医改形成的良好势头和基本经验，各地党委和政府对医改的认识在不断提高等。卫生部在选择300个县试点取消以药补医机制时，考虑的最主要条件就是当地政府是否对公立医院改革高度重视和认真研究，同时具备较好的工作基础。　　具体到政府对于公立医院的支持，陈竺认为，政府直接拨款其实是一个小头，目前大约占到10%。大家应该看到，医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。　　陈竺说，政府直接拨款给医院，让医院免费或低收费向老百姓提供服务，这是前苏联卫生体系和英国的国民健保体系采用的模式，但国际上越来越成为主流的是欧洲大陆发端的卫生筹资模式，即政府财政或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，而这些资金最后也都流向了医院，实际是政府对公立医院的转移支付。这样做的好处一是医院要通过提供服务的质和量，从医保来获得补偿，从而避免了“养懒人”、“大锅饭”；二是在多数国家，卫生行政部门又可通过管理医保而有效管控医院行为。当前我国的基本医疗保障体系筹资模式一定程度也借鉴了这条路径。　　针对“政府拨款只占医院支出的10%，剩下的90%要靠医院自己在市场上打拼”的说法，陈竺认为其实这个说法已经不对了。随着医保筹资水平不断增长，医保支出已成为公立医院的主要收入来源。例如，在多数县医院，50%左右的收入来自于新农合。所以在看政府对公立医院投入的时候要算两笔账，一个是直接拨款，一个是从医保获得的转移支付。　　陈竺说，现在基本医保的水平还较低，同时公立医院还承担着基本医疗之外的任务，如公共卫生服务、教学、科研、支援基层等，所以只补需方是不够的，供方也要补。更重要的是，对供方的投入也有利于实施政府的区域卫生规划、规范公立医院行为，以充分体现公益性。所以，财政拨款要增加，要真正按中央医改文件精神把公立医院的基础设施、大型仪器设备、离退休人员工资、医院承担的公共卫生任务等全额承担下来，而医院日常运行需要的经费应该主要从医保中获得。概括起来就是“发展、公卫靠政府，诊疗、运行靠医保”。“十二五”期间除了要将县级综合医院基本建成二甲医院外，国家和地方政府还将按规划和标准建设一批国家级、省级、地市级的区域医疗中心。这种“宜需则需，宜供则供”的投入模式，是医改确立的我国公立医院筹资补偿机制的一个特色。到“十二五”期末，我国新农合和城镇居民基本医保的筹资水平可能会达到450元以上，而这些都是医院的潜在收入。他希望医院院长和广大医务人员从医院收入增长幅度中能够意识到，政府对公立医院的投入近年来真的是大大提高了。　　破除以药补医机制的一个关键环节就是理顺医疗服务价格，可以由发改部门和卫生部门协商来做，原则是不增加群众的就医负担。同时，要引入先进的支付制度，并实现全覆盖，不留空当，避免出现“上有政策、下有对策”的局面。　　破除以药补医机制的一个关键环节就是理顺医疗服务价格，使医护人员的劳动获得合理补偿。然而，这正是许多地区面临的难点。　　陈竺说，新农合是由卫生部门来负责管理的，同时也是县医院的主要收入来源，这就是为什么要选择县医院作为改革突破口的原因之一，因为卫生部门可利用医保的力量来加以管控，促进其公益性回归。新农合筹资水平在提升，就要考虑如何利用政府投入的增量，做好县医院改革的文章。　　15%的药品加成是计入医院收入的，加成政策又在鼓励医院多用药、用贵药。卫生部门在管着新农合，但后者其实也在很尴尬地为虚高的药价和 15%的加成报销。面对这种尴尬，陈竺说，我们为什么不能利用医保去改革以药补医呢？我们是不是可以不为加成报销了，而是合理地把护理费提上去，把手术费提上去，把诊疗费提上去，该设的药事服务费也要设起来，然后用医保更多地为医护技术劳务应有的价值报销呢？　　至于该如何调整长期严重背离价值的医疗服务价格，陈竺认为可以由发改部门和卫生部门协商来做。比如先由省级物价部门规定可以提高哪些价格、提高到什么幅度，再由县级医院进行探索。原则是不能增加群众的就医负担，最多和改革以药补医前的情况持平。陈竺说，浙江省的做法很好，调价后增加的费用主要由医保基金支付，不仅没有增加群众负担，反而降低了他们的就医费用。既然要求今年新农合的报销比例有5个百分点的提升，那么为什么不让这个提升朝着有利于改革的方向发力呢？其实我们还可以非常聪明地去做这件事情，就是在取消药品加成的同时进一步改革支付制度，否则还是按项目付费，就会导致“上有政策、下有对策”，你取消“以药补医”，我就搞“大检查”。因此，一定要引入先进的支付制度，包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等，并且要让这些先进的付费方式实现全覆盖，不留空当。在积累了两三年的基础数据以后，还可以设计更合理的总额预付制，比如年初先付给医院70%，随后分期支付，年终结算时如果医院有结余就奖励；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要减少预付额度。　　革除以药补医绝不是“孤军深入”。只有我们勇于首先改革自己，才能得到人民群众和社会各界的理解，才能得到兄弟部门的支持。医院收入总量不变，如果把药品采购价格压下来，医院增加的结余可以投入再发展，支持科研教学，改善医务人员待遇。　　仅仅是取消15%的药品加成，并没有真正触动药品流通领域的利益链条。在保证不增加群众就医负担的前提下，只能小幅调整医疗技术服务价格，这样对医务人员的激励作用就会十分有限。　　陈竺认为，取消15%的药品加成只是取消以药补医改革路线图的第一步，先让公立医院摆脱对药品收入的依赖。以前医院哪怕知道药价是不合理的，也是乐见其高，但取消加成政策以后，医院的行为马上就会转变，医院要控制成本，就会乐见药价低。当然，前提是必须承认医院的收入总额是合理的，只是结构不合理。接下来，我们才能够和有关部门联手对药品的中间环节下重手治理，因为这样做不会影响医院的收入。医院收入总量不变，如果把药品采购价格压下来，医院的结余就增加了。增加的钱干什么？用于投入再发展，设立人才基金，支持科研教学，改善医务人员待遇。就是要把中间环节的这些水分压出来，变成医院堂堂正正的收入，让医务人员有尊严地获得。　　陈竺说，中间环节里的确有一部分进了医务人员的腰包，成为灰色收入，一些大案要是查出来，犯罪人就会身败名裂，机构也会背上骂名。这就是我们为什么必须要革除这个弊病，而且要快点改，因为它引起群众的强烈不满，引起医患关系的强烈扭曲，严重腐蚀我们的队伍。取消以药补医绝不是在和医务人员过不去，而是在从根本上保护这支队伍。　　为什么会出现少数医务人员接受灰色收入而不以为过？陈竺认为除了医德医风建设一度滑坡之外，一个潜在因素是我国医务人员的收入的确偏低，少数医务人员因心理不平衡、经不住诱惑而误入歧途。“说实在的，没有多少国家的医务人员相对收入如此之低”。有一种说法是基层医生收入要和事业单位的平均水平衔接，也即和义务教育阶段的中小学教师收入挂钩。陈竺说，很难理解把医务人员收入作如此简单比较，因为合格的医务工作者的培养周期长，劳动强度大，职业风险高，这些都是显而易见的道理，但在我们国家直到现在相关的认识问题都还没有完全解决。　　但是，陈竺认为，首先必须要把灰色收入的黑洞堵住，否则社会不能理解，有关部门也会对增加投入有顾虑，这就是为什么今年年初卫生部喊出了 “革除以药补医”的最强音。这绝不是什么“孤军深入”，因为只有我们勇于首先改革自己，才能得到人民群众和社会各界的理解，才能得到兄弟部门的支持。　　公立医院改革顶层设计还是有的，就是先易后难、先基层后中心、先农村后城市。我们的国家很大，各地情况不同，找到一个“一刀切”的模式比较难。我们不主张脱离卫生行政部门去搞只管保值增值的医疗资产管理机构，因为公立医院是卫生系统的一个子系统，而且责任非常重大，不能完全脱离大卫生系统。　　“公立医院改革缺乏顶层设计”之说似乎已经成为很多改革者和专家学者的共识。医改方案中对于改革的描绘始终比较宏观，至于到底该怎么落实，各地还在“摸着石头过河”。就拿管办分开这项改革来说，有人总结出6种实践模式，但究竟哪种模式好，却没有一个确切的说法。　　陈竺表示，我们的国家很大，各地情况不同，找到一个“一刀切”的模式比较难。现在讲的公立医院管办分开，应该是指在基本医疗方面政府的决策、监督和公立医院作为政府举办的事业单位之执行要分开，一定意义上说就是政事分开。　　陈竺说，现在的管办分开的确存在不同的操作方式，如北京就是学习了香港医管局的经验，在卫生局下面设了一个医院管理局，也是一个正局级机构。对公立医院来说，有了一个专门机构来管人管事管资产，而且是精细化、科学化的微观管理，因此院长们是欢迎的。有的城市不是卫生局出面，而是在政府层面由分管副市长牵头成立一个公立医院管理委员会，把办公室设在卫生局，这个意思也差不多。上海的申康集团是在卫生系统之外另设的一个机构，但由分管卫生的市领导协调，其理事长由卫生局局长担任，且将发改、财政、医保部门的代表都请到这个管理平台上，对所属公立医院进行精细化管理，并大力落实政府对公立医院的投入政策。　　陈竺说，他不主张脱离卫生行政部门去搞只管保值增值的医疗资产管理机构，因为公立医院是提供基本医疗卫生服务这一公共产品的重要载体，是卫生系统的一个子系统，而且责任非常重大，既要治病也要防病，要支援基层并要和基层形成上下转诊的关系，要为全系统培养人才。如果把它们拉出来经营，让它们完全脱离了大卫生系统，它们就没有必要为基层着想，没有动力去分流病人，只会顾及自身经济利益最大化，这不符合医改“保基本、强基层、建机制”的基本精神。讲到底，公立医院属性是公益性事业单位，不是企业，所以不能搞横向的独立于政府大卫生体制的管办分开，而应是纵向的管办分开。　　陈竺说，目前17个公立医院改革国家联系试点城市的工作还是比较有序的，具体哪种方式更符合实际，得让大家试试看，现在不下结论。但我们认为，有一个专门管理公立医院的部门，在大城市还是有必要的，但在县一级就没有必要。至于管理部门到底是设在卫生部门之下，还是设在政府之下而办公室设在卫生部门，可以再看一看试点效果。只要达到改革目的，有些自主的做法是允许的。毕竟咱们国家这么大，人口有13亿多，何必要“一刀切”地来解决问题呢。当然，顶层设计还是有的，就是先易后难、先基层后中心、先农村后城市，这符合改革的基本规律。尤其应该指出的是，县级医院担负着9亿中国人特别是农民的看病就医任务，近三年公共财政投入大，改革成本也相对较低，公立医院改革要先在县级医院做好，实现居民看病就医90%不出县，也是有利于优化城乡医疗资源合理布局的。　　　　公立医院不能过度市场化。如果只是跟着市场跑，它会完全跟着财富走，变成为少数有钱人服务的机构。公立医院资源的配置应该跟着人民大众的需求走。　　　　今年的政府工作报告提出要“推进公立医院改革，实行医药分开、管办分开，破除以药补医机制”，明确了公立医院改革的任务。一些委员认为，目前的公立医院改革设计尚未触碰核心，仅靠政府行政手段始终不能从根本上解决问题。公立医院改革应立足于用更开放改革的态度，逐渐步入“政府主导，按市场规律办事的医疗卫生改革”的道路。　　陈竺说，他不认为公立医院改革的唯一出路就是市场化，公立医院不能搞过度市场化，虽然有利于提升效率的市场机制还是可以借鉴的。然而，医患关系不顺，一个重要原因就是制度安排出了问题，医疗费用上涨过快，而多数人一度又没有医保，生一个大病的医疗费用常会造成家庭的破产。如果对这些情况视而不见，还在说要放开市场机制而忽略基本医疗卫生制度建立的话，只会使医患关系越来越恶劣，到最后，医生群体就会失去群众的信任。这种情况在某些拉美国家就曾出现过。　　陈竺说，如果只是跟着市场跑，那大医院或者说优质医疗资源的发展趋势必然是向大城市集中，而且是向城市的中心区域集中，它不会主动到城乡结合部去，更不会到远郊区县去，它会完全跟着财富走，变成为少数有钱人服务的机构。陈竺认为，公立医院资源的配置就应该跟着人民大众的需求走。如果说要调动创收的积极性，那没有什么制度比以药补医更“有效”了。但最后的结果是什么呢，会让这支队伍彻底败坏掉的，这是要不得的，这是原则之争。陈竺说在这个问题上，他坚守自己的立场毫不动摇。　　公立医院改革首先就是要加强区域卫生规划。卫生部正在研究适时把公立医院未经政府批准、不符合区域卫生规划的规模性扩张叫停，给社会资本办医留出更多的发展空间。　　有政协委员提出，现在大型公立医院无节制地扩张已经成为一种非常普遍的现象，这就构成了对社会医疗资源的“虹吸”，把优秀医生、大量病人和医保资金都集中到一处，不利于区域医疗卫生体系的健康发展。现在究竟到没到该为大医院扩张踩刹车的时候呢？　　陈竺表示，造成这种情况的深层次原因首先是长期以来公共财政对公立医院的投入严重不足。改革早期，公立医院要改善就医环境，要购置仪器设备，要进行基本建设，甚至需要向职工集资。如果公共财政对公立医院的投入很少，公立医院发展主要靠自己向银行贷款、向职工集资，政府也就失去了医疗资源配置的调控力。“将欲取之，必先予之”，要想取得对公立医院发展的指挥权，取得医疗资源配置的宏观调控力量，政府就要落实对公立医院的投入责任，这时才能对公立医院下令不准随意扩张，而是按照政府的规划来。　　陈竺说，现在的问题是，即使政府投入增加了，大医院自我创收、自我扩张的惯性已经形成，一时刹不住了。因此，政府对公立医院投入责任到位后，就可以用行政手段、经济手段、法律手段来加以约束。比如违规扩张并造成不良后果者就要撤换其负责人；比如通知银行，如果未经政府批准、非由政府投入，一律不许向公立医院贷款。　　陈竺强调，公立医院改革首先就是要加强区域卫生规划，就是要政府把举办和宏观调控公立医院的责任负起来、权力收回来。城市公立医院不能再无序扩张了，因为这必然造成和县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院争夺病患和医保资源的局面。据专家分析，目前多数大医院约80%的门诊患者是不需要去大医院首诊的，这实际是在浪费医疗资源。大医院要干好自己应该干的事情，大医院应该干的事情是解决疑难重症的诊疗、培养人才、从事医学科学研究，不该大医院做的事情就得交给并扶持基层医疗机构去做。　　陈竺说，去年我国每千人床位数已经达到3.8张，而每千人床位数如果达到4张，那么住院资源就能基本满足现有需求，估计目前各地在建的病房楼建成后，这个目标就已经达到了。他透露，卫生部正在研究适时把公立医院未经政府批准、不符合区域卫生规划的规模性扩张叫停，未来要给社会资本办医留出更多的发展空间。　　当群众对一个行业有比较大的意见时，往往是对行业相关的政策和制度安排有意见。我们对红包、回扣深恶痛绝，但这种现象发生到一定量的时候，就要从制度上找原因，仅靠道德修养是不够的。我国860万医务人员绝大部分是好的，这一点不能否认。　　　3月5日，全国人大代表钟南山在接受记者采访时，公开批评一些医务人员“连基本的道德底线都没了”，一时间网上跟帖如潮，顶他的人多，踩他的人少。顶他的人放大他的话说，“现在医生普遍职业道德水平不高”，也得到众多肯定的回应。为什么一个明显不成立的结论却能在人群中引起如此强烈的共鸣？　　陈竺说，前不久北京大学和卫生部统计信息中心共同完成了一项民意调查，他注意到大家对医生、护士的满意度分别是94.6%和93.5%，但近一半的人对就医总费用不满意。讲到底，当群众对一个行业有比较大的意见时，我认为这种意见往往已经超出了对具体执业人员的意见，而是对行业相关的政策和制度安排的意见。这就是我们为什么一定要改掉以药补医，它让人对整个行业都可能失去信任。有的患者看到医生开的处方，首先就会想这里面会不会有猫腻，有没有过度医疗的药物，这就是制度出了毛病。我们对红包、回扣深恶痛绝，但反过来说，当这种现象发生到一定量的时候，就要从制度上找原因，仅靠道德修养是不够的。　　陈竺表示，钟南山先生的话只是针对一小部分医务人员，我国860万医务人员绝大部分是好的，这一点不能否认。白衣战士队伍在国家和人民需要的时候总是拉得出，打得赢，信得过。我国的医疗总费用非常低，平均到每个人只有200多美元，但我们就是用这仅占世界医疗总费用的约3%，维护了世界总人口20%的人的健康，人均期望寿命近74岁。为什么会有这么低的成本？这并不是因为我们的医疗设备不够先进，而是因为我国医生护士的平均收入很低，和国际同行比较，不要说发达国家，就是比不少发展中国家同行的收入都要少得多。　　“安徽模式”从整体上是应该充分肯定的，它拉开了基层综合改革的序幕。基层医疗卫生服务机构的主要定位是承担公共卫生服务以及常见病诊疗。今年要推出2012版基本药物目录，以满足各级医疗卫生机构防治疾病的基本用药。　　2009年，安徽省在全国率先出台基本药物制度实施方案，并以此为核心启动了基层综合配套改革。“安徽模式”曾被认为是“为全国医改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省（区、市）学习借鉴”，但就在去年9月，安徽省发布了“新三十条”，对此前的改革模式进行了诸多调整，这是不是说明“安徽模式”走不下去了？　　陈竺说，“安徽模式”从整体上是应该充分肯定的，它拉开了基层综合改革的序幕。改革内容涉及医院管理体制、人事制度、分配制度、保障制度的改革等，使多年来基层医疗队伍没有规范化管理的情况得到了根本性改变。改革后，医院的住院费用、门诊费用和药费都明显下降，群众从改革中得到了实惠。　　但他认为，“安徽模式”曾经遇到的问题主要是两个，一是307种基本药物虽可基本适应中西部多数普通乡镇卫生院之需，但在中心乡镇卫生院显得不够，而各地疾病谱和用药习惯亦不尽一致，故因地制宜地适度增补是必然选择；二是改革后，基层人员平均收入增加了，但由于绩效工资中基本工资和绩效工资部分比例的问题，少数技术骨干的收入在部分基层机构有所下降，使他们的积极性受到影响。这些问题并非安徽特有，但安徽基层综合改革启动早，遇到和识别新情况也早，“新三十条”启动后立即见效，基本较好地解决了问题。　　陈竺说他刚刚拿到了一份最新统计数据，经过三年医改，社区卫生服务中心和村卫生室的服务量都在逐年增加，实际上只有乡镇卫生院2011年比 2010年的诊疗人次数少了800万，仅下降了1个百分点。我们不能忘记基层医疗卫生服务机构的主要定位不是卖药赚钱，而是承担公共卫生服务以及常见病诊疗。当然以前也承担公共卫生服务，但比较少。现在基本公共卫生服务项目一下增加到10类41项，光是为50%的居民建立健康档案就是一个了不得的工程。因此，基层医疗卫生服务机构的工作量并没有减少，而是非常辛苦的。　　陈竺说，今年要推出2012版基本药物目录，将根据需求与能力做适当调整，以满足各级医疗卫生机构防治疾病的基本用药。对于短缺药物将探索定点生产、统一定价、统一招采、统一配送等措施。对于市场价格认可度比较高的，可以考虑统一定价；而对于用量小、剂型特殊的短缺品种，国家要定点生产。基本药物是国家以信誉担保向全体国民提供的药品，必须足量供应，不能断档。如果断档，那就是政府有关部门责任没有到位。　　最后，陈竺表示，人类的健康需求总是在不断提升，医药科技的发展又是如此之快，但社会支付医疗卫生服务的资源总是有限的，因此制度的完善是一个永恒的命题，任何改革都既要看效果，也要看成本，医改也不能例外，从这个意义上说“医改恐怕永远也不会结束”。 

 　　“五亩之宅，树之以桑，五十者可以衣帛矣。鸡豚狗彘之畜，无失其时，七十者可以食肉矣……谨庠序之教，申之以孝悌之义，颁白者不负戴于道路矣。” 　　１.老有所养：孟子的梦想不再空悬 　　2300多年前，孟子见梁惠王时，说了以上这段话。孟子提到的包括养老在内的社会保障，是低水平的。比如50岁的人能穿丝帛衣服，70岁的人能吃上肉，头发已白的老人不需要挑着担子跋涉在道路上。但就是这样的低水平，对孟子而言，也只是一个梦。 　　“做梦也没想到，当了一辈子农民，老了竟能与‘公家人’一样，按月领钱了。”想起首次拿到养老金的情景，刚满60周岁的江西吉水县阜田镇里塘村彭发元老人依旧抑制不住喜悦的心情。新型农村社会养老保险是我国继取消农业税、实行农业直补、新型农村合作医疗等一系列政策之后的又一项重大惠农政策。我国从2009年开始推行新型农村社会养老保险的试点工作。今年3月5日，国务院总理温家宝在政府工作报告中表示，今年年底前实现新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险制度全覆盖。 　　新农保由基础养老金和个人账户养老金组成。广西玉林市民政局副局长梁启波代表长期关注农村养老问题，他告诉记者，从2012年1月1日起，广西所有年满60周岁的农民，每个月都能领取55元的基础养老金；而个人账户养老金则由16周岁至59周岁农民每年所缴纳的养老金组成，每年缴纳的养老金有100元、200元、300元、400元、500元五个等级，政府分别补贴30元至50元。 　　据人力资源和社会保障部副部长胡晓义介绍，到2011年底，国家直接部署的新农保和城镇居民基本养老保险试点地区已经达到全国的60%以上，参保的城乡居民已经超过3.32亿人，如果加上各地自行开展的试点，总参保人数已经超过3.64亿人。胡晓义说，今年，这两项制度的覆盖人数有望达到甚至超过4亿人。 　　2.助农服务：家门口能领养老金 　　“新农村，新发展，新农保撑起养老伞……”近日，江西南昌县南新乡团结村谢家祠堂里欢声笑语，方言小品《新农保这点事》把新农保政策宣传专题文艺演出推向高潮。看完演出，今年47岁的村民王振海当场找到村里新农保协管员，为自己和两个儿子交了保险费。他说：“以前弄不清新农保到底是怎么回事，现在终于明白了，其实我们不是在‘缴费’，确切地说应该是‘存款’，是高额回报的存款。” 　　民盟中央副主席欧阳明高代表说，目前新农保基础养老金每月仅55元，“老者非帛不暖、非肉不饱”，55元也就买4斤肉，基础养老金的标准应该随着财力增强和物价上涨而提高。 　　“不能让老人为取55块钱跑上几十公里。”河北省永年县广府镇东街党支部书记宋福如代表说，2011年，永年县人力资源和社会保障局与县邮政储蓄银行联手实施了“新农保金融服务工程”，在全县每个行政村选择交通便利、具有一定经济实力、信誉良好的便民超市或便利商店，设立银行卡助农取款服务点，取款人通过刷卡，将银行卡资金转账到业主邮政储蓄银行卡上，由业主现场支付现金给取款人，全县近97000名农村老人直接从中受益。 　　3.社会养老：衍生养老新观念 　　随着新农保工作的扎实深入开展，广大农村居民的思想观念和精神面貌发生了转变：一是由过去根深蒂固的“多子多福、养儿防老”向“社会保障、社会养老”转变；二是由观望、等待“要我参保”，向理解、支持“我要参保”转变；三是由心里不踏实、有后顾之忧向“社会养老不犯愁”转变。 　　安徽省合肥市肥西县上派镇叶营村57岁的农民侯书江说起“新农保”，笑得合不拢嘴：“我和老伴一人交了500元。”新政策一出来，老侯就和老伴仔细地算了账，觉得500元最划算。按照国家以及肥西县的相关标准，60岁之后，老侯和老伴一个月可以领到300多元的养老金，加上失地农民保险金282元，一个月能领到近600元，“就算将来子女不给我养老，我也没那么愁了！”老侯告诉记者，叶营村99%的人都买了新农保。 　　“做了一世农民，一直以来都以为是‘老豆养仔、仔养仔’，谁知现在自己一分钱不出，却能享受城市工人退休的待遇，新农保政策就是好！”广东省江门市篷江区80岁的老党员黄锡安感慨地说。 　　4.无缝衔接：社会保险可以转为新农保 　　养老金和医保的全国统筹、异地联网是全社会特别是流动人口普遍关心的问题。梁启波代表说，考虑到大量农民工常在城镇和农村间流动，新农保还应该与城镇职工基本养老保险实现无缝衔接。 　　由于人口频繁流动，农民工往往在打工城市缴纳了保险，但是由于不懂政策，社保随着离开城市而“自动归零”。为此，身为农民工的胡小燕代表提醒广大农民工，现在缴纳社会保险可以异地转移了。打工者是农村人，离开工厂时别忘了去相关部门办理暂停手续后再回家乡，等下次有了工作单位就可以续交。若回到农村没有挂靠单位，则可以转为新农保。胡小燕说，现在很多打工者可能不知道可以异地转移，有的还去退保，她希望农民工朋友既然买了保险，就应该继续买。也许回家以后买不起这么高的保险额，但可以转为新农保，将来可以更好地享受国家的养老政策。 　　目前，有关职能部门正在进一步深入研究新农保、城镇居民养老保险与城镇职工基本养老保险之间的衔接转换问题，研究其他涉及养老的制度、政策与新农保、城镇居民养老保险衔接整合问题。 

    黑龙江省认真抓好村卫生所基本药物制度的落实，到2月底，该省9050个村卫生所全部实施了国家基本药物制度。　　黑龙江省共有村卫生所（室）9050个，服务功能辐射所有村屯。为了更好地实施基本药物制度，确保基层医改得到推进，让村卫生所回归公益性轨道，有效减轻农民群众的医药费负担，黑龙江省有关部门多次深入基层调研，广泛征求意见，推出了六项举措：药品质量全面监管、严禁配备非基本药物、基本药物统一采购和配送、确保药品零差率销售、完善多渠道补偿机制、推进一体化建设管理。　　在此基础上，黑龙江省明确规定，村卫生所全部使用赋有电子监管码的基本药物品种，并及时扫码，通过电子监管网将扫码数据上传。整合并充分利用现有的信息资源，逐步实现卫生行政部门、食品药品监管部门、药品生产批发企业、基层医疗机构之间的信息共享，使药品从生产、流通、储存、配送直至使用的全过程都能处在卫生部门和食品药品监管部门的监控之下，确保患者用药安全。同时，该省还将加大对村级卫生所使用的基本药物品种的监督抽验力度，将基本药物监督性抽验和检测结果公告制度延伸到村卫生所，实现村卫生所使用基本药物质量监督检验的全覆盖。　　该省要求，乡镇卫生院负责本乡镇范围内村卫生所基本药物的统一采购和配送，村卫生所不得自行采购药品，村卫生所要按照相关规定，建立药品购销记录和明细账目。同时，在村卫生所执业的乡村医生要全部使用基本药物，并全部实行零差率销售。