医生园地-医政法规

    成就盘点 　　12.95亿背后的民生变迁 　　盘点三年医改，我国基本医疗保险制度覆盖面的扩大，无疑是最值得称道的成绩：城乡居民参保总人数从12.7亿到12.8亿，再到刚刚更新的12.95亿人，其中，新农合参保人数达到8.32亿人，城镇居民医保参保人数达到2.16亿人，职工医保参保人数达到2.47亿人。与医改之初的2008年相比，我国参保人数增加了1.62亿人，全民基本医保已经惠及全国95%的人口。我国用三年的时间几乎走完了西方国家用几十年甚至上百年才走完的路程。 　　在12.95亿这个简单的数字背后，映射着一个深刻的民生理念：在当今的中国，无论是农民、农民工、城镇无业居民、自由职业者、老人或儿童，都可以在医保制度中找到对应的医保形式，享受医疗保障待遇。这一变化不仅仅是数字上的推进，更关乎每一位老百姓实实在在的利益。 　　以新农合、城镇居民医保、城镇职工医保三项制度为主体，城乡医疗救助兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的医保体系不断健全。在刚刚落幕的全国财政工作会议上，财政部部长谢旭人进一步承诺，2012年，中央财政将继续推动各项基本医疗保险制度相互衔接，新农合和城镇居民医保的财政补助标准将从2011年的年人均200元再提高40元，增至240元。 　　新农合、城镇居民医保政策范围内住院报销比例由2008年的48％、54％提高到今年的70％左右。截至2011年9月底，超过90％的新农合和城镇居民医保统筹地区开展了门诊统筹，这意味着这两项制度已经开始从保大病向兼顾小病延伸。2010年，90％以上的统筹地区职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍左右。2011年，这一数据已达到6倍以上且均不低于5万元。我国还大幅度提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者的保障水平，困难家庭患儿看病费用实际报销比例由40％提高到90％，2万多名“两病”患儿受益，补偿资金达到3.26亿元。同时，中央财政还专门投入资金近800万元，一次性解决了关闭破产企业退休人员参加医疗保险的历史遗留问题。 　　四川大学华西医院院长石应康告诉记者，自2009年以来，随着医保制度的推进和保障力度的增大，“敢来”医院看病的病人明显增多，医保基金收入已经占到医疗机构总收入的半壁江山。今年，该院的医疗服务量增长了近20%，依然无法满足广大参保患者的就医需求。 　　 　　专家视角　　 　　医保改革渐入深水区 　　嘉宾：何  平  人社部社会保障研究所研究员 　　熊先军  中国医疗保险研究会秘书长 　　■过河的石头还没摸到 　　记者：与医改其他四项重点工作相比，近三年来的医疗保险制度建设似乎没有遇到太大的阻碍。是遭遇的问题不多，还是在成绩的光环下，遇到的问题被掩盖和淡化了？ 　　何平：医保制度的推进确实是比较顺畅的。首先，这一制度是从职工医保起步的，一开始就让机关、企业、事业单位全都参与到改革中来，因此进一步扩面的难度就小了很多。对于城镇居民医保和新农合这两项制度来说，一直以中央财政投入为主，个人和地方缴纳的比例很小，因此地方政府的积极性都非常高，在最短的时间内实现人群全覆盖也就相对容易。 　　然而，我们仅用了三年时间就实现了医保制度的全覆盖，这一覆盖的质量与成熟的医保制度之间还有着相当大的差距。可以说，这三年我们完成了比较容易的工作，但从医保制度覆盖到每一个人群，到如何让每一个人都能享受到应有的基本保障，则需要一个相当漫长的过程。因此，未来几年的医保制度建设必然会从轰轰烈烈地跨越式发展，转为扎扎实实地做好具体工作，让这个制度真正落地，而这项工作绝不是三年五年就能够完成的。（下转第3版）（上接第1版） 　　熊先军：3年医保改革总体上可以概括为：外延式的快速发展，这是一个制度走向完备的必经阶段。经过快速扩张，我们面对的问题将逐步暴露。当前，我国医保制度发展可以说已经进入了深水区，但过河的石头还没有摸着。要解决这一制度面临的“碎片化”、统筹层次过低、跨省转移难度大等迫切问题，我们遭遇的最大障碍主要来源于我国社会管理和医疗管理等外部制度的约束和掣肘。 　　当前，医保制度面临的首要问题就是如何实现城乡统筹。形成这一问题的原因，从表面上看是部门权限，但实质上则是我国长期形成的经济和社会管理的二元化结构。如果这一问题得不到解决，那么农民工重复参保、实质待遇无法保障、跨地区转移接续等问题都无法得到彻底解决。在提高医保统筹层次上，遭遇的最大问题则是政府层级管理机制和财政管理机制的错位。医保制度要实现地级统筹，但很多省份的财政管理体系是省直管县，地区一级政府并没有财权，这就必然造成县级政府的筹资职责和管理责任分离。 　　■“撒胡椒面式”补助须改变 　　记者：3年来，我国医保制度的政府补助逐年增多、待遇水平不断提高、报销范围不断扩大，在改革进入深水区后，这些已经许诺的待遇能否得到切实保障？ 　　何平：老百姓应该认识到，医保制度不是福利制度，而是一个社会的共同契约，大家共同出资、共担风险。但客观上，我国的医疗服务资源总体不足，医保基金也是有限的，只能利用有限的资源，解决能够解决的问题。因此，基本医保制度还必须强调“基本”，在实现制度全覆盖后，更为重要的就是保证制度的稳定和可持续发展，在制度待遇和方便程度方面也必须遵循“适度”的原则。 　　这种“适度”首先就表现在待遇适度上，要把有限的资金用到真正有需要的人身上，医保制度就必须改变现有的“撒胡椒面式”的补助和报销方式，逐渐向重点人群倾斜。目前，我国职工医保的筹资水平为年人均2000元左右，居民医保为200元；职工医保住院报销比例已经提高到75%，城乡居民报销比例达到70%，应该说在一段时间内已经没有太大的上升空间。接下来，制度建设的重点应该是从行政命令式地提高待遇，变为保障每一个参保人的实际待遇。 　　熊先军：医保制度要实现可持续发展，就必须完善筹资机制。目前，职工医保的筹资机制已经和人均收入水平挂钩，但新农合和居民医保的筹资机制还没有和具体的经济指标相连接。随着政府补助的逐年提升，这两项制度传递给老百姓的信号是：待遇补助水平每年都应该提升。而一旦经济发展速度放缓了，这两项制度又该如何发展？同时，当前城乡居民医保的筹资机制还会造成政府和老百姓各自的筹资责任不清，如果个人缴费水平一直不提高，最终不仅会导致这两项制度变成低水平的公费医疗，更会养成参保者的依赖心理。 　　■支付方式改革要给医生自主权 　　记者：虽然面对很多外部政策的制约，要完善和发展医保制度，当前最切实可行的改革切入点在哪里？ 　　何平：要提高医保基金的使用效率，解决老百姓看病贵的难题，医保部门就必须和医院联合起来。在医保制度建设方面，接下来的一个重点就是研究支付方式改革，探索在总额预付基础上的门诊按人头付费和住院按病种付费制度。 　　支付方式改革的核心是摆脱简单的行政管束方法和政府定价方式，通过医保和医院谈判、协商，确定一个合理的医疗费用价格，通过总量控制，给予医生一定的自主权，调动起医务人员自我调节和自我约束的积极性。只有这样，才能确保医保基金不浪费，真正用到该用的地方，使医保部门真正履行起第三方监管和促进医疗体制改革的作用。 　　当前，要实现支付方式改革，我们面临着很多现实问题，比如很多基层医院还没有实现电子化，各地的疾病代码没有一个统一的标准，改革过程中医保部门的监管方向还需要做到及时调整。因此，医保制度全覆盖后，这一系列后续工作将是更为艰巨的任务。　　 　　熊先军：医保制度的广覆盖提升了老百姓的医疗服务购买能力，使患者从散在的个体变成了以参保人身份出现的整体。问题是，当医保部门作为资金支付的第三方，和医院坐下来，按照市场规律讨价还价，力图形成一个三方都能够接受的合理价格时，传统的政府定价机制横亘在医院和医保部门面前，这一机制使得参与谈判的双方都无法改变医疗服务的价格和医务人员的劳务价值，更形成不了竞价机制。因此，付费方式改革是一个关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革。 　　对于医保制度改革来讲，强调政府投入是对的，但制度建设的关键更在于如何调整政府投入的方式和方向。在接下来的医改探索中，医保基金用得合理不合理，老百姓的看病难、看病贵问题到底解决了多少，包括这些内容在内的绩效考核应该成为评判这一制度的主要指标。 　

    “到今年年底，全国所有省份都可以基本完成综合改革任务。”国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚在接受记者采访时表示。    《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》施行两年多来，按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则和“统筹安排、突出重点、循序渐进”的改革路径，基层成为3年医改的重点。在广大的社区和农村，长期存在的“看病贵，看病难”问题得到了缓解，全新的基本医疗服务模式初步建立。    据权威调查统计，截至10月底，全国正在接受规范化慢病管理的高血压和糖尿病患者有6800余万名。城乡居民健康档案建档人数达2.22亿和3.64亿。城乡居民对基层医改的满意度随医改进程而升高，其中农村居民满意度高于城镇居民。    取得十大成效　　    通过3年医改，我国已经在政府办基层医疗卫生机构实现了基本药物零差率销售全覆盖。通过以基本药物制度为抓手，基层医疗卫生机构综合改革全面实现，原有的旧机制被打破，新机制已初步建立。     由于政府对于医疗卫生机构的投入不足，“以药养医”机制迫使基层医疗机构主要靠卖药维持生存。这不但加重了老百姓的负担，损害了人民的健康，还腐蚀了医生队伍，使医患关系日趋紧张。    孙志刚表示：“大量虚高药费通过以政府财政投入为主的医保报销，这非常不合理，也是一种浪费。为了转变这种机制，必须通过推进基层医疗卫生机构综合改革，包括管理、人事、分配、药品流通、医疗保障等制度的改革，建立一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。”    随着30多个具有针对性的政策文件出台，基层卫生机构实现了“四个转变”：由单一药品的零差率补偿转变为核定任务、核定收支、绩效考核的综合补助；由单项改革，转变为综合改革推进；由单一的药品招标采购，转变为推动药品生产流通领域各环节的深刻变革；由单纯地保障医疗机构生存运行，转变为建立维护公益性、调动积极性、保障可持续发展的新机制。    随着新机制的建立，新医改给我国广大基层和农村带来了翻天覆地的变化，初步取得了十大成效。    首先，百姓得到实惠——全民医保扩面提标，基本药物价格全国平均下降了30%左右，“一升一降”让百姓看病少掏钱。公共卫生均等化水平提高——年人均经费提高到25元。基层医疗服务模式转变——分级诊疗双向转诊和全科医生制度实施，许多医生主动上门提供服务，医患矛盾逐步减少，医患关系得到改善。    其次，服务能力提升——全国70%的地区拥有达标的县、乡镇、社区医疗卫生机构。运行效率提高——人事分配制度改革，财政补偿能力提高，医务人员结构优化，活力增强，待遇提高。基层医务人员月均工资增加了600元左右，有15个省份基层医务人员收入水平超过了当地公务员收入。村医队伍得到加强——村卫生室纳入基本药物制度、新农合实施范畴，增加了村医补助，保障了村医待遇，稳定了村医队伍。    再次，推动药品生产流通领域改革——基层医疗卫生机构采购药品的方式发生改变，引发药品生产流通领域改革，促进产业结构调整和资源优化整合。    最后，为县以上公立医院改革积累了经验；培养了一批熟悉医改、推进医改的干部；增添了全国推进医改攻坚克难的信心。　　    设立激励机制　　    建立调动医务人员积极性的新激励机制是基层医改的攻坚目标之一。由于涉及人事、分配、保障制度的改革，不仅要保障合理收入，还要让医务人员有职业追求，因此，想要做到面面俱到很不容易。    以往的基层医疗卫生机构以编制管人，吃的是“大锅饭”，陷入缺少活力、业务不精、人才流失的恶性循环。断了药品加成收入后，需要通过人事、分配、财政保障制度的综合改革建立有活力、有保障、有奔头的新激励机制。    孙志刚表示：“卫生系统是推进医改的主战场，广大医务人员是改革的主力军。医务人员积极性不调动，将难以持久地体现基层医疗机构的公益性；医务人员积极性不调动，难以长期让百姓得到实惠；医务人员积极性不调动，医改的目标也难以最终实现。”    调查显示，基层医务人员的满意度较高。医务人员肯定了医改带来的积极变化，如工作环境改善、工作效率提高、社会形象提升等。但是当前基层医疗卫生机构人员工作压力较大，有的地方仍未完全建立科学有效的绩效考核机制。    为了全面落实补偿机制，国务院医改办已经出台了多项政策文件，未来将采取措施督导各地落实补偿责任，确保医务人员得到合理报酬。     “十二五”改革公立医院　　    经过3年的医改，基层医疗卫生机构的改革已经取得了初步成效，而大医院的“以药养医”机制仍未改变。因此，造成城镇居民对于医改的满意度明显不如农村居民高。    对此，孙志刚表示：“虽然基层医疗卫生机构在建设规模上、服务功能上与城市大医院有所不同，但都是公立医疗服务体系的重要组成部分。从这种意义上看，公立医疗机构改革已经从基层开始启动。”    根据医改办的规划，“十二五”期间公立医院改革要全面向大中城市拓展延伸。孙志刚强调：“由于公立医疗机构以药养医，存在逐利性，渐渐偏离公益性方向，因此，基层医改推动新机制的成功建立，为县以上公立医院改革提供了经验。”     从基层公立医疗机构综合改革实践看，推进大中城市公立医疗机构改革，依然要着力做好破除以药养医、创新体制机制、调动医务人员积极性3篇文章。不久，县医院改革将启动，城市公立医院改革也将在“十二五”全面推开。    但是，我国城乡之间基本公共服务还不平衡，由于基层服务能力不足，很多患者不得不背井离乡去大医院寻找治疗，如果想把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，缓解大医院人满为患的局面，必须改变“基层不强、小病大看”的状况。孙志刚表示，基层机构基础夯实了，人民健康有了守门人，看病难、看病贵问题就能显著缓解。基层机构是医疗服务体系在基层的延伸，基层医改完成了，大医院的压力就会减小。    “但是，改革的路径已经十分清晰。下一步将继续巩固和完善基层医疗卫生机构的新机制。” 孙志刚说。

      关于天价药品的又一轮舆论热潮之后，卫生部12月13日召开的例行发布会上，再提费用控制问题，称之为此轮公立医院改革的一项重要任务。     其实人保部曾在今夏就颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，希望推动医保付费机制的改革，有效控制医疗费用的过度增长。但总额预付制、按病种付费等新支付方式的推广进展不快。     “大医院相当强势”，全国医保改革试点、江苏省镇江市医保局的人士说，付费方式改革的同时还应加强监管。     “不改不行了”，中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏透露，国家发改委医改办、卫生部、人社部、财政部等医改相关的部委已经达成共识，下一步将推广医保支付方式改革。     医保登场     卫生部医改办公立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军在当日发布会上表示，医药费用增长的原因复杂，因此控费是一项长期而艰巨的任务，必须标本兼治、三医（医疗、医保、医药）联动。其中医保支付方式改革是费用控制的主要手段，也是世界上绝大多数国家的通行做法。     此次新医改中，医保体系建设被公认为进展较为顺利的一项。在数千亿的投入之后，基本医疗保障的覆盖率已达95%左右。虽然保障水平仍不算高，但医保已成为一支不可忽视的买方力量。     最初，医保主要通过制订药品目录和按项目收费的方式，来分别控制药品和医疗费用，但其弊端显而易见。医院通过开自费药品和大检查，就能够轻而易举地规避医保的控制。     镇江市医保局的人士告诉记者，为了应对上述情况，镇江医保还曾于2009年，在城镇职工医保基金总盘子中划出0.3%的份额，专门用于自费药品的报销。但实践的结果是，这种做法对医院方面的约束力很小。     “要控制费用，还必须通过支付方式的改革，同时加强监管。”该人士说。     作为医保改革的国家试点，镇江早就推行了总额预付的支付方式。记者从上海申康医院发展中心获悉，上海将在今年扩大试点的基础上，于明年在所有市属三甲医院推行总额预付。     而住院按病种付费早在2009年就写入了新医改方案，大医院也从2008年就开始临床路径管理和单病种限价的探索，各地医保管理部门从2010年开始正式介入。     值得注意的是，从明年起上海将由医保局接替卫生局实行药品招标。据透露，在有关专家为国务院医改办刚刚完成的药品招标改革课题中，招标主体的改革设想与上海的做法一致。这充分表明，医保将不仅在后台买单，而要更多地前台登场、更主动地参与费用控制。     医保与医院博弈     总额预付锁定了医保支付的上限，有效控制了医保的风险；而按病种收费以临床路径为依据，能够促进诊疗行为的规范化合理化，人保部的探索方向看似是两者结合的支付模式。     但在实践中，医保和公立大医院之间还存在诸多博弈。总体而言，大医院掌握了相当的主动权，在总额预付制度下，医院强行超支或者推诿病人的情况均有发生。     上海一度以奖励的办法来促进医院的医保使用达标。2009年上海某综合三甲医院实现医保额度结余250万，医保局因此给的奖励是3300万。该院时任院长在某公开的论坛上称，按照约10%的利润率，这相当于医院多做出3亿元的医疗收入，也就是该院两个月的业务量。如此高额的奖励，同样有可能助长推诿病人的倾向。     大医院的相对强势也影响到按病种付费方式的探索。镇江医保局的人士介绍，其实当地试行按病种付费已近十年，目前已扩展到93个病种，基本能够覆盖医院的日常业务。但是执行过程中，大医院往往无视医保局的限价，要求一律按其费用最高的病例给予结算。这样一来，就抵消了一部分控制费用的成果。     人保部医疗保险司人士曾在公开场合表示，针对按人头总额付费的方式还要探索，方向是给医院更多的用药自主权。按此思路，则卫生部负责制订的医保用药目录和基本药物目录等就将显得无甚必要。     美国麻省卫生福利部高级研究员、中欧国际工商学院客座教授蔡江南认为，将总额预付落实到医疗机构的层次需要具备的条件非常多，实行的难度也非常大。只有在一个大型医疗联合体内部，当病人与这个医联体保持一种稳定的联系时，一个医联体才能够承担医保总额预付带来的风险。     上海已有患者与区级医联体签约，包括三甲医院在内的市级医联体试点已经启动，医保支付方式改革的效果有待进一步观察。

卫医政发〔2011〕87号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：     为贯彻落实《国务院办公厅关于转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》有关精神，拓宽社会资本举办医疗机构的渠道，进一步完善我国医疗服务体系，满足人民群众的多层次、多样化医疗服务需求，经研究，就专科医院设置审批管理作出以下规定：    一、省级卫生行政部门可以结合本地区实际情况，规划设置各类专科医院。    二、设置专科医院，应当符合医疗机构设置基本条件，并同时达到以下要求：    （一）现有医疗资源不能满足该专科医疗服务需求；     （二）《医疗机构设置规划》对该类专科医院作出规划；     （三）名称符合医疗机构命名基本原则和规定；     （四）具有二级以上规模，专科特点明显，能够辐射一定区域；     （五）具有稳定的学科带头人和技术团队，能够提供与其级别相适应的专科医疗服务；    （六）该专科具有完整、科学的基础理论体系，技术成熟且安全有效，符合医学伦理道德。     三、以下文件中有关专科医院的规定不再适用：     （一）2008年卫生部《关于医疗机构审批管理的若干规定》（卫医发〔2008〕35号）第六条中关于地方卫生行政部门不得擅自批准设置卫生部未明确基本标准专科医院的规定；     （二）1996年卫生部《关于发布<眼科医院基本标准（试行）>、<妇产科医院基本标准(试行)>、<耳鼻喉科医院基本标准(试行)>的通知》（卫医发〔1996〕第24号）中目前我国不设二级眼科医院的规定；    （三）1994年卫生部《关于下发<医疗机构基本标准（试行）>的通知》（卫医发〔1994〕第30号）中目前我国不设二级心血管病、血液病、皮肤病和整形外科医院的规定。     四、省级卫生行政部门在专科医院的设置审批中，应当严格依照法律法规规定，作到规范有序、确保医疗质量和安全。     本通知自印发之日起施行。                                                                  二〇一一年十二月五日