医生园地-医政法规

7月，由深圳市政府投资35亿元兴建、深港双方共同组建团队管理的香港大学深圳医院正式试业。根据深港双方合作协议，港大深圳医院将坚持公立医院属性，保障医疗卫生服务的公益性。医院因为致力“政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开”而备受瞩目。据了解，除急诊之外，所有到港大深圳医院的患者均需提前预约，初诊患者需先经全科医生门诊诊疗，必要时再转去专科门诊。与现有的公立医院人事制度不同，港大深圳医院实行全员聘用合同制，入职员工与医院签订3年聘用合约。（8月19日《人民日报》）　　如果说在深圳兴建的南方科技大学是教改中的一条鲶鱼，那么港大深圳医院无疑要算是医改中的一条鲶鱼。其实，公立医院改革在内地已经讲了很多年了，可是公众始终未能实际感受到真正的变化，该什么样还是什么样，看病难、看病贵的问题依旧如是，大处方大检查、红包贿赂等各种医疗顽疾一个不少，医患矛盾反而有愈发紧张之趋势。相比医患双方事前签字拒收拒送红包之类换汤不换药的改革举措，全新模式的港式医院，为我们的公立医院改革提供了一种崭新的思路。　　根据新闻报道对于港式医院的介绍，除了具体的操作流程不同之外，我认为最彻底的改革也许要算打破医生的事业编制，实行全员聘用，能者上庸者下。众所周知，对于现在的医学毕业生而言，想进一家大医院没有足够硬的关系或者足够多的贿赂，是难以实现的。某种意义上，这样的体制在“进口”上就决定了医生的素质和追求；由于没有被淘汰的风险，只要进了医院就可以“混”，“混”了几年都成了老油条，患者还到哪里去找真正有职业追求的白衣天使呢？　　取消事业编制，不给不负责任、没有追求的庸医提供岗位，同时给有医德、有医术、有追求的医生提供更好的福利薪酬和与国际接轨的机会，对医务人员收回扣、拿红包等实行一票否决地零容忍，这才是积极向上的医疗体制。否则，没有优胜劣汰的合同精神，只有铁饭碗的事业单位观念，任何小打小闹的医改举措都不可能真正有效。面对医疗乱象，我们最常说的一句话就是“大部分的医生都是好的”；可是，为什么不能让那些不好的少数医生都下岗，让留下来的全部医生都是好的呢？合同聘任制相比事业单位体制，好处其实一目了然。　　当然，如果说考虑到“国情”，要打破医生铁饭碗不可能一蹴而就；那么，港式医院的很多具体操作模式，却是完全可以立即复制的。比如，用预约制让医院不再像车站般拥挤，用先看全科后看专科避免有病乱投医，用全科门诊打包收费避免大处方大检查；此外，保证每个病人就诊时间不少于十分钟、为医生购买职业责任险使其更专心问诊，将医疗事故责任交予第三方处理等等，也都是值得借鉴的做法。　　当然，港式医院肯定并非尽善尽美，在现实国情中更有可能会水土不服，但是，如果医改永远只在体制束缚的螺蛳壳里做道场，很难会取得真正意义上的成功，我们需要有鲶鱼来不断刺激思维启发思路。如何在确保公立医院公益属性的前提下，实现患者和医生的双向满意，求解的方法或许就在突破体制束缚进行根本性改革的不断尝试之中。 

一项正在中央多个部门间进行会签的文件，有可能成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度。　　7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。　　业界人士从中解读到的信息是，此前已经在部分地区试点的“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式有可能在全国范围内推开。　　这也意味着，我国医保体系覆盖13亿人之后，要从“普惠”迈向“普惠+特惠”。　　据了解，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作运行了一年多的大病保险模式与官方认可的方案最为接近。近日，中国青年报记者特赴江苏太仓对这一模式的效果进行调查。　　向大病患者倾斜，报销超过80%　　8月17日，记者在太仓市第三人民医院见到正在陪护妻子的王建刚，去年春节的一场车祸让他和妻子都摔成了重伤，王先生断了左侧的锁骨，妻子顾女士由于严重的脑外伤至今仍瘫痪在床。这个不幸的家庭早几年为给有肾病的儿子治疗，已是家徒四壁，这场车祸无异于雪上加霜。　　伤还没好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的抢救费用已经花了30多万元，命是捡回来了，但还需要做一个颅骨的修复手术，至少还得花七八万元。　　去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了太仓市社保部门的电话，他被告知，由于当地实行了大病保险制度，顾女士12万元自费的医药费中，可以报销将近8万元。　　王先生回忆说，那一刻，他真觉得是天上掉了馅饼，他正发愁上哪儿去筹钱给妻子做下一步治疗，现在有了着落。拿了这笔钱，王先生很快为妻子安排了颅骨修复手术。术后，顾女士的病情有了较大的好转。接下来的好消息是，顾女士住院期间，只要医疗费自费部分超过1万元，社保部门和保险公司就会启动补偿机制，根据自费额度进行不同比例标准的补偿。　　据太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊介绍，2011年医保资金使用年度，太仓有2604名住院的大病患者像顾女士一样拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的1000分之4。受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。　　陆俊提供的另一组数据是，2011年医保资金使用年度，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。　　在陆俊看来，通过大病保险提高大病患者的报销比例意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。　　7月19日，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。　　业界认为，这次会议的标杆意义在于，提出了医保的新方向：实现保基本之后，要谋划建立大病保险制度。　　中国人民健康保险公司总裁李玉泉早已洞悉到这一变化，他说，今年年初出台的国家“十二五”医改方案就已经提到，要建立由政府主导，商业保险机构承办，为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用保障的大病保险制度。此次中央层面拟出台开展大病保险的文件，意味着大病保险制度要全面推开，而且商业保险机构将扮演重要角色。　　大病医保，钱从哪儿来　　经济学中有一个以意大利经济学家帕累托命名的帕累托改进原理，其核心意义是制定一个政策要至少有利于一个利益相关方，而同时不会对其他利益相关方造成损害。这个理论也成为当下不少改革所秉持的出发点，在中央层面，也认可大病医保要符合帕累托改进的原则。说到底，就是在不增加老百姓负担的前提下，如何推进大病医保？　　太仓市副市长周文彬说，事实上，在推行大病医保之前，太仓市也试点了一系列的政策来减轻大病患者的医疗负担，比如，对一些重大疾病放宽保险赔付的比例和范围，或是对交不起住院押金患者由医保基金进行担保，但相比大病患者高额的医疗费，这些帮助只是杯水车薪，所以当地也一直在考虑通过什么渠道来救助大病患者。　　一系列的制度需要设计：哪些人群需要被大病保险覆盖，能不能不增加老百姓负担，盘活现有医保资金的结余，能不能引入商业保险机构，引入商业保险机构之后如何约束和监管……　　陆俊说，经过一年多的调研，太仓市首先确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。　　有了对大病报销的比例，社保部门又根据医院提供的三年的数据，算出了太仓大病保险报销需要的金额一年大概在2000万元。　　钱从哪里来？太仓市决定，政府和老百姓都不用新增投入，从医保结余中筹集。2011年年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。　　陆俊说，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，差不多是累计资金的一个利息钱，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者获益。　　根据一些学者的测算，以目前大部分地区的医保资金的结余额来看，太仓模式完全可以复制，老百姓和政府无需再投入，靠医保结余的统筹完全可以覆盖大病保险所需金额。　　找到了钱的出处，又该怎么运作？按照传统的模式，就应该在社保局下面设立一个新的机构，专门负责大病保险。可增加机构、增加人，政府都需要投入。太仓的方案是，用筹集到的资金向商业保险机构购买服务。一旦大病患者的自负比例达到报销标准，社保部门和保险公司的联合办公室就启动大病保险程序。　　在今年两会期间，全国政协委员、中国人民保险集团董事长吴焰就曾建言，在社会保障体系建设中，发挥商业保险的作用，有利于降低社会管理成本，提高社会保障水平。在他看来，运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。作为商业保险公司，近几年，中国人保和旗下的中国人民健康保险公司都在寻找与国家医疗保障体系建设合作的可能，进行了多方面、各种形式的探索实践。　　在一些学者看来，太仓的模式，比较符合帕累托改进原理，政府、老百姓以及商业机构都没有增加投入，却通过商业模式的运作使老百姓得到了实惠。　　商业保险公司扮演什么样的角色　　去年刚毕业的临床专业女生陆丹，目前受聘于中国人民健康保险公司江苏分公司和太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室。她和其他7名专业背景相同的同事的工作就是奔波在太仓的27家医保定点医院，一面向住院患者宣讲大病医保的政策，一面核实住院病人的真实性，同时也巡查医院有没有挂床等现象。　　而且她所服务的这个联合办公室，定期还要聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查，看看有没有过度治疗的问题。　　陆丹说，据她所知，在法国等医保制度较为完善的国家，保险公司的员工必须经常出入医院，检查医院在医疗费的使用上有没有“跑冒滴漏”现象。而在我国，保险公司监督医院是否过度治疗才刚刚开始，所以陆丹绝大部分的工作还只是宣讲政策。　　如果仅从2011年的收益来看，接太仓大病保险的活儿，对中国人民健康保险公司来说并不是笔挣钱的买卖。按照当时招标的条件，太仓市社保部门对保险公司定下的原则是“保本微利”，允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%，折算下来也就是100万元左右，这笔钱刚刚够保险公司的运营成本。　　如果今后太仓模式要在更大范围内推行，那么如何吸引保险公司来参与这项不太挣钱的买卖？　　李玉泉认为，大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对保险公司来说，也并不是完全没有空间，如，可以发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。　　在一些学者看来，保险公司未来的空间是开展商业健康保险和健康管理、服务，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，同时也利于减少基金支出。　　也有学者预测，国家如果推行“利用基本医保基金购买商业大病保险”模式的话，一定会要求引入市场竞争机制，遴选优质的保险机构经办大病保险，那么未来大病保险是否也会成为各家保险机构非理性争夺的领地？对此，也有业界人士建议，国家层面也应该同步出台大病医保的准入和退出机制，并加强监管。

　在2012年8月17日举办的2012中国卫生论坛上，卫生部办公厅主任侯岩做了题为《中国医疗卫生事业发展状况》的报告，介绍近十年来中国医疗卫生事业发展状况，以下是报告全文。中国医疗卫生事业发展状况尊敬的各位来宾，女士们、先生们、朋友们：　　下面，我向大家简要介绍近十年来中国医疗卫生事业发展状况。　　中国政府高度重视医疗卫生事业，坚持卫生工作方针，努力探索中国特色医疗卫生发展道路。进入新世纪以来，中国卫生事业加快发展，覆盖城乡的医疗卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，人民群众健康水平显著提高。　　一、基本卫生状况　　一是居民健康状况不断改善。人均期望寿命从2000年的71.4岁提高到2010年的74.8岁。孕产妇死亡率从2002年的51.3/10万下降到2011年的26.1/10万。婴儿死亡率从2002年的29.2‰下降到2011年的12.1‰，5岁以下儿童死亡率从2002年的34.9‰下降到2011年的15.6‰，实现联合国千年发展目标进展顺利。　　二是卫生资源持续增长。2011年底，全国医疗卫生机构达95.4万个，其中：医院2.2万个、基层医疗卫生机构91.8万个。每1000人口医疗卫生机构床位数3.81张、执业(助理)医师1.82人、注册护士数1.66人，每万人口专业公共卫生机构人员4.73人。　　三是医疗卫生服务利用明显增加。全国医疗机构诊疗人次由2002年的21.45亿人次增加到2011年的62.7亿人次；住院人数由2002年的5991万人增加到2011年的1.5亿人。2011年，中国居民平均就诊4.6次,每百居民住院11.3人,病床使用率88.5％，平均住院日为10.3天。2011年，15分钟内可到达医疗机构住户比例为83.3%，其中农村地区达到80.8%。     四是城乡以及地区间卫生发展差距逐步缩小。2003年，中国城乡居民基本医疗保障覆盖率分别为55%和21%，2011年分别增至89%和97%，发生了重要变化。城乡居民健康指标差距逐步缩小，孕产妇死亡率城乡之比由2005年的1：2.15缩小为2010年的1：1.01；婴儿死亡率城乡差距从7.2个千分点下降到5.9个千分点。农村住院分娩率西部与东部地区的差异由2003年的34个百分点下降到2010年的2个百分点。　　五是卫生总费用发生结构性变化。2002年，中国卫生总费用中个人卫生支出比重高达57.7%，政府预算卫生支出和社会卫生支出分别占15.7%和26.6%。2011年个人卫生支出的比重下降到34.9%，政府预算和社会卫生支出的比重分别提高到30.4%和34.7%。政府卫生支出由2008年的3593.94亿元增加到2011年的7378.95亿元,年均增速为21.68%,明显快于同期卫生总费用和财政支出的年均增速。　　二、医药卫生体制改革　　2009年3月，中国出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》及近期重点实施方案，按照保基本、强基层、建机制的基本原则，全面启动深化医改工作，经过三年的努力，初步建立了中国特色基本医疗卫生制度框架。　　一是基本医疗保障制度基本建立，实现“病有所医”迈出了关键性步伐。截至2011年，职工医保、城镇居民医保、新农合参保人数超过13亿，覆盖率达到95%以上。新农合从2002年建立，至2011年，参合人数达8.32亿，参合率97.5%,人均筹资标准从2003年的30元提高到2011年的246元，受益人次数从2004年的0.76亿人次提高到2011年的13.15亿人次，政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，补偿封顶线达8万元。2010年推行新农合大病保障，截至2011年底，已有近30万包括儿童白血病、儿童先心病、终末期肾病等8种重大疾病患者享受到补偿，实际补偿平均达65%。2012年，又将肺癌、食道癌、胃癌等12种常见多发大病纳入农村重大疾病保障试点范围，费用报销比例最高可达90%。　　二是国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构运行新机制逐步形成。截至2011年，基本药物零差率销售覆盖全部政府办基层医疗卫生机构，国家基本药物制度从无到有建立起来，并有序向村卫生室、非政府办基层医疗卫生机构和公立医院延伸。目前，基本药物价格平均下降了30%。同步推进基层医疗卫生机构综合改革，落实财政专项补助和经常性收支差额补助，实施综合量化绩效考核和绩效工资制度，逐步建立新的运行机制。　　三是基层医疗卫生服务体系有效夯实，“强基层”的医改目标初步实现。2009年起，中央财政安排资金470多亿元，支持近3.6万个基层医疗卫生机构业务用房建设。启动了以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，安排3.6万名基层医疗卫生机构在岗人员参加全科医生转岗培训，实施中西部地区农村订单定向医学生免费培养工作，为中西部地区农村基层医疗卫生机构培养1万多人。　　四是实施公共卫生服务项目，城乡居民公共卫生服务均等化水平明显提高。国家免费向全体居民提供10类41项基本公共卫生服务，经费标准从2009年人均15元提高到2011年的25元，受益人群不断扩大。针对特殊疾病、重点人群和特殊地区，国家实施了农村孕产妇住院分娩补助、15岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、贫困白内障患者免费复明手术、农村适龄妇女宫颈癌和乳腺癌检查等重大公共卫生服务项目，惠及人群近2亿人。　　五是有序推进公立医院改革试点，积累了有益经验。2010年起， 17个国家联系试点城市和37个省级试点地区进行公立医院改革试点，在完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面进行积极探索。今年，全国311个县（市）启动县级公立医院综合改革试点，以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、采购机制、监管机制等方面改革。普遍推行临床路径管理、同级医疗机构检验结果互认、预约诊疗和分时段就诊、双休日和节假日门诊、优质护理服务等措施，控制医疗费用，方便群众就医，提高服务质量。进一步完善鼓励支持社会办医政策，截止到2011年底，全国非公立医疗机构数为45.7万所，占全国医疗机构总数的47.9%，床位数占全国总数的9.7%。　　三、重大疾病防控　　一是严重威胁居民健康的重点传染病、地方病得到有效控制。2010年底，中国存活艾滋病病毒感染者和病人约为76万人，远低于将艾滋病病毒感染人数控制在150万以内的目标;全国结核患病率降至66/10万，提前实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标；血吸虫病病人约32.6万，较2004年减少了61.3%，全国所有血吸虫病流行县实现疫情控制目标。2004年，启用传染病网络直报系统，2007年起，国家免疫规划疫苗种类由6种扩大到14种，预防的疾病由7种增至15种，人群也从儿童扩展到成人，有效降低了传染病发病率。国家层面上已实现消除碘缺乏病目标，大骨节病、克山病和氟中毒等病情得到有效控制，发病患者显著减少。　　二是卫生应急能力全面提高。建立了国家、省、地市、县四级应急管理体制，形成了多部门突发公共卫生事件应对协调机制，健全了卫生应急预案体系。组建了传染病控制、医疗救援、中毒处置、核放射处置类27支国家级卫生应急队伍。有效处置了传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感、鼠疫、人禽流感等突发公共卫生事件，及时开展了四川汶川特大地震、青海玉树地震、甘肃舟曲特大山洪泥石流灾害的紧急医学救援，保护了居民的生命和健康。　　三是慢性病防治工作逐步加强。中国现有慢性病患者2.6亿人，慢性病导致的死亡人数已经占到总死亡人数的85%，疾病负担已占总疾病负担的70%。2002年以来，防控逐步由重治疗向防治结合转变，形成了由疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构共同构筑的防控工作网络。启动了国家级慢性病综合防控示范区建设，持续开展亿万农民健康促进行动、相约健康社区行、健康素养促进行动、中国健康传播激励计划等，建立起多部门合作、全社会参与的城乡居民健康教育体系。　　四、其他卫生工作　　一是爱国卫生运动更加深入。爱国卫生运动是具有中国特色的动员群众广泛参与卫生的工作方式。目前，已创建153个“国家卫生城市”、32个“国家卫生区”和456个“国家卫生镇（县城）”，农村自来水普及率和卫生厕所普及率分别达到72.1%和69.2%，为降低传染病危害、提高居民健康水平发挥了重要作用。　　二是食品药品监管能力得到增强。审查通过124项、公布21项食品安全国家标准，制定96项食品添加剂产品标准。强化食品安全风险评估，建立了覆盖全国244个地市的食品安全风险监测体系。开展了为期两年的食品、药品安全整顿工作，妥善处置问题乳粉、台湾塑化剂事件等事件，打击食品违法添加非食用物质行为，发布64种非食用物质和22种易滥用添加剂名单。制定《国家药品安全规划》，公布施行2010年新修订的药品生产质量管理规范。推进药品电子监管制度建设，建立健全药品质量追溯和安全应急管理体系。　　三是中医药工作得到重视和发展。落实扶持和促进中医药事业发展的政策措施，加强各级各类中医医疗机构能力建设。充分发挥中医药在公共卫生、基本医疗以及重大、疑难疾病防治方面的作用，积极推进中医药医疗、保健、科研、教育、产业和文化“六位一体”协调发展。　　四是科技和人才队伍建设进一步加强。制定《医学科技发展“十二五”规划》，实施“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”和“重大新药创制”两个科技重大专项，启动基层卫生人才、医学杰出人才、紧缺专门人才、中医药人才和医师规范化培训等人才工程。　　五是卫生国际合作不断深化。长期以来，中国积极参与全球卫生事务，广泛开展卫生领域的政府间、民间的多边及双边合作交流，积极参加国际社会、国际组织倡导的重大卫生行动。高度重视对发展中国家开展卫生国际合作和提供援助，2013年，中国即将迎来援外医疗队派遣50周年。在新的国际形势下，中国将创新援外工作模式，继续为发展中国与各国人民的友谊、展示中国“爱和平、负责任”形象作出积极的贡献。　　未来，中国政府将继续深入推进卫生改革，全面发展医疗卫生事业，致力于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，更好地维护、保障和增进全民健康，走出一条具有中国特色的医疗卫生发展道路。

今年上半年，广州市检察机关反贪部门立案查处医疗领域商业贿赂案件43件44人，其中受贿案27件，涉案人员28人，行贿案16件，涉案16人。广州市检察院检察官表示，近年来，医疗设备和医疗耗材是医疗卫生系统商业贿赂的“重灾区”，亟待引起相关部门的关注。由于医疗设备和医疗耗材销售领域利润丰厚、医疗单位相关负责人权力过大，医疗机构相关人员廉洁自律意识缺失等多重因素影响，广州市近年来医疗腐败案频现。数据显示，2011年，广州市检察机关查处医疗设备和医疗耗材领域贿赂案件19件19人，而仅2012年上半年，便查处了44名涉及商业贿赂的医疗人员。其中，广州市海珠区检察院在办理广州市番禺区医疗系统贿赂窝串案中，发现惠州松华科技有限公司及其负责人李阳，为了牟取非法利益，扩大业务范围，挫败竞争对手，大肆向有关医疗机构及工作人员行贿。检方后经立案侦查核实，李阳共向广州市6家医疗单位的11名工作人员行贿约300万元。值得一提的是，在今年上半年查处的医疗领域商业贿赂案件中，涉及医疗设备的有33件34人，涉及医疗耗材的有10件10人，涉案金额总计近650多万元。广州市检察院检察官认为，医疗设备和医疗耗材销售领域利润丰厚，一线销售代理人员的个人利润可达销售价格的20%以上。而由于医疗设备和医疗耗材行业竞争激烈，相关公司销售或从业人员急于将其公司的医疗设备推销出去，往往会给受贿人相当可观的“好处费”，大多数涉嫌受贿人员涉案金额都在20万元以上。从本次立案查处的案件来看，涉案单位既有中央直属机关的内设医院，也有省级、市级和区级等各个级别的医院、疗养院等。