医生园地-医政法规

按：上海交通大学医学院附属仁济医院是上海市首批39所住院医师规范化培训医院之一，自2010年开展住院医师规范化培训工作以来，围绕培养素质能力有保证的合格临床医师的目标，从提升培训质量入手，着力抓好组织管理、培训考核和带教队伍建设三方面工作，形成了一套较为完善的住院医师规范培训制度和模式。现将该院做法刊发如下，供各地参考。 上海仁济医院“两个体系一支队伍”规范化培训住院医师　　上海交通大学医学院附属仁济医院在开展住院医师规范化培训工作中，以提升培训质量为核心，着力建立组织管理和培训考核“两个体系”，建设培训带教师资“一支队伍”，促使培训管理逐渐完善，师资力量不断增强，培训过程日趋规范。目前，医院共有28个培训基地，累计招录住院医师367名，已有77人完成培训并获得合格证书，其中76人进入医疗机构从事临床工作。　　一、建立组织管理体系　　一是设立管理机构。成立了由院领导牵头负责、各相关科室负责人组成的“仁济医院毕业后医学教育委员会”，为培训的领导决策机构。委员会下设培训考核管理组，由住院医师办公室和专家考核组组成，住院医师办公室为常设管理机构，专家考核组为培训工作的指导和督导组织。住院医师的日常管理由基地主任及总带教老师、专职班主任、轮转支部三块组层分别具体负责。基地主任及总带教老师负责基地教学培训和考核，专职班主任是为专职管理人员，轮转支部设有党支部和团支部。　　二是完善管理规范。医院在市卫生局出台相关管理文件后，制定了一系列更为细化的管理制度和规范，对住院医师规范化培训工作的全过程和各环节都做出了明确详尽的规定，包括《仁济医院毕业后医学教育委员会》、《仁济医院住院医师考核专家及培训管理组》、《住院医师规范化培训指导老师遴选要求和工作要求》、《住院医师考核制度》、《住院医师学分手册登记制度》、《住院医师奖学金制度》等，确保培训工作落在实处。　　三是提供资金保障。一是设立了住院医师专项基金，用于住院医师培养与考核。住院医师在培训期间按照医院同类人员标准领取基本工资、绩效工资、年终奖、各类津贴以及住院医师月度奖金等，年收入不低于6万元。在全市首推奖学金制度，每半年按照本硕20-30%左右、博士50% 的住院医师比例进行评选，奖学金为3000元/半年。二是设立住院医师带教专用津贴账户，用于医院带教师资津贴发放和年度优秀教师奖励。　　二、完善培训考核体系　　一是多元化培训。按照上海市规定的住院医师培训内容和要求，围绕住院医师培养目标，医院在培训课程设置中注重临床教学与人文素养教育的融合以及专业理论与临床技能的衔接，通过理论大课、读书会、专题讲座、教学查房等形式，对住院医师进行临床通识课程、医学人文课程、临床综合操作技能、专业三基培训等科目的培训和辅导。　　二是多层次考核。考核的核心是“三方面内容”和“四阶段考核”。“三方面内容”是对住院医师在临床综合能力、人文教育以及思想品德和职业道德三方面进行考核。“四阶段考核”是对住院医师的临床综合能力进行日常考核、出科考核、年度考核以及结业综合考核，前三阶段考核合格的住院医师可参加全市统一组织的结业综合考核。人文教育考核、思想职业道德考核是通过带教老师评分、班主任评分和学员互评三种方式综合进行，不合格者同样不得参加结业综合考核。　　三是建立住院医师学分手册登记制度。医院每年举办12-14次临床理论或技能及循证医学伦理等培训，按照每出席一次计1分，医院要求住院医师必须修满10分，并登记录入每人一册的《仁济医院住院医师规范化培训学分记录本》，修满学分才能予以参加结业综合考核。　　三、建设与培养带教师资队伍　　一是择优选拔聘用。住院医师总带教老师由各基地负责人推荐，并须临床工作满10年的高年资主治或副高职称医师担任。带教老师须由高年资主治以上医师担任，并由医院的临床医学院择优聘用，聘期2年。带教老师的师资认定是医院续聘主治和优先晋升副高或正高的必须条件。　　二是加强教学培训。一方面，加大院内培训力度。医院举办系列专题讲座，对带教老师在规范化教学查房、教学理念和方法、教师职业精神等方面进行专门培训。同时，每年召开全院带教师资培训会议4次以上，通过以会代训的方式，提升带教老师的教学能力。2011年，医院培训带教老师约200人次。另一方面，积极组织总带教和带教老师参加市卫生局统一组织的系列培训。　　三是强化督导考核。医院通过组织专家督导、管理部门督查、住院医师评教以及带教老师互评四种方式，定期对培训基地和带教老师的教学质量进行全面的督导与考核，督导结果作为科室年度考核和带教师资奖惩的重要依据。在年度督导考核中，优秀者予以表彰奖励，合格者继续带教，不合格者将被取消带教资格，并在晋升的教学考核中认定为该年度考核不合格。基地结业综合考通过率，与基地负责人年终考核和总带教老师教学津贴挂钩。

2012年7月,伴随着深圳医药分开改革正式启动,香港大学深圳医院(以下简称港深医院)开始试营业,宣称要用数十万乃至上百万年薪打造专家医生。　　这是深圳市政府与香港大学合作,豪掷35亿砸出的一个“公立医院改革样本”。提前预约、全科门诊、130元“全包干”收费、医生拿年薪、40%的VIP特需服务反哺公益服务……香港模式空降深圳,能否在内地站稳脚跟?　　深圳人用脚投票——　从“到香港打酱油”,到“上香港看病去”　　8月21日,港深医院在深圳试营业已有一个多月。当地居民对这家贴着“香港”标签的医院,还有些陌生。　　来往于香港的便利,让深圳福田区的出租车司机孙茂强对“港式医院”很熟悉。孙茂强的孩子就是在香港出生的,拥有香港身份证,发烧、肠炎什么的,都去香港看病,“那边便宜,公立医院基本上不花什么钱。”　　8月初,孙茂强还带孩子去香港打了免费的流感疫苗。去之前,他到深圳的医院咨询过,“注射类似疫苗,国产几十元,进口的好几百。”　　在深圳,像孙茂强这样时常赴香港看点小病的深圳人并不在少数,“这就像2010年通货膨胀严重时,深圳居民流行到香港打酱油、买卫生纸一样。”孙茂强说。　　按照香港公立医院收费标准,公立普通科门诊诊所每次收费37元,专科诊所44元。普通病房每日收费68元,一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。　　王彩云在深圳居住已经十余年,对于在香港看病的那套程序很熟悉。“只要有香港身份证,去公立医院看病花钱很少,不过需要预约。“　　香港医院的很多细节让王彩云感触很深,一进门,医院提供免费口罩,就摆在门口；洗手液免费派发；进去后说看什么病,导医会帮着安顿好,让病人知道接下来干什么、在哪里等；科室安排很合理,病人不用到处跑来跑去。王彩云印象最深的是打吊瓶,“香港医院的吊瓶器是安装有自动报警器的,药液接近输完时会自动报警,很快就有护士来帮你。”　　2010年,王彩云突然得胃病,疼痛难忍,她在家人陪同下到香港,由于被认定为急症,她不需要预约排队。最终,手术费才花了400多元。　　“400块钱,放在内地医院,可能还不够做一次全面检查。”王彩云说,像这种突发疾病,不管是不是香港居民,香港任何一家公立医院都会及时接诊、免费治疗的。　　在王彩云眼里,“港式医院”和内地医院的最大区别是,“去香港看病,我很相信医院和医生。”　　王彩云还没去港深医院,但耳朵里已经灌满了被媒体报道多次的“包干费”。她说,“即使港深医院无法像香港公立医院收费那么便宜,但130元包干费真是很实惠。”　　130元“全包干”——　内地医院无法复制的“神话”?　　王彩云说的“包干费”,是指港深医院在试营业期间全科门诊实行130元“全包干”。　　港深医院院长邓惠琼对本报记者说,这130元包括医生诊查费、检查费、7天药物,检查涵盖了血常规、尿常规、B超、X光、心电图等26项。　　按照香港经验,80%的门诊在全科门诊就可以解决,这个收费标准参考了香港医院经验。而根据深圳市卫生和人口计划生育委员会统计数据,深圳市医药分开实施第一周,67家公立医疗机构医保人次门诊费用227.4元。　　这样一个130元“全包干”,在内地医院能否复制?　　一个星期前,家住济南历下区师东小区的王军感冒发烧,去社区卫生站挂吊瓶,医生开的是头孢,连打3天吊瓶,一次78元,一共花了234元。　　“在三甲医院,带孩子看个感冒,一上来就要验血；孩子咳嗽了,还要拍胸片；打吊瓶必开头孢噻肟钠、阿奇霉素这样的抗生素,打一次吊瓶就得一百多,130元咋能包得住?”济南一位幼儿家长陈琪抱怨说。　　“如果全科门诊费用能自负盈亏,无疑是一个进步,甚至可复制。”广东省卫生厅副厅长廖新波这样说。但这样的“全包干”,在港深医院能坚持多久还是个疑问。　　目前,港深医院每天接待300人次门诊量,每个患者就诊时间10分钟左右。住院部大楼还未投入运营,在内地,“住院部”为医院贡献了利润的大头,而港深医院目前全部收入仅来自于这130元“全包干”。按照既有的规划,港深医院完全建成后,将是深圳市最大的综合性医院,VIP特需服务占到40%,以此支持公益服务。　　曾经到香港几家医院进行考察的大连医科大学教师李晓环在三甲医院当过十多年护士长,在她看来,内地公立医院平均超过60%的门诊费用都是药品支出,而香港是80%工资支出,20%才是医疗器械药品。以这个比例来算的话,130元包干费中,约有100元支付给医生,30元是各类检查、药品的支出。　　那么,这个运营包袱谁来兜底?连当初参与项目论证的广东省卫生厅副厅长廖新波心里也没底。　　目前,深圳公立医院的政府补贴约占收入的17%,这一比例将对深圳市政府大力扶植的港深医院放宽。廖新波认为,深圳市政府投入的力度不可与香港同日而语。虽然深圳过去10年在医疗上的投入在全国已经是佼佼者,但这只相当于香港一年半的投入。　　在邓惠琼的计划中,“130元打包费维持一年,一年后,看看是多是少。”　　其实,2009年,深圳市卫生和人口计划生育委员会就指出,深圳和香港在医院资产管理、人员聘用、薪酬管理、政府补贴、绩效审计等方面都有较大差距,实施港大深圳医院项目具有较高的复杂性和较大的难度。

2012年6月28日，随着余姚市等7个县（市、区）启动县级公立医院综合改革，浙江省已有31个县（市、区）共132家县级医院全面实施以实施药品零差率、破除“以药补医”机制为核心的县级公立医院综合改革，数量分别占全省县（市）数的一半和县级公立医院数的51.6%。在省政府领导高度重视和亲自指导之下，通过各厅局的共同努力和各试点县（市）的大胆实践，初步达到改革预期目的。一是改革试点工作稳妥有序推进。试点工作开展以来，试点县（市）公立医院门诊人次较上年同期增长24.65%，出院人次较上年同期增长16.24%。二是以药补医机制得以彻底改变。改革后，医院所有药品实施零差率销售，切断了医院药品加成收入来源。实践证明，通过合理调整医疗劳务收费价格，基本能够补足药品差价，这一举措彻底改变了数十年来的“以药补医”模式，使县级公立医院得以在保公益、转机制、重服务、增效率、可持续的轨道上健康发展。三是医院经济运行机制得以优化。试点县级公立医院门诊药品收入占总收入比例较上年同期下降5.76个百分点，住院药品收入占总收入比例下降8.27个百分点，与此相对应的门诊及住院医疗服务收入显著增长。实践表明，改革试点实现了医疗服务价格调整平稳过渡，优化了医院收入结构，也实现了医务人员技术价值的回归，促成了价格体系的完善合理，对促进完善医疗服务价格体系具有深远意义。四是医疗费用得到有效控制。试点县（市）公立医院门诊均次费用下降3.39%，门诊均次药品费用下降14.67%，住院均次药品费用下降14.17%。实践证明，通过收费结构调整和医保支付方式的改革，实行总额控制下的多种结算方式，进一步规范了医院医疗行为，医院能够主动加强管理，遏制大处方现象，严格控制医疗费用。五是健全公立医院财政投入机制。从试点县（市）情况看，普遍加大了政府财政投入，对公立医院基本建设、大型设备购置、人才培养、学科建设等明确了财政投入政策。有的地方还对医院历史性债务化解、政策性亏损等情况完善了财政补助政策。充分体现了政府对公共事业的责任，公立医院的公益性得到回归。试点县（市）的破冰前行，为下阶段在更大范围内推进改革试点工作理清了思路、明确了方向、增强了信心。各部门已达成了政府牵头、部门协同推进县级公立医院改革的共识，也初步形成了协同推进改革的工作机制，为全面推进县级公立医院综合改革奠定了良好基础。根据卫生部、国务院医改办及省委省政府的部署，下一步，浙江省将从以下几方面抓好综合改革工作。一是加快推进公立医院综合改革。在总结试点县（市）经验的基础上，加快推进其余县（市、区）公立医院综合改革。全面开展其他县（市、区）改革方案制定和调价测算工作，适时全面启动综合改革；推进嘉兴、绍兴、舟山、衢州市以及其他条件成熟的地区开展市级公立医院改革试点；着手研究省级公立医院改革。抓紧出台《县级公立医院综合改革绩效评估方案》，进一步完善评估指标体系，尽快开展绩效评估。二是加强政策保障。在总结先行试点地区改革经验的基础上，根据《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，进一步加大评估研究工作力度，密切配合，在管理体制、人才建设、支付制度改革、学科建设、财政投入等方面，省级层面出台相应的配套支持文件，为基层制订政策提供依据。三是充分调动医务人员的积极性。在推进县及县以上医院绩效工资改革的过程中，结合公立医院改革的要求，积极探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，增强基础性和绩效性工资比例的灵活性，完善体现医务劳动价值的收入分配机制。同时，关心医务人员的切身利益，尊重医务人员的劳动，努力改善他们的工作条件，逐步提高他们的生活待遇，通过综合改革，激发医务人员的工作热情，为公立医院改革发展创造更好的内部环境。

近日，安徽省蚌埠市出台《蚌埠市医疗纠纷预防与处置暂行办法》，市医患纠纷人民调解委员会正式运行，正式建立医患纠纷第三方调处机制。该机制运行以来，在化解社会矛盾、维护社会稳定中发挥了重要作用。2011年7月，全市建立了由市司法局牵头，卫生、公安、保险公司等部门（单位）密切配合的医患纠纷第三方调处机制。成立蚌埠市医疗纠纷预防和处置工作领导小组，多次召开成员单位会议研究部署医患纠纷预防和调处工作。一是以制度建设为核心。市政府下发了《关于进一步加强医患纠纷预防和调处工作的意见》，颁布了《蚌埠市医疗纠纷预防与处置暂行办法》，出台了《蚌埠市医患纠纷人民调解实施细则》、《关于进一步加强医患纠纷应急处置工作的意见》等配套文件，为医患纠纷第三方调处机制的建立和运行提供了制度保障。二是以综合处置为关键。规定医疗纠纷发生后，医疗机构所在地的县、区级人民政府(管委会)为维稳第一责任主体，承担医疗纠纷现场总指挥职能。卫生、公安、司法、医疗机构、调处中心、保险公司等部门（单位）以及患者所在地人民政府为次级责任主体，协调配合医疗纠纷现场处置工作。明确各部门职责和前期处置程序，明确了发生停尸闹丧医患纠纷综合处置办法和尸体处置原则，有效缩短了医疗纠纷的前期处置时间。三是以人民调解为枢纽。市医患纠纷第三方调处机构聘用了6位懂医、懂法、善于做群众工作的专职人员，专门从事医患纠纷人民调解工作。调委会调解场所由市政府免费提供，专项经费列入市级财政预算、单独列支，充分保持医调委的独立性。配备了由150名具有副高职称3年以上的医学、法学专家组成的 “智囊团”，为患者“出谋划策”，使患者面对复杂的医学和法律知识，做到心中有底。为保证医患纠纷调处的及时性和科学性，市卫生局要求医疗事故技术鉴定时限从45个工作日缩短到15个工作日；对拒绝进行医疗事故技术鉴定或民事诉讼的，免费为患方提供医学专家3-9人组织病例讨论，讨论结果作为调处和理赔的初步依据；对医疗事故技术鉴定及尸检费用规定在市内进行的由医疗机构先行予以垫付等。四是以保险理赔为基础。选择市区10家医院以全年285万元的保险费用与中国人寿签订医疗保险协议，规定调处协议一旦签订，保险公司于2日内支付应付金额的50%，余款7日内理赔完毕。