医生园地-医政法规

各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团：　　根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）,为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见：　　一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。　　城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。　　（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。　　（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。　　（四）坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。　　三、城乡居民大病保险的筹资机制(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。　　(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。　　(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。　　四、城乡居民大病保险的保障内容　　(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。　　(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。　　(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。　　做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。　　五、城乡居民大病保险的承办方式　　（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。　　(二)规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。　　(三)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。　　(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。　　商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。　　六、切实加强监管　　(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。　　(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。　　(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。　　七、工作要求　　(一)加强领导,认真组织实施。各地要充分认识开展大病保险的重要性,精心谋划,周密部署,先行试点,逐步推开。已开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个市(地)试点或全省进行试点。各地要在实践中不断完善政策。各省(区、市)医改领导小组要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。　　(二)稳妥推进,注意趋利避害。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性,循序推进,重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题,加强评估,每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各省(区、市)医改领导小组要将年度报告报送国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。　　(三)统筹协调,加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。　　(四)注重宣传,做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。 

北京市自启动公立医院改革试点工作以来，积极推动友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院等5家试点医院及其他市属医院落实改革任务。　　一是组织宣讲动员，形成医改合力。市医管局组织各市属医院领导干部分批开展为期一周的院长培训。市卫生局领导分别带队到5家试点医院进行政策宣讲和解读，同时深入试点医院，针对医药分开、绩效考核等具体改革任务进行深入调研。试点医院约有2000多名干部职工参加了政策宣讲会，形成了医院上下主动参与医改、支持医改的良好氛围。　　二是创新管理体制，建立医院法人治理运行机制。在友谊医院、朝阳医院和儿童医院试点成立理事会，明确其组成、工作制度等。医院理事会将立足于公众利益、政府意愿和医院的科学发展开展决策，通过吸收社区居民、职工代表等参加，更突出体现医院公益性，为公众生命健康服务。医院内部结构将根据法人治理要求进行改造，院长将变为执行层，进一步向职业化和专业化方向发展；医院内部部门进一步整合，促进医院扁平化管理。　　三是推行绩效考核，突出市属医院的公益性质。出台市属医院绩效考核管理办法及25项指标，指标在设置上以公益性和运行效率为核心，突出了对医院医疗质量、医疗安全和医疗服务的要求。同时，绩效考核突出了党政主要领导的共同责任，有利于领导班子齐心协力、共谋医院发展。　　四是坚持惠民便民，推动服务模式创新。重点在优化就医流程、提高服务效率和挖掘优质专家资源上下功夫。第一，采用增加出诊班次、配备专家助手、多点执业等方式加大专家资源利用率；通过取消预约挂号取号环节、推行非医保病人京医通卡的使用、“先诊疗、后结算”等方式缩短门诊就医流程。第二，推行“日间病房”，将部分诊断明确、临床路径清晰、操作相对简单的手术患者安排在日间病房诊疗。第三，通过推行主诊医师负责制，逐步建立科学规范的诊疗流程，目前，已在宣武医院等7家医院进行试点。第四，在积极实行付费制度改革同时，要求医院进一步规范医疗行为，以临床路径和诊疗指南为手段加强医疗质量控制。第五，确定小汤山医院为康复医院，重点研究市属医院康复和护理体系的建立，启动以三级医院为龙头的区域医疗服务共同体试点工作。

      9月1日，北京市第二家医药分开试点医院——北京朝阳医院将正式启动医药分开，取消药品加成政策。8月24日，北京市医改办、北京市医管局公布该市公立医院综合改革进展情况时透露，如果进展顺利，明年医药分开将在市属医院推广，央属医院、二级医院也有望试点推广。　　据北京市医改办主任韩晓芳介绍，北京朝阳医院试点医药分开，范围包括本部和京西医院。北京朝阳医院将在取消15%药品加成的同时，收取医事服务费，收取标准与北京友谊医院相同。该院还将设立不合理用药公示制度及警示机制，滥用药、开大处方的医生将被公示。 　　北京友谊医院理事长刘建介绍，该院率先试点医药分开一个多月来，医院运行平稳，社会反响良好。医药分开后，门诊患者次均医疗费用从439.80元下降到427.11元，减少了12.69元；门诊患者次均药费从309.77元下降到250.65元，减少了59.12元；医保患者自付部分从175.78元下降到105.51元，减少了70.27元。

　　江苏医保付费方式改革启动，所限价格是与医疗机构“议价”确定，7种大病均有详细诊疗方案可查　　为减轻参保人员负担、激励定点医疗机构降低医疗成本，江苏推出了医保付费新方式，即按病种限价结算。根据江苏省人社厅、省卫生厅、省民政厅和省物价局联合制定的《江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案》(以下称《实施方案》)，患有儿童白血病等7种大病的医保患者，不管最后医药费花了多少钱，出院时只要交付个人部分就行，多“花”的钱由医院和医保机构结算。不仅如此，省人社厅还表示，下一步，将在试点的基础上，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、效果可控而且费用稳定的常见病、多发病纳入其中。　　5问医保付费新政　　1，为什么要推行大病付费方式改革？　　因为医疗费用中比重较大的检查费、仪器费等没得到有效控制　　省人社厅有关负责人表示，传统“按项目付费”方式具有天然的诱导服务的弊端，特别是在当前的医疗服务价格不能充分体现医务人员技术价值的情况下，这种支付方式是推高医疗费用、浪费卫生资源、扭曲医疗行为的一个因素。“这次，我们医保部门发挥了4000多万参保成员的团体优势，跟医院‘讨价还价’，变被动为主动，也是为了规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险待遇的水平。”　　据统计，去年，全省城镇职工的住院次均费用9586元，与上年的8845元相比上涨了741元，虽然药品取消了加成，实行零差率，但在医疗费用中占比重较大的检查费、仪器费、医用耗材费用等并没有被有效控制。　　为深化医疗卫生体制改革，我省医疗保险付费方式也随之跟进，从今年起，我省全面推行总额控制下的预付制，结合门诊统筹实行居民医保按人头付费，结合住院大病保障推进县级以上医院实行按病种付费，简而言之，就是总额预付、按人头、按病种付费三种方式。其中，住院按病种付费是最让人关注的，而在几年前江苏部分地区已经开始推行单病种限价收费，这次《实施方案》的不同之处在于，这是首次在医保支付政策上，实行“按病种付费”。　　2,“不还价”的7种大病是如何选出来的？　　这些病发病率较高而诊疗技术相对成熟，费用容易考量　　记者从《实施方案》中看到，此次首次纳入试点的7种疾病为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌手术治疗、宫颈癌手术治疗、耐多药肺结核、重性精神疾病、终末期肾病。　　而此前，国家发改委和卫生部明确了104个病种，那么，这7个病种是如何从104个病种选出来的，选择的标准是什么呢？　　昨日，省人社厅有关负责人在接受采访时表示，这7个病种属于临床诊疗路径明确、并发症与合并症少，诊疗技术比较成熟，效果可以控制，而且每个病种大概需要的花费相比之下容易考量。“特别是这些病发病率比较高，老百姓负担较重，社会上也比较关注的，综合之下选了这7种病先试点。”　　3，医保付费方式有什么变化？　　由“被动付钱”到“一口价”，患者入院起所有费用就提前定下来　　记者从省人社厅了解到，目前医保患者看病是按项目付费，比如，医生开药要交一次钱，抽血交一次钱，透视交一次钱，或者打点滴时的针头都要先交钱，最后出院结算时，所有的费用分两部分，一部分是在政策报销范围内的，这部分由医保结算；超出政策范围内的则由个人自己承担。　　按项目付费导致的另一个结果是，在不同医院，相同的病种要花费多少钱有时是不一样的，比如，同样治疗儿童白血病，有的医院要花费十几万元，有的医院可能要花费二三十万。　　而《实施方案》以后，这7种大病的付费方式将实行“统一价”，医保患者会提前知道自己要花多少钱，而不再是“被动付钱”。限价付费是怎么个付法呢？以支付儿童白血病为例，不用再抽血交一次费，透视交一次费等，而是将病人从进入医院起，全部检查、治疗、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用材料等所有费用，提前定下来，13万，如果患者花费了15万，多出2万元的钱就由医院倒贴。4，“一口价”的价钱是怎么算出来的？　　是通过与医疗机构“议价谈判”确定的，允许在一定范围内浮动　　记者在《江苏省部分重大疾病收费标准(试行)》注意到，此次首次试点的7个病种，每个病种都有明确详细的指导价格，包括病种的名字、项目名称、二级医院和三级医院的指导价格以及说明等等。以乳腺癌手术治疗费为例，三级医院的指导价是1.6万元，二级医院的指导价为1.2万元；而像儿童先天性心脏病，则细分为儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损等8种不同的手术项目，指导价格也因之而异。　　那么，这个指导价格是怎么计算出来的？省人社厅相关负责人告诉记者，这个价格是与医疗机构 “议价谈判”确定的，举个例子，在南京某三级医院，宫颈癌经腹手术平均花费2万元，在镇江的三级医院治疗大约1.5万元。由此可看出，部分地区的医院还略有“盈余”，不过，这类“盈余”是与按项目收费相比，而按项目收费的总额与诊疗项目数量和每个项目的具体定价相关，因此，在按病种付费机制的倒逼下，医生过去过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。　　当然，这个“一口价”并不是死的，是允许在一定范围上下浮动的。也就是说，各个市的人力资源社会保障、卫生和物价部门可在“一口价”的范围内，考虑当地经济发展水平和居民承受能力，“一口价”可允许上下浮动不超过15%的范围内确定各病种的具体价格。例如，以乳腺癌治疗费为例，三级医院的指导价为1.6万，各地可根据自己情况在1.36万到1.84万之间浮动。但是，儿童白血病及儿童先天性心脏病指导价格为价格上限，不实行上浮。　　5，限价的7个病种，医保能报销多少？　　职工医保和居民医保患者实际报销额不低于医保结算价格的80%和70%　　记者了解到，按病种付费后，参保人员的就诊流程是不变的，医保报销范围也是不变的，仍然是持卡报销。也就是说，试点的7个病种职工医保和居民医保患者实际报销额不低于医保结算价格的80%和70%，而且参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制，参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。举个例子，南京患有宫颈癌的参保职工王女士，在三级医院结算总费用1.6万，那么她至少可以报销80%，即1.28万。如果是普通结算方式，前提还要有起付线，三级医院为900元，二级医院为500元，超过部分才能纳入医保报销。　　除此之外，对于特困群体，还能享受医疗救助，此次方案明确，对符合《省政府办公厅关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90%。　　患者也有担忧　　限价后会不会病还没好就不给治了？　　省人社厅：不必担忧，7个病种都有详细的治疗方案可查　　昨日，记者走访了南京市儿童医院、南京市妇幼医院等几家医院，对于7种大病实行“一口价”，不少患者还是持欢迎态度的，有人认为，限价后，起码对治病花多少钱心里有底了，也能省些钱。但是还有一部分患者表示了担忧：“有些病花20万能治，花8万也能治，现在限制为10万，医生不用好药怎么办，万一病没治好就不给治了，又怎么办？”　　对于这个问题，省人社厅表示，患者的担忧大可不必，其实从104种病种中选出的7个大病都是临床路径非常明确的，而且7个试点的病种都有详细的治疗方案可查，以《终末期肾脏病常规透析治疗标准化疗方案》为例，从住院流程，标准住院是几天，手术前必查的项目有哪些，开始血液透析日什么流程都清清楚楚的。“也不会出现病没治好就不给治了，因为连出院标准、要达到什么样的效果都有明确规定。”　　怕影响治疗效果，能不选择限价吗？　　省人社厅：没有必要，每个病种大概要花多少钱都是经过考量的　　虽然大病限价使看病的钱降了下来，但也有患者会选择按项目付费，认为花的钱多能够得到更好的治疗效果。　　“其实是没有必要的。”省人社厅对此表示，试点的7种大病是在全省各地经过广泛的调研和严谨的测算的，特别是这7种大病属于目前的诊疗技术比较成熟，有一套详细的治疗方案，治疗的效果也可以控制，每个病种大概需要花多少钱也是经过详细考量的。“如果患者不愿意按照病种付费，也是可以选择按项目付费的。”　　如果出现并发症，费用能不能报销？　　省人社厅：一般不能，不过试点病种出现并发症的比较少　　记者在采访时发现，一些患者有这样的疑问，“有些大病的治疗会出现一些并发症，治疗并发症的花费，能不能报销呢？”　　对此，省人社厅表示，试点的7种大病是出现并发症比较少的病种，其中常见的并发症所需要的药物都已在治疗方案中一一列出，是在报销范围内的。“但如果在治疗中出现严重的并发症或者病种变异等情况，是不能报的，需要个人自付。可以考虑实际情况，比较一下两种付费方式，可以退出按病种收费，诊疗费用按规定另行计算，或延长治疗时间并增加住院费用。”