医生园地-医政法规

截至2012年8月，浙江省31个县（市、区）、50%的县级公立医院迈出了取消“以药补医”的历史性一步，综合改革稳步推进。同时，着力推进城市公立医院改革。　　一、突出重点，大力推进县级公立医院综合改革　　一是调整医疗服务收费价格。试点县级公立医院所有药品按实际进价销售，取消药品加成，药品差价主要通过医疗服务收费价格调整弥补，调价总量不超过药品差价总量的90%，调价权限下放到县级物价部门，经市级审查，报经省物价部门备案后实施。二是改革医疗保险支付制度。医疗服务收费价格调整部分纳入基本医疗保险支付范围，并探索建立总额预付下的按人头、按病种、按床日等复合式支付方式。三是完善财政投入政策。改革后财政对县级公立医院主要投入到主要的政策性亏损、基本建设和大型设备购置、重点学科建设、离退休人员费用，应急救援、支援基层和历史债务等方面给予补助。四是强化医院内部管理。以成本控制管理为核心，建立患者门诊和住院均次费用等指标考核和公示制度，推广实施单病种质量控制、临床路径等管理措施。　　从浙江省县级公立医院综合改革的初步成效看，呈现“两增两减两满意”态势，即医院总收入和病人就诊人次增加、药品费用和药占比减少、患者对服务和费用分担以及医务人员对收入满意。调查医院门诊人次同比增长18.59%，出院人次增长15.98%，医疗总收入增长18.28%。门诊均次药品费用减少10.48元，出院均次药品费用减少527.44元，药品总收入占业务总收入比例下降7.78%。同时，调查医院财政补助增长了190.77%，职工人均收入较改革前增加5-10%，医保支出总体平衡略有增加。　　二、循序渐进，着手推进城市公立医院改革　　按照自下而上、点面结合的改革思路，在抓好控费、阳光用药的基础上，浙江省适时推进城市公立医院综合改革。一是严格落实医药费用零增长措施。将医疗机构门诊和住院均次费用零增长要求纳入年度医改责任书。二是选择部分高值耗材实施了以省为单位的集中招标采购工作。相比浙江省历史最低采购价格，支架类降幅达15%以上，其它产品降幅达10%以上，其中部分产品降幅达70%以上。三是积极实施“医疗服务阳光用药工程”。建立医疗服务信息公开制度，明确不同等级医院基本药物使用金额比例、药品收入占医疗收入比例以及抗菌药物占药品使用比例，并定期向社会公开。四是推行集约化、共享化、合作化的预约服务，并逐步推进和扩大社区优先预约挂号。五是不断完善医疗纠纷预防与处理机制。各市、县（市、区）均成立人民调解组织，全省所有公立医疗机构和297家民营医疗机构参加了医疗责任保险或缴纳医疗责任风险金，90%左右的受理案件成功调解，医疗纠纷处理由院内转移到院外的格局基本形成。六是着手研究城市公立医院综合改革政策。在总结县级公立医院综合改革经验的基础上，研究城市公立医院综合改革政策，计划在今年下半年或明年年初启动城市公立医院综合改革。

深化医改三年来，北京市强化“大卫生”理念，坚持改革与管理、防病与治病、社区与医院一起抓，公共财政卫生投入持续增加，基本医疗保障水平大幅提升，医疗服务质量和效率逐步提高，医药卫生管理体制改革实现新突破，卫生工作理念由重治疗向重预防转移，优质医疗资源向郊区转移，推动首都医改取得了重要阶段性成果，为北京市开展公立医院改革奠定了良好基础。按照北京市委、市政府要求，北京公立医院改革试点的总体原则是推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康，探索“两个分开”（管办分开、医药分开），建立“三个机制”（财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制）。一、 统筹发挥市医管局对公立医院的举办职能市医管局成立一年多来，较好地对市属22家大医院行使了举办职责，为构建市卫生局“管行业”和市医管局“办医院”的新型医药卫生管理体制奠定了重要的基础。一是政府对公立医院的管理工作下沉，进一步掌握了市属医院在运行、管理、服务、安全等方面的实际情况。二是管理路径和手段更加清晰明确，确定了5个方面12项重点工作和11项核心指标。从上半年绩效考核结果看，客观评价了医院的综合服务能力，有效引导医院朝着正确的办院方向前进。三是从各医院的运行指标变化来看，市属医院总体服务效率、患者负担和满意度等各项指标均有所提高。四是注重公立医院的形象塑造，加强了社会各界的沟通互动，组织了多次新闻发布会，在中央电视台等几十家媒体进行了多次报道，取得了良好的宣传效果。二、 友谊医院试点医药分开，改革进展顺利友谊医院试点“医药分开”，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设置医事服务费，不同级别医师的医事服务费分别收取42、60、80、100元，医保定额报销40元；对普通门诊仅收患者挂号费2元。运行一个月以来，出现了“三降、三升、三个变化”的可喜效果。“三降”即药占比、次均费用、医保患者个人负担三个下降。总药占比从1-6月的56.46%降至7月的46.30%；门诊次均费用从449.97元降至381.51元，下降15.21%，其中，次均药品费用下降30.02%；医保患者门诊次均个人负担费用从6月份的131.9元降至105.9元，减少26元，下降19.71%。“三升”即患者满意度、服务质量、医生医院收益提升。医药分开以来，患者对医生服务的满意度逐渐上升，已达到87%，不满意率仅占2.54%。医院在诊疗过程中更加突出了服务性，医生的诊疗行为更加规范。医院收入将比改革前有所增加，医事服务费中的60%分配给医师及其团队，考核指标好的医生收入会明显增加。“三个变化”即医院管理观念、管理重点和患者就医习惯转变。取消药品加成后，医院的药品销售从收入变为成本，使医院从关注创收转变为关注有效控制成本，多开药的动力明显减弱，转变为控制不合理用药，将更多精力放到了提高对患者的服务方面。首次出现普通号门诊需求量高于专家号需求量的现象，初步缓解了专家挂号难问题。三、 进行财政价格补偿调控机制改革试点在友谊医院、朝阳医院等5家医院建立体现公立医院公益性的补偿调控机制，合理减轻医院运营资金压力，促进医院加强管理，规范行为，为群众提供更多更好的基本医疗服务。全面落实政府对公立医院的六项投入政策，允许医院发挥品牌、人才、技术和管理优势，试点探索通过重组、兼并、股份制改造等形式，扩大服务能力。建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制，在科学核定成本的基础上确定医院补助标准，结合服务量进行补偿，鼓励医院改善服务。四、 探索法人治理运行机制在友谊医院、朝阳医院、儿童医院进行法人治理运行机制改革试点。建立以理事会为核心的医院法人治理结构，通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，明确政府出资人责任，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的现代医院运行管理机制。五、 推进付费制度改革北京市从2010年7月开始，进行了总额预付和按疾病相关组（DRGs）付费制度的改革。在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院，按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，进行基本医疗保险门诊和住院费用总额预付制试点。在友谊医院、朝阳医院进行试点DRGs付费制度。依据北京市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构平均费用等因素，确定108个试点病种组定额支付标准。目前，这一改革已取得了初步成效，控制了医药费用的不合理增长。 

目前，在浙江遂昌等六县市公立医院以及北京（友谊医院）、深圳公立医院改革试点中施行的“医药分开”，均指的是取消15%的药品加成，三地也不同幅度地提高了医疗服务价格。笔者认为，这些地方的改革走出了正确的一步，但还仅是相当温和的一步。所谓“正确”，是说通过提高医疗服务价格来推进医药分开、破除“以药补医”的改革方向正确；所谓“温和”，是说仅仅取消15%加成尚未触及返利和回扣部分，还不能真正破除“以药补医”，而医疗服务价格提高幅度也不足以实现“以医养医”。面对这些问题，公立医院改革必须破除传统体制，建立新的发展机制。　　改革受传统体制制约　　由于上述三地公立医院改革尚未触及药品返利和回扣部分，取消药品加成带来的医院利润损失可通过提高医疗服务价格得以弥补，因此医院总体收入水平和名义上的盈利水平（不计人工成本）没有变化，尚未实质性影响医院内部收入分配。　　但要真正破除“以药补医”，还需要进一步提高医疗服务价格，同时继续挤压医院的卖药收益，最终一方面消除药品返利和回扣，一方面达到医疗服务收费足以养医的水平。大致说来，按照目前的水平，医院的药品收入大致还应挤压掉返利和回扣部分。与此同时，总体上医院的医疗服务收费要大致翻一番，从而保证医院和医生的收入水平不会下降。　　需要指出的是，医院这种收入结构的调整并不会增加患者和医保的负担。　　医院收入的这种“平移”意味着公立医院收入结构的根本性变化，意味着公立医院收入开始走向规范化和透明化，问题是医务人员收入部分能否同样走向规范化和透明化？除此之外，公立医院与之相关的改革还面临着管理体制、支付制度等一系列问题需要澄清和解决：　　关于收入分配——　　首先要弄明白的问题是，公立医院收入分配水平能否突破现行国有事业单位财务制度约束，能否“提高医院人员经费支出占业务支出的比例”。笔者认为，挤掉医院的药品返利和回扣部分，同时通过提高医疗服务收费补齐这部分收入，表面看仅是收入平移，但实质上却是医院可以用于员工个人分配的业务收入的显性化。具体说，尽管过去返利和回扣部分也会形成员工收入，但这部分收入在财务报表上却体现为药品采购成本，而不是可分配收入。现在通过挤压回扣和返利降低了名义药品采购成本，同时通过提高医疗服务价格增加了医院账面上的可分配收入，但是这显性化透明化的可分配收入能否真正透明规范地分配到医务人员手中？如果不能，意味着医生的收入显著降低，这显然不合理，也会因为医务人员的强烈抵制而使这一改革夭折。　　关于公立医院自主权——　　进一步的问题是，公立医院能否真正获得收入分配自主权和必须与之配套的用人自主权，以建立规范透明的“多劳多得，优绩优酬”制度，将目前这种由患者给“红包”和医药代表给回扣的收入分配形式彻底消除，改为由院长给医生发绩效工资，同时公开透明地拉开医生和公务员、教师等国有单位职工之间，医生之间的收入差距？笔者的观点是不能。原因很简单，公立医院不可能获得包括辞退权在内的用人自主权，收入分配方案也就不可能真正做到“多劳多得、优绩优酬”。问题是如果医院的实际收入分配走向了论资排辈的平均主义大锅饭制度，医院如何保证服务效率？医生又怎么可能支持上述改革？　　更进一步的问题是，作为任期有限的公立医院负责人，如果真的赋予其用人自主权和收入分配自主权，他就很可能不是按照优胜劣汰原则选聘和辞退职工，也不是按照“多劳多得、优绩优酬”原则进行收入分配，而更可能是按照“拉帮结派、徇私舞弊”原则，按照“减轻自己管理强度和工作麻烦、不得罪人”的方式用人和分配。在这种情况下，医院和医生何来积极性控制医疗成本？　　这涉及到了更深入一步的问题：如何形成符合市场经济体制要求的公立医院管理层选拔任命机制和激励约束机制？也就是如何建立和完善公立医院法人治理机制的问题。　　关于医保付费改革——　　基于同样的道理，医保付费机制改革也会遭遇类似困境。总额预付、按疾病诊断分组（DRGs）付费、按人头付费等新型医保付费方式的基本原理是，在保持医院总收入水平不下降的条件下激励医院及其医生尽可能减少不必要的浪费，控制医疗成本。显然，医院及其医生之所以有积极性这样做，是由于节约成本带来的盈余增加可以用于增加医生个人收入。逻辑上讲，如果通过降低药品费用和检查费用节约下来的医保费用全部分配给医生，公立医院及其医生完全有能力把目前的药品（耗材）费用降低一半，从而在患者和医保负担丝毫不增加的情况下，把医院可用于员工收入分配的财务盈余翻一番。问题是，这些盈余可以全部分配给医务人员吗？如果答案是不能，那么医生为什么要以牺牲自己的回扣收入为代价（医院则以牺牲返利为代　　价）来降低药品和耗材费用呢？由此医保付费方式改革又有什么意义？　　也就是说，要让新型医保付费方式发挥有效作用，有赖于公立医院收入分配制度的改革，这同样面临前述医疗服务价格提高带来的一系列问题。　　上述问题最后都归结为一个问题：我们能够在公立医院垄断医疗服务供给的条件下完成改革吗？　　以市场机制破解难题　　要想破除“以药补医”体制，消除回扣泛滥，公立医院改革就要解决以下问题：　　1．消除回扣现象、破除“以药补医”。这是公立医院改革的第一个目标。显然，废除“以药补医”，就必须提高医疗服务价格。问题是，医疗服务价格提高到多高合适？　　2．要留住好医生，调动其积极性，就必须建立规范透明的“多劳多得、优绩优酬”制度。这意味着：一方面，根据职业的特点，医生应该合法获得显著高于公务员和教师等其他国有单位职工以及公立医院内部行政人员的收入。问题是高出多少是合理的？另一方面，医生之间也应该形成公开透明的收入差距，而这个差距多大是合理的？　　3．医院应该拥有用人自主权和收入分配自主权，问题是国有事业单位体制能否赋予收入分配自主权和用人自主权？　　4．上述改革对公立医院院长的能力提出了很高的要求，什么样的院长选拔机制和激励约束能够保证选任到称职的院长，并且其能够努力工作、规范管理？或者说如何才能建立完善的公立医院法人治理机制？　　上述第一个和第二个问题，实质是如何给医生（医疗服务）定价的问题，也是如何让医生获得具有强激励特征的规范化透明化收入的问题。显然，只有以自由执业人制度为基础的医生人力资源市场才能给医生（医疗服务）准确定价。因此，医改首先应该恢复医生自由执业人身份，以建立规范透明的医生人力资源市场，从而形成受医患双方认可的、规范透明的医生服务价格决定机制，即医生的收入水平决定机制。　　要形成规范透明的医生人力资源市场，就必须大力发展民营医疗机构，形成竞争充分的医疗服务供给格局。这样的医疗服务市场，才会出现对医生这种人力资源的竞争性需求方，才能形成竞争性定价机制。如果医生人力资本只有政府这一个垄断买方，没有足够规模的民营医院作为参照，政府就没有清晰的参照标杆，信息不对称问题就会严重存在，政府管理任务也会太过繁重。而在一个竞争充分的医疗服务市场上，市场竞争形成的医疗服务价格、医生收入水平、绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的标杆，可以极大缓解政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。　　前述第三和第四个问题是公立医院的法人治理机制问题。当医生成为自由执业者后，当我们建成了竞争充分的医疗服务市场后，也就自然形成了规范的医院职业经理人市场，民营医院也形成了清晰的市场标杆，选任和激励约束公立医院院长的工作就变得简单多了，所谓完善的公立医院法人治理机制也就自然会水到渠成。 

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：    控制医药费用增长（以下简称“控费”）是“十二五”期间推进公立医院改革的一项重要任务。国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和卫生部、国务院医改办等五部门印发的《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》（卫医管发〔2012〕53号），都对做好控费工作提出了具体要求。今年以来，各地结合实际，认真按照医改要求，在“控整体、抓源头、管终端”等方面开展了大量工作。现将有关情况通报如下：　　一、控制医药费用增长情况    （一）控整体，优化医疗资源结构布局，提高医疗服务体系效率。各地在加强基层医疗卫生机构能力建设的同时，探索采取托管、建立医疗集团（联合体）、院办院管等方式，在医院与基层医疗卫生机构之间建立相对紧密的分工协作机制，逐步构建分级诊疗、双向转诊的就医格局，降低医疗费用。如江苏镇江市组建医疗集团，促进医疗资源下沉；武汉市第五医院对社区卫生服务中心进行人、财、物等统一管理和调配，建立“直管”的紧密型分工协作模式，提升区域医疗服务整体水平和绩效。    （二）抓源头，降低医疗服务要素成本。一是建立健全药品和耗材集中招标采购制度。充分利用现代化物流手段，提高配送效率，降低流通环节成本。同时严肃查处医药购销领域的不正之风。二是鼓励优先使用基本药物和适宜技术。鼓励遴选国产优质药品和器材，取代进口产品，降低费用。山东省对二级以上医疗机构基本药物配备使用的范围、比例、采购配送等提出明确要求，促使公立医院优先配备使用基本药物。三是严格大型医疗设备准入和二、三类医疗技术临床应用准入管理，重点加强对高风险、高费用技术的准入管理。江苏、上海等地加强对心血管疾病介入诊疗、肿瘤治疗、关节置换等技术准入，从源头上保障质量安全，同时避免不合理使用。    （三）管终端，控制单体医疗机构医药费用。在外部监管方面，各部门通力合作，规范诊疗行为，推动适宜技术的使用，抓好关键科室和关键环节的控费工作。一是卫生行政部门加强对医疗机构用药及控费情况的监管。通过开展抗菌药物专项整治，规范医疗机构和医务人员对抗菌药物的使用；通过对关键科室和重点病种的费用加强监测，有的放矢地控制费用。部分地区卫生行政部门还将控费情况纳入医院评审评价中，对未达到控费目标的医疗机构实行“一票否决制”。二是医保部门积极推进基本医保支付方式改革。上海、镇江等地结合医疗联合体、医疗集团的建立，推进总额预付，促进医疗机构自觉下转病人；北京市试点按疾病分组（DRGs）付费；吉林省、河南省在部分县级公立医院探索按病种付费。三是办医主体将控费工作纳入对公立医院和院长的综合目标管理、绩效考核。四是建立社会广泛参与的控费监督机制，完善医疗服务信息公示制度。　　在内部管理方面，公立医院普遍加强内部管理，创新服务方式。一是通过优化服务流程、开展日间手术、建立多学科会诊中心、提供“一站式”服务等方式，在保障医疗质量安全的前提下，科学缩短平均住院日，提高服务效率。北京大学第三医院以缩短平均住院日为切入点，从内部管理挖掘潜力，平均住院日已降至6.87天；上海交通大学附属仁济医院全面推行日间手术，目前涵盖74种手术，手术数量占总手术量的25%，以甲状腺良性肿瘤手术为例，平均住院天数降低到1.35天。二是规范诊疗行为。加强临床路径管理、开展处方点评、动态监测抗菌药物使用等。三是控制运行成本。加强成本核算、预算管理等，强化医院成本控制，减少浪费，控制费用。　　二、控费工作下一步安排    我部于2011年印发了《卫生部办公厅关于各地开展医药费用控制有关工作情况的通报》（卫办医管发〔2011〕165号），对控费工作提出明确要求，各地在认真落实这些要求的基础上，要进一步提高对控费工作的认识，逐步建立控费工作的长效机制。       （一）加强医院内部管理，提高医院运行效率。创新服务方式，通过优化服务流程、开展日间手术、建立多学科会诊中心、延伸护理服务等，缩短平均住院日，提高服务效率，降低医药费用。优先配备、使用基本药物，广泛使用适宜技术，实行同级医疗机构检查、检验结果互认，减少患者就医成本。加强财务管理，实行成本核算与控制，减少医院运行中的“跑冒滴漏”现象，杜绝不必要的浪费。建立激励约束机制，将成本和费用控制纳入医务人员绩效考核，促使医务人员自觉控费。　　（二）强化医院外部监管，抓好控费关键环节。加强对关键环节和费用较高病种的监测，对费用增长速度较快的疾病诊疗行为进行重点监控。及时查处不合理用药、用材和检查以及重复检查行为。完善药品和耗材集中招标采购制度，严格大型医疗设备和二、三类医疗技术临床应用准入管理，重点加强对高风险、高费用技术的准入管理。　　要继续配合有关部门，推进医保支付方式改革。建立社会广泛参与的控费监督机制，完善医疗服务信息公示制度，定期向社会公布门诊、住院平均费用变化等信息。发挥社会各方监督作用。　　（三）以控费工作为抓手，促进公立医院体制创新和机制转换。积极探索建立促进医疗资源纵向流动的办医体制，形成公立医院与基层医疗卫生机构之间相对紧密的分工协作机制，做好疾病康复和延伸服务，逐步形成分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医格局，提高区域整体医疗服务效率，降低医疗费用。　　完善医院发展机制，建立现代医院管理制度。将控制医疗费用与控制医院单体规模紧密结合，引导医院转变发展模式和管理方式，通过加强内涵建设，完善以岗位管理为核心的人事管理制度，提高医院管理水平和运行效率。建立健全内部收入分配机制，提高人员经费支出占业务支出的比例，将调动医务人员的积极性转化为人民群众的健康效益，降低群众看病负担。 卫生部办公厅2012年10月26日