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一、踝关节骨折临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为内侧踝关节骨折(ICD-10：S82.50)、外侧踝关节骨折(ICD-10：S82.60)、踝关节骨折(双踝、三踝)(ICD-10：S82.80)。行踝关节切开复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.36)。(二)诊断依据根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年)。1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。(三)治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年)。1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。2.无手术禁忌证。(四)标准住院日为8～21天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.50/60/80踝关节骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性踝关节骨折。4.除外病理性骨折。(六)术前准备0～7天1.必须的检查项目：(1)血常规、尿常规；(2)肝肾功能、电解质、血糖；(3)凝血功能；(4)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；(5)踝关节正侧位X线片(必要时CT)；(6)X线胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：(1)超声心动图、血气分析和肺功能(高龄或既往有心、肺部病史者);(2)踝关节三维CT检查、踝关节MRI;(3)有相关疾病者必要时请相关科室会诊。(七)选择用药1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。(八)手术日为入院第0～7天1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。2.手术方式：踝关节切开复位内固定术。3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带钢丝、髓内钉。4.输血：无。(九)术后住院恢复5～14天1.必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3.术后处理：(1)抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行;(2)术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》(《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期);(3)术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。(十)出院标准1.体温正常，常规实验室检查指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)、无皮瓣坏死。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。(十一)变异及原因分析1.围术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。

一、股骨头坏死临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为股骨头坏死(ICD-10：M87.000/M87.102/M87.203/M87.802)。行全髋关节置换术(ICD-9-CM-3：81.51另编00.74-00.77)。(二)诊断依据根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。1.病史：慢性病程，髋关节疼痛或活动受限逐渐加重;可有外伤史、肾上腺皮质激素类药物使用史或酗酒既往史。2.体格检查：患髋疼痛、活动受限，跛行步态。3.辅助检查：X线检查符合股骨头坏死。(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)1.股骨头坏死严重影响髋关节功能，从而影响生活质量及活动水平。2.股骨头病变终末期，股骨头变形，关节面退变。3.全身状况允许手术。(四)标准住院日为≤18天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：M87.000/M87.102/M87.203/M87.802股骨头坏死疾病编码。2.股骨头坏死终末期(Ficat Ⅲ～Ⅳ期)，已出现股骨头塌陷变形。3.除外股骨近端肿瘤及骨折或者股骨近端存在畸形的患者。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5.病变影响患者生活质量，患者有改善患髋疼痛及活动度的要求。(六)术前准备(术前评估)3～5天1.必需的检查项目：(1)术前完成功能量表(Harris评分)；(2)血常规、血型(ABO血型+Rh因子)、尿常规；(3)肝功能、肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病)；(4)胸部X线平片、心电图；(5)手术部位X线检查：骨盆正位+患侧股骨颈正侧位；(6)术前根据患者情况，选用促红细胞生成素(EPO)+铁剂。2.根据患者病情可选择的检查项目：手术部位CT检查、红细胞沉降率、CRP、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声、24小时动态血压和动态心电图监测等。3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成(参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，《中华骨科杂志》，2016，36(2)：65-71)。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛，对于感染高危患者或者其他药物过敏患者，也可以使用万古霉素进行预防。2.术前30分钟预防性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物;术中出血量大于1500ml时加用1次。对于万古霉素，建议术前1小时完成预防性抗菌药物的使用。3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。(八)手术日为入院第4～6天1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。2.手术方式：全髋关节置换术。3.手术内植物：人工全髋关节假体(非骨水泥型假体)、骨水泥(必要时使用)。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药、抗出血药物(氨甲环酸)。5.输血：视术中具体情况而定。(九)术后住院恢复6～12天1.必须复查的项目：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血功能检查，手术部位X线检查。2.术后行双髋关节正位及患侧股骨中上段正侧位X线片。3.术后处理：(1)抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢唑林、头孢呋辛，对于感染高危患者或者其他药物过敏患者，也可以使用万古霉素进行预防。(2)术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》(《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期);(3)预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》(《中华骨科杂志》，2016，36(2)：65-71);(4)其他处理：消肿等。(5)术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。4.功能锻炼。5.物理抗凝治疗。(十)出院标准1.体温正常，血常规无明显异常。2.伤口愈合良好：伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)，无皮瓣坏死。3.术后X线片证实假体位置满意。4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。(十一)变异及原因分析1.并发症：术中或术后骨折、术后关节脱位、大量出血需输血、深静脉血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、伤口并发症或假体周围感染等造成住院时间延长和医疗费用增加。2.合并症：如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，需同时治疗而导致住院时间延长和医疗费用增加。3.内植物选择：根据患者髋臼及股骨骨质条件选择生物型假体、骨水泥型假体或混合型假体。如选择生物型假体，可根据患者年龄选择不同摩擦界面假体，可能导致住院费用存在差异。