跟骨关节内SandensⅣ型骨折是一种复杂骨折[1]。手术治疗跟骨通常容易出现骨折复位不良、皮肤坏死、感染、骨髓炎、术后足跟疼痛等合并症仍需再次手术，常常导致预后不满意，这也使得众多医生更多地选择保守治疗，采用石膏固定、早期行走或是撬拨复位，常导致愈后不良。近年来手术技术的进步及内固定材料的改进，提高了手术治疗效果。我院于2006年～2008年对25例SandensⅣ型骨折患者进行切开复位内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组25例中，男17例，包括4例双侧跟骨骨折，女8例；年龄23～64岁，坠落伤21例，车祸伤4例。所有患者术前均行双侧跟骨侧位、轴位片，跟骨距下关节后关节面垂直位和水平位CT片，骨折为SandensⅣ型。
1.2 手术方法：一般在伤后6～8d，如外侧存在在严重的水肿、张力性水泡和擦皮伤则延期手术。硬脊联合麻醉，气压止血带止血，采用外侧“L”型入路，起于外踝尖上4cm，于腓骨后缘及跟腱之间，在足跟与外踝中点处弯作圆弧形延伸走行于外踝与足底之间，到达第五跖骨基底，拐弯处切口直达骨膜，在骨膜上剥离，腓骨肌腱连同腱鞘被一同掀起，用3枚克氏针打入距骨及外踝，用以牵开皮瓣显露距下关节，以撕氏针打入跟骨结节，牵引，双侧挤压，以利复位，撬起外侧壁骨片，将距下关节面顶起，恢复Gissane角，临时以克氏针固定后，术中C型臂透视，关节面复位满意，外侧放异型钛板(Y型或H型)。在骨折固定较为牢固、近缺损处可以不植骨，放置引流，缝合伤口，术后第2天冰敷治疗，做踝关节功能锻炼，应用抗生素，预防感染。
2 结果
大部分切口二期愈合，2周间断拆线，4周完全拆线。有4例出现切口拐弯处皮缘坏死，经换药，2～3个月后切口愈合。本组病例全部获得随访，随访时间为4～27个月，2例走凹凸不平路有部分功能障碍，行走距下关节无疼痛，全部病例均无明显跛行。
3 讨论
3.1 跟骨骨折分型及手术治疗的目的：跟骨是最大的一块跗骨，作为足纵弓的后侧部分，固定而有弹性地支撑体重，为小腿肌肉提供一个很强的杠杆支点，跟骨近端支撑距骨传来的身体负荷。跟骨骨折分为波及距下关节面的关节内骨折及不波及距下关节面的关节外骨折[2]。Sandens等根据CT扫描，将跟骨关节内骨折分为4型，分型简单，容易掌握，对治疗有指导意义。SandensⅣ型为关节内有3条骨折线和4个骨折块以上的粉碎骨折。对跟骨SandensⅣ型骨折施行手术治疗的目的是为了最大限度地减少跟骨关节内骨折对患者的影响，使患者最大限度地恢复足部功能，无痛地返回到生活和工作中去。
3.2 手术治疗跟骨SandensⅣ型骨折的优点及并发症的防治：由于跟骨主要为松质骨，且跟骨骨折多系高处坠落伤，骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷，跟骨压缩变宽。SandensⅣ型骨折通常暴力较大，关节面粉碎，而且移位明显，若不手术则预后很差，Ⅱ期很难处理。通过切开复位，可使直视下复位满意，恢复跟骨的高度，降低宽度，钢板螺钉坚强固定，支撑关节面，防止再次塌陷。手术最易出现的并发症是切口拐弯处皮缘坏死，要严格掌握手术时机及方法，如局部肿胀严重，张力性水泡及严重擦皮伤则延期手术，但最迟不超过2周。术中精细操作，防止对皮瓣过度牵拉。术中是否需要植骨，存在争议。本组患者均未植骨，但患者骨折愈合良好，未出现骨折延迟愈合及不愈合情况。笔者认为，跟骨骨折内固定牢固，不需植骨，钢板不需塑形，对较易出现切口拐弯处的皮缘坏死，大多情况下经过换药就可愈合，不会发生严重并发症。 所以波及关节面的跟骨骨折，特别是SandensⅣ型骨折，必须行手术切开复位内固定，恢复跟骨关节面的解剖形态才能较好地恢复功能。
【参考文献】
[1] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：41.
[2] 何凤君，杨德君.中西医结合治疗跟骨骨折的临床观察[J].吉林医学，2005，26(8)：864.
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