摘要
平山病是一种罕见的神经系统疾病，其特点是青少年男性进行性上肢远端肌肉萎缩和无力，随后数年内自发停止。本病被认为是颈部屈曲引起颈部硬膜囊和脊髓前移的结果。本病常见于亚洲，中东国家很少见。
我们报告了一例罕见的病例，一名20岁的科威特患者，出现了持续10个月的左上肢逐渐无力和肌萎缩。我们描述了他的电生理和影响学结果，证实了诊断，并进行了文献回顾。
平山病在临床上很少见，对于出现单侧或不对称的双上肢运动无力伴肌萎缩的男性患者，应予以怀疑。它是一种良性疾病，在大多数情况下，颈托通常是唯一的治疗方式。
关键词：平山病，单侧肌萎缩，青少年良性肌萎缩
介绍：
平山病，是一种罕见的疾病，以单侧或不对称的双侧局限性肌无力和肌萎缩为特征，由C7、C8和T1支配的肌肉。该病为渐进性发展的良性病程，常见于15～25岁的青年男性(男女比例为20：1)[1]。1959年平山惠造等[2]首次将其描述为“青少年单侧上肢远端肌萎缩”，1984年Gourie-Devi等创造了“单侧肌萎缩”一词[3]。
平山病的发病率较低，临床上很少遇到。文献中的病例报告多来自亚洲国家，中东或阿拉伯国家很少遇到。我们报道的“平山病”是一名20岁的男性，表现为逐渐发展的左上肢无力和萎缩，伴有“斜坡征”和“反分裂手综合征”，并经电生理和影像学研究证实。
病例：
一名20岁男性，无相关病史，因左侧手及前臂无力、萎缩持续10个月而就诊。他的无力和萎缩最初从左手的小肌肉开始，逐渐发展到左前臂肌肉。上下肢均无其他肌肉受累，无任何疼痛、感觉丧失、上睑下垂、复视、吞咽困难、痉挛等症状。同时没有外伤史、发热、接触毒素或重金属、脊髓灰质炎病毒感染史，家族史也无特殊。
神经系统检查示，患者神清、方向感正常，语言和高级心理功能正常，颅神经也正常。运动检查显示：左侧大小鱼际肌、骨间肌、前臂肌肉萎缩及肌力下降(肌力4级)，肱桡肌萎缩(图1)。腱反射均为2+(正常)。浅、深感觉检查正常。协调性和步态正常。无束带感、震颤、不自主运动和异常出汗。
图1.20岁男性平山病患者，左侧手部和前臂小肌肉萎缩。A背侧照片显示肱桡肌疏松(箭头),B腹侧照片
一名20岁的男性，患有平山病，手部和前臂肌肉萎缩，实验室检查(全血细胞计数、肾功能检查、肝功能检查、血清电解质、甲状腺功能检查、红细胞沉降率和肌酸磷酸激酶)均在正常范围内。血管学检查(ANA、抗dsDNA、RF、ENA和CRP)均为阴性。普通颈椎X线检查仅显示颈椎后凸消失。
神经传导检查显示，在刺激近端和远端神经时，小指外展的复合肌肉动作电位(compound muscle action potential, CMAP)幅度较低，而多个关节外展肌的动作电位则保留。肌电图(electromyogram, EMG)显示，C7、C8分布有去神经支配的证据，肱桡肌不受累，左侧脊旁肌有慢性神经源性改变。下肢肌肉不受累。
行3T的颈椎磁共振成像(MRI)检查，显示颈部伸直，C5-6节段脊髓萎缩。颈部屈曲时，后方硬膜有前移位，后部硬膜空间扩大，硬膜和椎板间距离增加(从1.4～6.1mm)(图2和3)。
图2.MRI颈椎矢状位T2加权成像，a中立位，显示颈脊髓变直，C5-6水平节段的脊髓变细，可能反映脊髓萎缩；b过曲位，显示后硬膜前移，后硬膜空间扩大，“硬膜椎板间距离”增加，从到1.4～6.1mm(*)，脊髓长度增加(←)
图3.MRI颈椎横断面T2加权成像，(a)中立位和(b)过曲位。证实了屈曲时硬膜的前移，导致相应的脊髓椎板间距离增加
根据患者的临床、电生理、放射学特点，诊断其为 "平山病"。为防止颈部屈曲，除物理治疗外，还对其进行了颈托治疗。随访12个月，病程稳定，未见进展。
讨论：
平山病是一种良性的局限性肌萎缩，累及C7、C8、T1节段肌群，肱桡肌萎缩，呈现“斜坡征”的特征性外观，C5-6肌群支配的上肢近端肌肉较少受累。表现为青年男性逐渐出现单侧或不对称的双侧肌肉无力和萎缩，通常为自限性。可伴有上肢远端自主神经功能障碍，表现为遇冷时肌无力加重(冷瘫)、皮肤发凉、多汗、手背毛发脱落，以及双侧小肌萎缩。约70%的患者在3年内出现病情进展，约95%的患者在发病5年后病情稳定[4]。
它不同于经典的运动神经元疾病，因为它具有自限性，病理上发现脊髓前角的慢性微循环改变。平山病的发病机制至今仍不清楚。1987年平山等[5]首次对一发病23年后的患者进行了病理研究，结果显示仅在C5～T1的脊髓前角有不同程度的大、小神经细胞坏死和变性，轻度胶质化，C7、C8尤为明显。作者认为下颈部脊髓的循环功能障碍并不是主要原因。但目前的神经影像学技术能够显示颈部屈曲时下颈椎硬膜前移，导致脊髓明显且常不对称性变扁，所以推测这是平山病的主要发病机制[6,7]。
在“平山病”患者中，椎体和硬膜的生长不平衡，导致“硬膜紧张”和“脊髓拉伸”，但这不能补偿屈曲时后壁的长度增加。这导致后壁硬膜前移，从而压迫脊髓。这种反复或持续屈曲颈部的压迫可引起脊髓前部的慢性微循环障碍可产生前角的坏死，因为前角最易发生缺血[8]。
文献报道了约1500例患者，这些病例常见于亚洲国家，其中日本(333例)[9]、印度(279例)[3]和中国(179例)[10]的研究最多。
这些病例罕见报道家族史，但有人提出了一些易感基因，如KIAA1377和C5ORF42等[11]。同时也有学者认为某些环境因素、民族背景或文化和行为习惯可能与本病的易感性有关。
通过电生理和放射学研究证实了我们的临床诊断。肌电图检查结果表明C7、C8和T1神经支配的肌肉有慢性失神经改变，伴有或不伴有急性失神经电位(束状波、纤颤和正锐波)。“反分手综合征”其特点是小指展肌CMAP振幅降低/消失，而拇短展肌则保留，我们可以在肌电图研究中发现这个现象。这个现象也是平山病区别于ALS典型的“分裂手综合征”[12,13]。
在约25%-50%的病例中，患侧非萎缩无症状肌肉(即肱三头肌、肱二头肌、肱二头肌和三角肌)有时可出现失神经改变。此外，与正常人相比，“平山病”的平均尺神经/正中神经CMAP振幅比值明显降低，而ALS则异常升高。在疾病进展期，颈部屈曲可导致F波持续性降低；严重肌萎缩的患者，F波可消失[14,15]。
中立位MRI往往是正常的，但也可显示脊髓萎缩或颈椎曲度异常(变直或者反曲)。但颈部屈曲时MRI有了改变：后壁向前移位，后硬膜囊与相邻层的附着物消失，椎管内后硬膜外空间有一强化良好的新月形肿块。颈部中立位时消失，有学者认为这是椎体后内静脉丛充血[7]。
Boruah等[16]对45例临床明确的“平山病”患者如此描述：硬膜后方空间的增大和屈曲时颈脊髓变扁是诊断的必要条件。他发现，后硬膜囊最大前移距离在3～9.8mm之间，平均距离为5.99mm。
Vitale等[17]提出的MRI方案包括：中立位矢状面T1加权和T2加权序列以及横断面T2加权序列；在颈部屈曲25-35度的情况下进行矢状面T2加权序列和横断面T2加权序列，此外还包括钆剂静脉注射前后颈部屈曲的矢状面T1加权序列。
蛇眼征是一种影像表现，在轴向T2加权MRI上体现为对称的双侧小的高信号强度病变，出现在“平山病”晚期，有些学者认为这是不可逆损害和预后不良的指标[18]。
根据Tashiro等[4]在日本全国范围内的研究，列出了以下诊断平山病的依据：
(1)前臂和手为主的肌无力和萎缩；
(2)多数病例单侧上肢受累；
(3)发病年龄在10～20岁早期；
(4)起病隐匿，前几年逐渐发展，随后稳定；
(5)无下肢受累；
(6)无感觉障碍或腱反射异常；
(7)排除其他疾病。
本例患者均符合上述标准。
“平山病”的鉴别诊断可考虑以下几种情况，包括：肌萎缩侧索硬化症、脊髓性肌萎缩、C8-T1神经根病、脊髓型颈椎病、脊髓炎、脊髓炎后综合征、多灶性运动神经病和中毒性神经病[19]。
由于“平山病”被认为是一种自限性疾病，常在发病1-5年后停止进展，因此治疗的主要方法是使用颈托防止颈部屈曲，以阻止病情进一步发展。有研究指出在疾病早期应用3-4年颈托，会有良好的疗效[20]。
肌电图可作为开始和停止颈托治疗的指标，例如运动诱发电位的潜伏期和振幅的变化以及颈部屈曲时F波的持续性[21]。病程较短、颈部中立位无脊髓萎缩或轻度萎缩的患者预后良好[20]。
有作者提出了手术干预的建议，但“平山病”患者经保守治疗后一般都能维持稳定，手术应限于病情严重、进展迅速的病例[22]。颈椎减压融合内固定术和硬膜成形术在部分患者中显示出良好的效果，因为它能在较短的固定时间内给予永久稳定的固定[23]。但仍需要进行对照的临床试验，为这些治疗方案建立确定的指南。
总之，我们报道了一例罕见的“平山病”病例，该病在阿拉伯国家的临床治疗中极为少见。对于出现单侧或不对称的双下肢运动无力的手和前臂的男性病例，应怀疑该病。它是一种良性疾病，在大多数情况下，除了颈托治疗外，通常不需要其他治疗。肌电图可作为开始和停止颈托治疗的指标。
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