肿瘤

1， 2009年9月，组团参加了在美国波士顿举行的第十四届国际骨肿瘤大会（ＩＳＯＬＳ）。 国内医生参会30余人，发言12人次，壁报交流14篇，郭卫教授特约作为骨盆肿瘤专题发言部分的特邀主持人。 会议确定了于2011年九月在北京举行第十五届国际骨肿瘤大会（ＩＳＯＬＳ））。

2， 2010年5月在西安召开第十届全国骨肿瘤大会，会议主题为“发展骨肿瘤的规范化治疗”。

3， 2010年在北京举办了’“脊柱骨盆肿瘤外科治疗全国培训班”

4， 筹备2010年11月成都第五届COA大会骨肿瘤分会场的组织工作。

邀请美国的Bang Hoang教授及日本的Masmoto教授到会演讲。

5， 出版中华骨科学，骨肿瘤分册。2010，人民卫生出版社。

6， 20010年6月郭卫教授应日本骨科学会的邀请参加第44回日本骨科大会（JOA），并作《骶骨肿瘤的外科治疗》专题演讲。

一、肢体恶性骨肿瘤的保肢治疗

　　新辅助化疗及广泛性切除的理念已得到广泛推广。 保肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。 新辅助化疗能早期消灭微小转移灶并能缩小原发肿瘤，有利于随后的保肢治疗，还可能通过评估肿瘤对化疗的反应，提供体内化疗敏感性试验的信息。

　　由于化疗可以缩小肿瘤的外科边界，因而可在此基础上实施广泛切除，即最佳边界切除，这样既保留了一个有功能的肢体，又可达到局部根治的目的。保肢手术最基础的要求是肿瘤大块切除，原则上是在肿瘤所有方向上都保留一层正常组织。治疗的关键在于选择适当的手术边界。复发率决定于手术的边界而不决定于局部切除或者截肢。对恶性骨肿瘤实施广泛性切除包含两个层面的意思，一是对广泛性切除概念的理解，二是广泛性切除手术的具体操作。后者则由于不同的外科医生手术操作技巧的差异，出现结果的不同。 根据国际保肢学会（ISOLS）的要求，保肢手术的局部复发率应控制在8%以下。

　　肿瘤切除后骨骼的重建经常需要大块的骨移植物、内固定假体或复合型生物及人工材料。目前仍无完美的重建方式，每个现存手术都有各自的优缺点。 应用异体骨关节移植或灭活骨再植重建属于生物性重建，但异体骨移植有较高的术后并发症， 灭活肿瘤骨再植术后有较高的局部复发率。另外，多数恶性骨肿瘤需要有效的术后化疗， 因此在进行重建术时要有一个短期目标意识， 尽量要早期恢复功能。目前，人工假体重建恶性骨肿瘤切除后大段骨缺损的方法已经被广泛接受，采用金属假体重建的病例数日益增多，较其它重建方法，金属假体重建的优点包括：内固定物耐用，术后即刻的稳定性，较好的短期及长期的功能预后，术后关节活动度好。最重要的是术后并发症的发生率较异体骨重建低。

虽然恶性骨肿瘤的保肢治疗在国内已经取得了很大的进步，新的治疗方法和理念已得到广泛推广，恶性骨肿瘤的生存率有了显著的提高。但是， 目前存在最大的问题还是患者的长期随访， 这是循证医学最基本的问题。 如果没有循证医学的基础， 就不可能对以往的治疗手段进行评价， 治疗方法就不可能取得进步。

二、脊柱肿瘤的整块切除

　　由于诊断技术的改进及临床医生对脊柱肿瘤认识的不断深入， 国内脊柱肿瘤的治疗在近些年来取得了很大的进步。 整块切除被较多地应用在脊柱肿瘤手术中，但脊柱解剖的特殊性使得这一技术的应用非常困难。 脊柱前方毗邻大血管和重要脏器、脊柱中央容纳脊髓和其发出的神经根、颈椎侧方的椎动脉，这些重要结构造成了脊柱肿瘤切除的高风险。据不完全统计，国内至少已有十余家医院开展了脊椎肿瘤的整块切除术。

　　由于脊髓位于脊柱中央的椎管内， 所以对脊柱肿瘤进行整块切除时必须以椎管为轴心作扇形切除。根据WBB外科分期系统所设计的手术方案， 1996年Boriani报告前后路联合全脊椎切除术式。当肿瘤主体位于椎体内且至少一侧椎弓根未受到侵犯时（最大范围4-8区或5-9区），可采取先后路切除正常的后方结构，游离硬膜囊和神经根，再从前路整块切除病变椎体。 也可以采取先经前路手术，游离胸或腹主动脉、腔静脉，结扎切断肋间、腰动脉；完全游离椎体前结构后，切除病变椎体上下椎间盘，于椎体与大血管间放入纱布隔开， 缝合伤口。 患者改俯卧位，经后路分块切除脊椎后侧肿瘤，包括脊突、椎板、及双侧椎弓根，用手指钝性分离前方椎体两侧，与前方纱布贯通，将整个椎体从后方旋转取出。 该手术方法风险较小，但手术耗时较长。 当肿瘤呈偏心生长而累及一侧椎弓根或/和横突时（3-5区或8-10区），为了获得良好手术边界，应该进行病椎的矢状切除。即先从后路切除部分正常的后方结构和病变对侧椎弓根，游离硬膜囊和神经根（必要时切断病变侧的神经根），再从前路分离病变侧的椎体并对前方重要结构加以保护，然后自后向前用骨凿矢状截断椎体，从前方整块取出病变组织。当病变局限于后弓时（最大范围3-10区），可单纯通过后路整块切除肿瘤， 此时两侧椎弓根是肿瘤与前方椎体离断的部位。

　　一期后路对胸腰椎肿瘤实施全脊椎切除( Total en bloc spondylectomy, TES)是由Tomita 于1997年首先报告。这一技术通过应用线锯（T-saw）将病椎自椎弓根断开，再于病椎上下分别截断，这样把整个病椎分成两块切除。 优点是后路单一切口， 有效降低局部复发率， 缺点是手术难度大，术中出血多、风险高， 手术时间长，最初报告需约16-20小时。Tomita术式一般用于胸椎肿瘤切除， 在胸段胸膜及大血管容易向前剥离，形成胸椎及胸膜间间隙。但在腰椎，由于腰大肌附丽的原因，腹膜及大血管自后向前剥离较困难。因而对于腰椎肿瘤，Boriani术式可能更可靠。 因为从前方显露病变椎体不仅可以更容易处理节段血管，还能获得尽量充分的切除边界，同时可以保留全部神经根。

三、骨盆肿瘤的切除及功能重建

　　骨盆恶性肿瘤的广泛性切除及功能重建的技术及方法目前在骨内已得到普遍的推广及应用。骨盆肿瘤切除术后骨盆环的重建十分必要，这样可以将躯干的重量传导至下肢。这种重建对于病人术后的站立和行走功能非常重要。累及任何骶髂关节和髋关节之间的肿瘤切除术后的骨缺损，均需要进行重建。重建方法的选择必须根据每一个具体病人的缺损部位和性质决定。

　　应用自体骨移植进行髂骨和股骨头融合，或者坐骨与股骨头融合是一种非常好的方法，因为它无痛，耐久并且稳定。但是这种方法会造成肢体短缩，并且需要很长的时间以达到骨性融合。大多数病人可以不扶拐行走。

　　应用异体骨、高压灭活或者照射灭活的自体骨盆瘤骨进行髋关节重建，但是均需要很长时间的固定，直到移植物融合并且可以完全负重。异体半骨盆移植有愈合后能达到生物固定的效果, 但缺点是排异反应引起伤口不愈、感染、骨质吸收等。半骨盆瘤骨灭活再植的优点是大小、外形合适，无排异反应，愈合后能达到生物固定的效果，缺点是局部复发率相对较高，死骨引起的排异反应会导致伤口不愈、骨质吸收等。 应用马鞍式假体重建髋臼部肿瘤切除后的髋关节，其主要的缺点是马鞍假体的脱位及向上移位， 目前已较少使用。

对于骨盆环的完整性重建，纵向稳定是极其重要的，同时要考虑人工假体在术中的可操作性。定制型骨盆假体为非组配式，其髂骨固定螺钉是单轴向的，不能根据术中截骨情况调整假体，固定也不够牢固，手术并发症较高，特别是伤口感染率高是一个致命的缺点。近年来, 国内开展应用组配式人工半骨盆。 该骨盆的优点是可根据病灶切除后的缺损大小进行现场组装，安装起来非常方便。另外，由于该骨盆的设计承重点是卡在剩余髂骨或（和）骶骨上，假体与骨的界面之间是垂直压力，而非剪力。其髂骨固定钉改为双轴向或是多轴向固定，增加了稳定性，不容易出现松动等并发症。同时可以根据髂骨截骨的高度选择不同颈长的臼杯，利于安装和保持骨盆平衡。由于人工骨盆是一个组合装置，因而体积较小，便于软组织覆盖，伤口感染率大大下降。人工半骨盆置换早期可达到比较可靠的稳定，后期由于螺钉松动可能会造成骨盆不稳定， 但由于有周围疤痕组织的限制，一般不会导致脱位。不管采用何种重建骨盆的方式，术中均应注意保留髂腰肌及臀大肌，对于维系再造髋关节的稳定是至关重要的。相对于其他重建方法，人工半骨盆置换术后早期可达到比较可靠的稳定，能够保留较好的髋关节功能，但理论上后期可能会出现松动，远期效果仍有待于观察。

　　骨盆肿瘤切除容易发生伤口问题。特别是经过放疗和化疗的病例，由于做全髂骨的切除手术剥离广泛，术前放疗使软组织受到伤害，当将切下的骨盆灭活或用人工半骨盆再植固定后，被修复的软组织没有弹性，缝合张力大；也可由于放疗后软组织血运差，适应异物、吸收反应物的能力减低，术后髂骨翼伤口边缘容易出现坏死；另外，由于手术伤口大，局部渗血渗液多， 如果引流不畅，局部积血产生血肿，极易造成感染，移植物外露，甚至被迫取出，术后须经长时间换药才能愈合。这是人工半骨盆置换手术失败的主要原因。术后伤口中放置较粗的引流管，保持引流通畅，这对预防伤口感染是至关重要的。术中缝合伤口时，皮瓣一定不能太紧张，术中应尽量保留臀中肌及臀大肌。对化疗放疗敏感的肿瘤术前应以化疗为主，放疗在术后进行为宜。

四、骶骨恶性肿瘤全骶骨切除术

　　骶骨肿瘤早期诊断比较困难，发现时往往肿瘤体积较大。脊索瘤虽然生长缓慢，但局部侵袭性较强，它可以向头端方向延伸到腰椎管中，也可以破坏骶骨循解剖学间隙延伸到邻近臀大肌、骶脊肌和梨状肌或周围软组织中，甚至可以破坏骶髂关节的膜性部分侵及髂骨。向前方，虽然直肠前筋膜与骨膜是阻止肿瘤侵犯的坚强屏障，肿瘤极少侵犯直肠壁，但巨大的肿瘤可严重挤压直肠移位，并与直肠壁粘连，造成手术分离困难。巨大骶骨肿瘤即使采取广泛切除，术后复发率也很高，肿瘤累及梨状肌、臀大肌和骶髂关节是预测术后复发的重要因素。骶骨恶性肿瘤对放化疗敏感性差，主要依赖手术切除，但不合适的瘤内切除造成周围组织的污染导致复发后再次广泛切除几乎是不可能的。骶骨骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤均为高度恶性肿瘤，行分块切除局部复发率几乎为100%。

　　单纯经后路一个切口进行全骶骨整块切除几乎是不可能。 其中最大的难点是双侧的髂血管、尤其是髂静脉比较紧的固定在腰-5至骶-1椎体附近， 双侧的髂血管也行走在骶髂关节前方。 单纯后方入路切除整个骶骨极易损伤髂血管， 造成术中大出血， 而且很难止血。另外， 单纯经后侧入路将线锯导入前方几乎是不可能。

多数文献报告提倡前后路联合入路。前路开放手术或使用腹腔镜游离髂血管和乙状结肠、直肠后，再进行后路手术。前后路手术多采用分两期完成，一般情况下在完成前路手术后隔数日再进行后路手术。尤其是经腹腔内手术后，会造成不同程度的肠梗阻。北京大学人民医院设计进行了前后路联合一期完成全骶骨切除手术。 患者术中须变换三次体位。 两次侧卧体位行倒“八”字切口，经腹膜外间隙游离血管、输尿管、肿瘤前方等。 最后采用俯卧位，经后路切除骶骨。本组病例在国际上首次报告采用一种全新的线锯导入方法， 行双侧髂骨锯断，整块切除全骶骨。 本手术方法大大优于用骨凿凿断骶髂关节的方法。骨凿凿断髂骨极易将肿瘤弄碎， 经后路行髂骨截骨容易损伤血管。 经前路置入塑料管导入线锯，安全、准确、操作方便， 截面平整。

骨肿瘤学组组长　郭卫