孙天胜 北京军区总医院全军创伤骨科研究所
下颈椎骨折脱位多合并脊髓损伤，占脊柱脊髓损伤比例较高。近二十年来，新的内固定技术、新的影像学技术的不断出现，使得下颈椎骨折脱位的诊治有了长足的进步。下颈椎脊柱脊髓损伤的治疗仍存在很大的争议，其中很大原因是由于目前仍缺乏一个全面的、标准的、被大家广泛接受使用并指导临床和预后的分类评估系统。
早在1970年，Holdsworth[3]根据2000例脊柱脊髓损伤患者资料，将脊柱损伤分为单纯楔形骨折，脱位，旋转骨折脱位，伸展型损伤，爆裂骨折，减力骨折等，虽然其未将胸腰椎及颈椎损伤分开，但已经提出并强调了后方韧带复合体对脊柱稳定的作用。1982年，Allen等[4]根据下颈椎损伤的机制，将下颈椎损伤分为屈曲压缩，垂直压缩，屈曲牵张，伸展压缩，伸展牵张和侧屈等6类。包括上述方法及目前临床常用的脊柱损伤的AO分类，并没有将脊柱和神经损伤结合起来进行综合评定，对于判断手术与否得临床治疗的指导意义较小。
SLIC分类系统分为三个部分：骨折形态、DLC状态、神经损伤状态，分别反映下颈椎损伤中骨性、韧带、神经三个组成部分的损伤程度。每个部分又根据损伤程度的轻重，给与不同的分值，分值越大损伤越重。一个理想的分类系统应该具有有较高的可信度及可重复性。临床研究发现， SLIC亚类（骨折形态、 DLC状态、SLIC总分、治疗推荐）的 Kappa系数位于中度和较高可信度之间（ 0.47-0.69），针对神经损伤状态亚类的 Kappa系数为 0.83，为高度可信性，诊断一致性较高。两次可信度评估之 Kappa值无统计学差异。以相同方法计算 SLIC系统可重复性，SLIC亚类（骨折形态、DLC状态、SLIC总分、治疗推荐）的 Kappa系数位于中度和较高可重复性之间（ 0.53-0.78），针对神经损伤状态亚类的 Kappa系数为 0.89，为高度可重复性。证实了此方法具有较高的可信度和可重复性。
此分类系统优点在于首次引入了 DLC的概念，并强调了 DLC对维持颈椎稳定性的作用；同时将神经损伤状态和骨性及间盘韧带损伤相结合，共同评估下颈椎损伤的程度；并根据总分决定治疗方案，指导临床。
研究中 SLIC亚类中 DLC状态可信度及可重复性 Kappa系数均为昀低，说明 SLIC应用的昀大的难点在于间盘韧带复合体损伤状态的判断。DLC由椎间盘、前后纵韧带、黄韧带、棘突间韧带、棘突上韧带和关节囊组成，损伤由于其愈合能力较骨性结构差，容易造成颈椎的不稳定，往往需要手术干预。我们认为， DLC的状态要根据临床查体，X线，CT重建，MRI等各项检查综合评定。当出现棘突间距增宽、关节突的脱位及分离、椎体间半脱位、椎间隙的赠宽时往往提示存在 DLC的损伤。我们可以通过棘突间隙出诊、 X线片或三维重建 CT片失状位棘突间距离是否增大来判断，同时借助颈椎 RI，尤其是 T2-脂肪抑制序列观察间盘、前后纵韧带、黄韧带及棘突间韧带的信号变化及连续性。当出现关节突关节脱位大于 50%、关节突关节分离大于 2mm、中立位及过伸位椎间隙增宽则表明 DLC完全断裂。由于下颈椎棘间韧带较为薄弱，单纯棘突间隙增宽并不代表着DLC的断裂，它同单纯的韧带和间盘的 T2像高信号(抑脂像更敏感)同时可以诊断为不确定性 DLC损伤 。
本研究中，对神经损伤状态判断的可信度和可重复性非常高，说明在此方法的应用中，神经损伤的评估并不是主要的难点。但对于骨折形态判断中，仍存在一定的困难。压缩性损伤指椎体高度的丢失或者是终板的骨折，这种损伤包括传统的压缩性骨折和爆裂型骨折，椎体矢状面和冠状面的骨折，泪滴骨折，以及主要涉及椎体的屈曲压缩性骨折等。然而当轴向的应力平均的分布到前方及后方的骨性结构，也常常会伴有后方椎弓部位的骨折，除非在侧位片和 CT及MRI上存在明显的脱位及移位，无移位或移位较小的侧块和关节突骨折常常由于侧方压缩引起，并将其归为压缩性损伤。减力及旋转型损伤的判断则根据影像学上发现相邻椎体间存在与退变不相关的明确位移。另外，椎体间旋转大于≥11o [6]，单侧及双侧关节突骨折脱位和双侧椎弓根骨折都归为减力及旋转损伤。
在临床病例的应用中，我们也发现了它的不足之处。对于中央型脊髓损伤的患者，骨性结构无明显损伤（0分）， DLC无明显损伤（ 0分），患者多表现为不全瘫，因为存在颈椎基础疾患，其神经损伤状态评估中为不完全性脊髓损伤（ 3分），存在持续性的压迫（ +1分），则总分为 4分（保守 /手术治疗），但临床中对于这些病人往往多选择手术治疗。
本研究中，我们使用 SLIC评分，对 30例颈椎损伤患者进行了评估，并根据总分推荐的治疗方法处理病人。结果发现，患者的神经功能恢复率较高，并发症率低，未见骨折不愈合。临床病例治疗的结果进一步证实了 SLIC分类评分系统对临床决策的指导意义。SLIC系统使用较简单，易于掌握，此方法对于下颈椎损伤的评估较全面和准确，可以作为患者临床治疗选择的依据，但在广泛使用前，仍应行进一步大宗病例的研究。
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