王自立 宁夏医科大学附属医院骨科
对于有手术指征的脊柱结核实施手术治疗，是治疗脊柱结核必不可少的重要步骤。脊柱结核手术治疗的目的是治愈病灶、重建脊柱稳定性、恢复脊髓功能、早日康复四个方面。受学科发展所限，传统脊柱结核的治疗目的侧重于治愈脊柱结核病灶，而对其余三大目的重视不够。随着现代脊柱外科的快速发展，人们对脊柱脊髓功能的重建与早日康复愈来愈重视。故手术策略的制定，必须围绕上述四大治疗目的。
本文从上述四大目的出发，从病灶处理与脊柱脊髓功能重建两方面来探讨脊柱结核的手术策略；早日康复之目的完全融贯于其余三大目的之中。应当指出，抗痨治疗与全身支持治疗在脊柱结核的治疗中亦有举足轻重的作用，但不在本文讨论之列。
一、病灶处理和脊柱脊髓功能重建的手术适应证
由于目前对脊柱结核病手术治疗目的要求更高、更系统、更全面，手术方式、手术技术更臻完善，所以脊柱结核的手术适应证不单针对病灶治愈，而是针对脊柱结核手术治疗的四大目的。综合国内外学者的研究结果及观点，并结合作者的临床经验，作者认为手术治疗脊柱结核的适应证如下：
1、较大的寒性脓肿存在或脓肿对局部器官产生压迫出现症状者；存在经久不愈的窦道者；有较大的死骨者；病灶中有较大的结核空洞、特别是空洞有硬化者。
2、脊髓或马尾神经、神经根受压者。
3、脊柱不稳定者，包括局部骨质缺损、塌陷、畸形、椎间盘破坏等。
4、耐药或耐多药者。
5、穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者。
6、未治愈或复发病例，存在着明显上述 1-4之原因者。
二、病灶显露的原则
1、手术侧别的选择。影响因素较多，总体来讲，应根据破坏的轻重、有无硬化、脓肿的大小、有无神经与脊髓受压、解剖难易等情况综合分析、通盘考虑，按照重轻急缓、先后次序来选择即可。
2、病椎的显露。大多推崇广泛清晰暴露病椎、直视病灶下操作的方法。通常遇到的困难，一是病灶组织与周围组织的粘连，二是病椎周围形成一层很厚的肉芽、纤维结缔组织增生层，有时可达 10mm以上，节段血管包裹其中。作者认为在熟悉正常解剖结构的前提下，在避开或分离、结扎这些结构之后，可直接切开增厚的反应层，很容易到达病椎骨质表面。由于病灶表面形成了许多小的或少许较大的病灶，病椎表面很容易从骨膜下分离，从而扩大病椎暴露的范围。
3、病灶的显露。确定病椎后，应当将病椎及其上下椎间盘显露清楚。手术操作先不急于从骨瘘孔处进入病灶内，由于骨瘘孔口的瘢痕内很可能有节段血管或神经根、神经丛。贸然大胆锐性切开容易误伤。应首先确定病椎上下的椎间盘。而后于两椎间盘之间椎体凹陷面处分离、钳夹、切断其间的软组织，节段血管无论是否栓塞，均要结扎。至此，病灶显露已完成，下一步则要进行病灶处理。
三、病灶处理的手术策略
在制定病灶处理手术策略前，必须对 X线片、多排螺旋 CT重建、MRI、B超、ESR和 CRP检查结果，反复研究，综合分析，制定出个体化的病灶处理计划，这是手术策略的基础。
（一）关于“彻底病灶清除术”的名称
鉴于之前脊柱结核手术治疗中许多概念、名称、提法的混乱现象，在第二届全国骨关节结核病专题研讨会上，与会专家赞同使用“彻底病灶清除术”这一术语。认为这一名称可以较好地反应脊柱结核的手术实质，区别它与一般感染灶和肿瘤病灶的不同，以利指导临床工作和学术交流。
（二）对“病灶”的确认
对临床医师来讲，确定 “病灶”无非有两条途径。一是影像学，特别是 CT与 MRI：二是术中肉眼观察。
病灶应包括以下三方面
1、结核物质包括寒性脓肿、结核肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨、坏死的椎间盘或／和病变侵及的椎间盘，这是以往公认的“结核病灶”。
2、病灶壁根据笔者研究发现，脊柱结核中硬化型占 70%以上，非硬化型为 30%以下，与文献相符。据此，病灶壁的组织病理学表现亦分两种类型，分别是： (1)硬化壁：在硬化型脊柱结核病灶中，大多形成单发或多发的硬化空间，其表面环绕一层硬化壁。对此，笔者实验研究发现： ①从病灶硬化边缘至完全正常骨是一移行过程。硬化壁厚 2-8mm，表面坚硬，无血运，镜下无骨小梁增粗，结构致密、无空隙；硬化壁似板层骨结构，但无皮质骨结构的哈佛氏系统。在距硬化壁边缘 2.5-4.0mm范围内出现结核小病灶的几率为 95%。②硬化壁内抗痨药物的测定仅为昀低抑菌浓度，达不到杀菌浓度，可见硬化壁成了药物进入病灶的一道天然屏障。故这部分区域亦应视为病灶分布区域。 (2)纤维膜：在非硬化型脊柱结核病灶中结核物质的外围通常仅有一层纤维结缔组织包膜。
3、骨桥如果骨桥病灶的侵蚀，表面凹凸不平，整个骨质硬而脆，表面不出血，对脊柱又无多少支撑作用，应当视为“病灶”；另有一部分骨桥，较厚，与椎体完全融合，血运好，其中分布病灶很少，不应视为病灶。所以术中应当区别对待
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