在人体站立位时，因脊柱本身的特殊性质，研究者研究脊柱矢状位解剖不能只考虑脊柱本身的状态，应该将骨骼从头至足作为整体来考虑。不仅如此，研究内容还应当包括运动时，尤其是行走时的整体平衡。在评估矢状位平衡的各种经典方法中，尤其在使用EOS系统时，要充分考虑步行过程中脊柱的特点。
站立姿势的评价分析
(一)EOS系统
EOS是由Charpak开发的一种脊柱放射成像系统。它基于平面传感成像原理，能够获取站立姿势下全身骨骼从头到足的正侧位影像学的二维或三维数据。二维EOS图像比单纯X线的射线剂量低8～10倍。3DEOS图像比CT扫描的射线剂量低100～1000倍。
为了获得可重复的图像，对于患者的站姿有严格的要求。如果患者不存在矢状位失平衡，则要求膝关节伸直状态。头部的位置是由前方的镜子调控的。在镜子里，受试者可以看着自己的眼睛(图3-27)。
图3-27 通过镜子调控头部位置
Solow和Tallgren等[15]、Peng和Cooke[16]研究如何确保站立的受试者头部自然位置。为了保证可重复性，他们提倡使用镜子，因为它可以应用在受试者前方的EOS系统的面板上。Sugrue等[17]提出了另一种确保头部位置的方法，通过使鼻根-枕骨隆凸(枕外隆凸)连线与水平面平行实现(图3-28)。
图3-28 悬垂法测量头部的重心
这个技术需要重复拍摄来确保准确的头部位置。笔者更多的使用镜子来确保头部位置。值得注意的是，头部在图像上的这个参考位置对应的是水平视线，而不是人体工程学的参考位置——即注视方向为向下30°。
双手放在脸颊上而不是锁骨部位(SRS协会提出)，这样可以更好的观察颈胸交界区。如果躯干前方失平衡，可以将患者的“自然”位置与膝盖屈曲时进行比较，膝盖屈曲使躯干向后移位并纠正前方不平衡；处于“校正”位置时，膝盖伸直，可以评估真正的前方失平衡。
(二)颅骨的影像学标记
Vital和Sénégas[18]经过深入研究，确定了颅骨的重心。应用悬吊法测量6具尸体标本，男、女各3具，重量在3.671～5.213g，头颅指数为72(长颅型)～85(短颅型)。Gardner钳的穿刺点位于耳廓上方1cm2的区域。影像学上，重心的中点落在鼻根-枕骨隆凸(枕外隆凸)连线上，较蝶鞍偏后一点，外耳道(EAC)的正上方(图3-28至图3-31)。
图3-29 6具尸体标本重心的投影
图3-30 头骨X线的重心投影
图3-31 头骨的主要影像学标志
在外耳道旁边，还有其他的头颅影像学标志(图3-31)。McGregor线是颅骨最经典的解剖学标志。它是硬腭和颅底点(枕骨大孔后缘)的连线。蝶鞍是很容易找到的，位于外耳道稍前方，而较难定位。记住重要的一点，外耳道总是位于齿突尖的正上方。
(三)颈椎角度的测量
目前，越来越多的研究开始关注颈椎的矢状位平衡。如前文所说，头部的位置可以通过镜子来调控，可以对不同的角度进行研究(图3-32至图3-34)。
图3-32 主要颅颈和颈椎角度测量方法
图3-33 C7倾斜角和颈椎前凸角度之间的关系
图3-34 颈椎的工作原理就像的调节杆，向上维持平视，向下则取决于根据胸椎后凸角度(C7倾斜角)
● 枕骨至C2角，由McGregor线和一条通过C2下终板的直线构成的夹角。在评估枕骨至C1关节和C1～C2关节时非常有帮助。
● C1～C2角，由寰椎前后弓的连线和一条通过C2下终板的直线构成的夹角。常被用来评估C1～C2关节，大于C3～C7角(平均24°～25°)
● 除了这两个测量上颈椎的角度之外，C1～C7角由C1轴线和通过C7上终板的直线构成，用于测量整个颈椎(平均30°)，C3～C7角则用于测量下颈椎(平均6°)。
● C7倾斜角，由水平线与通过C7上终板直线构成的夹角。这个角度决定了颈椎前凸的程度，使头部保持平衡并保持视线水平。1984年，Vidal和Marnay[19]发现较小的C倾斜角与颈椎较小的前凸有关，甚至在有些病例中，C7倾斜角减小会导致颈椎后凸形成。相反地，较大的C7倾斜角与颈椎过度前凸有关(图 3-35)。
图 3-35 上颈椎代偿，维持平视状态
● 颅骨倾斜角，由经过C7椎体中点的垂线和这个中心点与外耳道之间的连线所构成的夹角。常用来区分颈椎的伸展(下颈椎后凸状态和上颈椎前凸状态)和收缩(下颈椎前凸状态和上颈椎后凸状态)。
总的来说，下颈椎前凸角度(C3～C7)比上颈椎(C1～C2)前凸角度小得多，这很大程度上取决于C7倾斜角。为了保持视线水平，上颈椎脊柱像一个倒立的钟摆，它的前凸角度变化与下颈椎的前凸角度变化正好相反。
(四)胸腰椎角度的测量
胸椎后凸状态和腰椎前凸状态不是指T1～T12的胸椎部分或者L1～S1的腰椎部分，而是在最倾斜的椎体之间测量，这可能不符合基础的解剖学理论。
Duval-Beaupère等[3]提出PI角，该角度与胸椎后凸角、腰椎前凸角关系密切，计算公式为LL=PI±9°。在1953年，Delmas和Depreux[20]提出了动力脊柱模型和静态脊柱模型的概念，动力脊柱模型具有明显的颈椎和胸廓曲线；而静态脊柱模型具有较小的曲线，因此脊柱更平坦。Roussouly等[21]阐述了4种类型的脊柱，从1型(低PI)到4型(高PI伴有明显的脊柱弯曲)。
在下腰椎区域有重要的“区域规则”需要保留，尤其是在腰椎和腰骶关节融合术中，40%的腰椎前凸形态集中在L5～S1节段，25%集中在在L4～L5节段，2/3的腰椎前凸形态集中于L4～S1节段。（未完）
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来源：《脊柱矢状位平衡》
翻译：吴 兵 于 洋
校对：钱邦平 吕国华
主译：海 涌 李 利 李危石 郑召民
主审：邱 勇 吕国华
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