学生：小儿骨科医生甲
老师：北京积水潭医院小儿骨科 朱振华主任
南方医科大学第三附属医院小儿骨科 李旭主任
病例介绍：5岁女孩，两年前车祸伤致右小腿下段开放粉碎骨折，行清创缝合克氏针固定，一年前出现踝关节内翻畸形，行骨桥切除截骨矫形。现因“行走跛行伴踝关节畸形”就诊。查体：右小腿前内侧皮肤瘢痕，踝关节内翻畸形。
学生：该患儿踝关节损伤后为什么会出现内翻畸形？
老师：儿童骨骼系统与成人最重要的区别在于儿童具有生长潜力，这种潜力主要源于广泛分布的生长板（骺板）。正常情况下，骺板有其正常的闭合/融合时间，某一部位的骺板全部闭合后其相应部位的骨骼生长就停止了。儿童一旦发生骺板损伤（例如外伤、肿瘤等因素），软骨性质的骺板就可能发生提前闭合，受损伤部分骺板变成“骨桥”失去生长潜力并且会限制局部的正常生长，从而影响骨骼发育或出现畸形，并且这种畸形可能是随生长而呈“进行性加重”的。
儿童骨骺损伤后发生部分生长停滞最常见，可引起肢体成角与短缩畸形；全部生长停滞相对少见，主要表现为肢体短缩。畸形具体情况与患儿年龄、受累部位及严重程度等因素有关。
学生：这种儿童踝关节骨骺损伤导致的畸形如何治疗？
老师：Langenski?id描述的骺开放手术（骨桥切除，脂肪或惰性材料填充）是首选的治疗方法，但对患儿的年龄、骺板受累范围有要求：1）1年以上的生长潜力；2）骺板受累/骨桥的范围在30%—50%以下。
学生：单纯行骺开放术可以吗？骺开放术的成功率怎么样？
老师：我们以前就是只做骺开放术，开放成功者，有些病人畸形的可获得自行矫正。骺开放术的成功率文献极少报道，我自己统计我们的成功率大概是40%。
学生：如何判断骺开放术是成功？骺开放术后有的患儿畸形可自行矫正，自行矫正的原理是什么？
老师：骺开放术后观察到恢复生长潜能可以认为手术成功。我们多年前单纯做骺开放手术（不同时做畸形截骨矫形术），观察到部分患儿畸形自行矫正，Harris线平行骺板，而无需二次截骨矫形。具体原理尚不清楚。
学生：影响骺开放术手术效果的可能因素有哪些？
老师：可能因素包括术前畸形的严重程度、骺板骨桥的范围、手术技术、填充材料等。
学生：近年来这方面有什么改进吗？
老师：主要包括两个方面：1）手术技术方面：行导航下骨桥切除，术前通过三维CT精准定位骨桥位置，在准确切除骨桥的同时避免对临近正常骺板造成损伤。另外，利用高速磨钻、磨除骨桥时注意及时降温等操作细节也需要注意；2）手术策略方面：由于我们看到有些单纯做骺开放术的病人畸形未能获得矫正，所以大约在10年前，有些医生在骺开放术同时做踝上截骨矫形。这样的好处是，即使骺开放术失败了，起码踝关节的畸形得到了矫正，踝关节面变水平了。
学生：如果没有导航怎么办？
老师：可以术前行三维CT重建，评估骨桥大小及生长范围，术中行C臂透视确定骨桥切除范围。有单位尝试将术前CT数据导入Mimics软件行踝关节三维重建仿真模型，术前通过仿真模型进行骨桥评估，手术方案设计，测量骨桥与周边骨皮质距离，并联合C臂透视引导、术中针头定位等方法综合判断骨桥切除范围，术中具体操作对术者经验要求较高。
学生：半骺阻滞技术在此类患儿中可以应用吗？
老师：自从Peter Stevens倡导应用8字钢板“生长引导”技术以来，8字钢板越来越多的被用于儿童成角畸形的矫正。对上述类似病人，我们在做骺开放术的同时，做对侧的临时性骺阻滞，也获得了不错的效果。这应该算是另外一个治疗策略方面的改进。
学生：骺开放术后，同时做截骨矫形术还是临时骺阻滞术，您会怎么选择？
老师：以往的观点是如果畸形大于20度，骺开放的同时应行截骨矫正术。我的观点是，如果畸形小于20度，可以考虑同时做临时骺阻滞术；如果畸形超过20度，是一期截骨矫形还是临时骺阻滞缓慢矫形，我认为都可以，这两种方案我们都在应用，目前还没有发现明显的区别。
有另外一种观点认为：对于踝关节面已经倾斜的孩子，究竟8字钢板这种缓慢调控的方法是否可取值得质疑。毕竟踝关节是人体内单位面积关节面压强最大的关节，其对于应力分布的要求比髋、膝关节更高。这也是在处理踝关节关节内骨折时要求解剖复位的重要原因。使用8字钢板技术缓慢矫正畸形，意味着孩子的踝关节需要再多承受1年的关节异常应力，关节软骨可能会受到不可逆的损伤，后期踝关节发生早发骨性关节炎的风险可能会升高。基于此，认为应该把矫形一定程度上视为“急诊”手术来对待，建议骺开放术同期行截骨矫形术一期放平踝关节。
学生：踝上截骨矫形怎么截？
老师：畸形源于骺板，所以对下肢畸形具体分析的话，我们会发现，畸形的CORA点位于踝上部，所以矫形需要做踝上截骨。具体而言，可做杵臼或V型截骨，杵在上，臼在下。绝大多数还需截断腓骨，术中必须几个方向调整到位，固定后，术中摄X片证实。
学生：截骨矫形后怎么固定？
老师：可行交叉克氏针内固定，石膏托/管型外固定。对大龄儿童，也可以考虑用L型锁定钢板固定。
也有学者选用Illizarov外固定架固定，基于几点考虑：1）截骨点离骺板很近，使用外架只需在截骨远端骨块内打入两排平行针即可，对于骨块的长度要求远较钢板为低；2）畸形可能不仅仅是简单的冠状面畸形，有时需要做水平面旋转，若如此钢板等固定难度会明显增大，而外架的“铰链”则可以非常方便地解决这个问题；3）手术的目的是切除骨桥骺开放，放平踝关节面，并恢复整个下肢力线。由于术中对于整个下肢力线只能粗略评估，而如果使用克氏针或钢板固定，一旦术中力线纠正不满意，术后将没有任何再调整的机会。而使用外架则可以在术后任何时间对力线进行三维的再调整；4）对于原始软组织损伤严重，矫形前瘢痕明显踝关节僵硬的患儿，外架更具优势。
（南医三院小儿骨科病例）
男孩，8岁，因“踝车轮绞伤后畸形进行性加重近2年”入院。患儿于2年前乘坐摩托车时右踝不慎被车轮绞伤，在当地医院急诊行清创术（内踝部分骨质缺损），术后伤口愈合良好，逐渐出现右踝内翻畸形，长时间步行后偶有踝部疼痛。伤口无窦道形成、流脓等不适。查体：右踝内翻，内踝见约5cm×3cm陈旧性疤痕，压痛及叩击痛（-），右踝屈伸、外翻稍受限。
诊断：右内踝陈旧性骨折；右胫骨远端骨骺损伤、骨桥形成；右踝关节内翻畸形
学生：如果选择Illizarov支架固定，是一期外固定架矫形，还是二期外固定架缓慢矫形？
老师：对于畸形严重，皮肤瘢痕明显，且伴有下肢短缩畸形者，更适合行二期缓慢矫形。
学生：据报道，“3D-打印在腹腔镜下成功实施世界首例髋臼骨折整复内固定术”，我们的截骨矫形手术是否也可以尝试踝关节重建仿真模型、3-D打印、虚拟手术操作？
老师：Good boy！对肢体畸形病例，在术前计划时，传统采用剪纸的方法预测矫形效果，但存在其局限性；近年强调精确分析下肢机械轴线，根据机械轴分析确定CORA点指导截骨。而应用3D-打印技术术前进行模拟重建，好处是可以在模型上进行反复测量和手术模拟，真正做到“私人定制”。国内小儿骨科同行中湖南省儿童医院小儿骨科梅海波主任等已开始应用3D打印技术用于先天性胫骨假关节等复杂畸形的术前计划。
另附“问倒老师系列”往期回顾
11.“问倒老师系列”之十一：大龄儿童髋臼发育不良：什么是头臼匹配（一）
12.“问倒老师系列”之十二：大龄儿童髋臼发育不良 什么是头臼匹配（二）
13.“问倒老师系列”之十三：儿童股骨头骨骺滑脱（SCFE）
“问倒老师系列”介绍
“问倒老师系列”由天津医院小儿骨科张中礼医生整理制作，至今已更新到第14集，感谢大家的关注与支持。
有朋友开玩笑说，“没有问倒啊？”^_^虽然叫这个名字，其实，没想真的问倒老师啦。就是想结合小儿骨科典型病例，恰当地运用问与答形式，直接而形象的 探讨关于小儿骨科的疑点难点问题。同时也一点点的让大家感受到一个学识渊博、旁征博引、富有哲学头脑、经验丰富，同时又幽默风趣的“问不倒的老师”。严格 来说，应该是“小儿骨科之问不倒的老师系列”。
因为，如牛顿所言：If I have seen further it is by standing on the shoulders of giants.
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