Children are not just small adults.
——Dr. Mercer Rang
学生：1岁4个月的男孩摔伤肘部。我考虑是“肘关节脱位”，对吗？
老师： 不对，应该是transphyseal fracture of the distal humerus/distal humeral physeal separation，国内学者多称之为肱骨远端全骺分离，也有学者称之为“低位髁上骨折”,很容易误诊为“肘关节脱位”。华夏览雄“把此类骨关节损伤统称为纠纷骨关节损伤，即易漏误引发纠纷”。肱骨远端全骺分离多发生于3岁以下儿童，肘关节脱位可发生于大龄儿童；全骺分离远端常见向内后侧移位，脱位多向前向桡侧，且脱位易合并内上髁骨折；还有一点很重要的鉴别点就是“肱桡关系”，全骺分离肱桡对位是正常的。像上图1岁4个月的孩子和下图4岁的孩子(Kaye E. Wilkins病例)，肱桡关系正常。
学生：那是“肱骨内髁骨折”吗？
老师：不是。肱骨内髁骨折是关节内骨折，如果是肱骨内髁骨折的话，只是单纯“内髁”骨折块移位，肱尺关系或者说尺桡骨近端相对肱骨关系是正常的。
学生：我理解“全骺分离”应该是Salter-Harris骨骺损伤分型Ⅰ型或者Peterson骨骺分型Ⅲ型，可是像这例应该是Ⅱ型骨骺损伤？
老师：不错，多数都带有干骺端骨块，属于Ⅱ型骨骺损伤，“全骺分离”只是大家叫习惯了。有学者建议改叫“肱骨远端骨骺骨折分离”。
学生：这是另外一个2岁的孩子，也是摔伤肘部，首诊医生行肘关节三维CT，您怎么看？
老师：三维CT重建挺炫的，不过对类似的病例诊断没有意义，三维CT对诊断并不能提供比平片更多的信息。另外，特别需要提醒注意的是，有研究发现，儿童时期CT扫描所致放射线暴露会增加发生白血病与脑肿瘤的风险。
学生：影像学如何确诊？
老师：其实单纯根据平片就可以确诊。MRI、关节造影或者超声检查等能显示软骨的影像学方法有助于进一步理解。因为同时可以术中指导复位，我个人愿意用关节造影的方法。很重要的一点，我们需要知道儿童肘关节大部分由平片上不显影的软骨构成，就像冰山一样，我们在处理儿童肘关节损伤的时候，需要时刻想到软骨的存在。借用扎西拉姆?多多的话，肱骨远端骨骺软骨说：“你见，或者不见我，我就在那里，不悲不喜”。
学生：:-_-!治疗呢？可以保守治疗吗？
老师：治疗策略同肱骨髁上骨折，单纯保守治疗容易再移位，一般需要行骨折闭合复位经皮穿针固定。对复位标志不清的，可以行肘关节造影指导复位。
学生：可以做切开复位吗？
老师：同常见的髁上骨折一样，只是骨折位置低一些而已，不是关节内骨折，这样的病例我们没做过切开复位。反而见过一些做了切开复位之后出现严重并发症的病例。有学者倡导，儿童肱骨髁上骨折应该做到“零切开”。
学生：那和肱骨髁上骨折有哪些不一样的地方呢？
老师：和常见的儿童肱骨髁上骨折有几点不同：a、发生年龄更小；b、骨折位置更低，易伴发滑车血供损伤；c、多伴有尺侧干骺端骨块，导致复位时难以“矫往过正”。滑车血供损伤与滑车缺血坏死有关，后者会导致出现“鱼尾样畸形”进行性肘内翻畸形。常见的肱骨髁上骨折之后发生的肘内翻多为骨折畸形愈合所致，不存在肘关节骨骺损伤，所以畸形不随生长而进展。但是，如果是肱骨远端全骺分离后发生的肘内翻畸形，畸形可能源于滑车缺血坏死及肘关节生长紊乱，可能会随生长而进展。两者这点的不同在对畸形矫正的时机方面有意义。
学生：对于儿童肱骨远端经骺骨折诊断与鉴别诊断时肱桡关系是否正常是个很重要的影像学指标，究竟什么才叫肱桡关系正常？下面这个病例正侧位片看“肱桡关系正常”吗？您的诊断是？
老师：儿童肱桡关系正常是指“桡骨颈纵轴延长线经过肱骨小头骨骺中心”。但是，值得注意的是，有学者研究了儿童拍片时体位对肱桡关系的影响，发现前臂旋转程度及肘关节屈伸角度分别会影响正侧位片上的肱桡关系，认为正位拍片时前臂旋后90°、侧位拍片时肘关节屈曲60~120°时“肱桡关系中心性相交”。像这个孩子正侧位片看桡骨颈长轴均经过肱骨小头骨骺中心，但是，肱骨小头骨骺本身存在明显的旋转，至于对肱桡关系判断时肱骨小头是否允许存在旋转文献好像并没有很好的论及。另外，结合孩子的年龄，我考虑“肱骨远端经骺骨折”与“肘关节脱位+肱骨外髁骨折”。我可能会给予牵引复位后重新拍片看看，必要时复位后MRI检查。
学生：这个病例我认为肱桡关系正位片看是不正常的，肱骨小头骨骺核有旋转，所以倾向外髁骨折并肘关节脱位，术中没有造影，做了外侧入路的切开复位，术中发现是Milch 2型经关节面的肱骨外髁骨折。单纯做了外髁骨块的克氏针固定，术后石膏托固定，没有探查修补侧方韧带。可惜术中没有留下大体照，初看很容易认为是肱骨远端的骨骺分离。
老师：嗯，眼见为实。看来正位片上肱骨小头骨骺明显旋转/倾斜也需要引起注意，可能是扩大的“肱桡关节对位不良”的一种表现。像你这例术前难以判断、不典型的我可能会在术前做更充分的检查以明确诊断，单纯诊断目的的话MRI可能是比较好的选择。
学生：能举个典型的“儿童肘关节脱位+肱骨外髁骨折”的病例吗？
老师：Sure。
参考资料：
1. Mark S Pearce, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 380(9840): 499–505
2. James H. Beaty, James R. Kasser. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children.7th edition.2009
3. 丁香园
4. Hamlet A Peterson. Epiphyseal growth plate fractures. 2007
5. 李旭。2013 COA
6. 王晓，等。儿童肘关节X线片中的肱桡关系。骨与关节损伤杂志，2001，16（5）
7. 小儿骨科病例讨论群
8. 百度百科
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