肱骨外科颈骨折多为无移位或微小移位的骨折，大多数骨折通过非手术治疗可获得满意效果,但亦有少部分移位和不稳定骨折,外固定难以达到治疗目的。我院自2002年以来,利用C臂X光机透视下闭合复位中空加压螺钉内固定治疗肱骨外科颈骨折16例, 同时配合整体化护理及早期的功能锻炼 ,取得满意疗效。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例,男10例,女6例;平均年龄36（17～68）岁,均为新鲜闭合骨折，伤后至手术时间1～29天,平均11天。左肱骨外科颈骨折10例，右肱骨外科颈骨折6例，外展型11例，内收型5例，所有病人术前拍肱骨上端正位片、腋位片，骨折均有明显移位`重叠`成角。本组全部获得随访,随访时间6个月～2年,平均1.1年。按郭小回采用的标准[1]：优9例，外展上臂1200；良5例，外展上臂900-1200；可2例，外展上臂450-900；差0例；优良率87.5%。所有病例最终随访均未有肱骨头坏死,无骨不连等严重并发症。
1.2 治疗方法
高位臂丛麻醉成功后，患者仰卧位,肩下加枕垫高，用布条绕过患侧腋窝拉向健侧上方，患侧肩部及上臂常规消毒铺巾。助手一向健侧上方提拉布条固定患肩，助手二使患肘屈曲900，前臂置中立位后握肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，术者左手拇指摁住肱骨头前方，其余四指抓住肩后方，右手握上臂中上段，纠正骨折的内收或外展移位和成角。在C臂X光机透视下见骨折断端对位对线良好后，用备好的定好长度的直径为1.0mm的克氏针两枚，分别在骨折远端面下约1.5cm的前侧和外侧，经皮沿肱骨头后上方和内上方钻入至肱骨头关节面下约0.6cm处，以固定骨折，C臂X光机再次透视检查骨折对位情况和克氏针的深度和位置，骨折对位情况和克氏针的深度和位置良好后，根据测量克氏针尾部的长度选择合适的直径为4.5mm的中空加压螺钉，经攻丝攻开进针部的皮质后，沿克氏针方向拧入中空加压螺钉，务使中空加压螺钉有螺纹的部分跨过骨折线,并适当用力加压。进针口盐水冲洗后各缝合一针，无菌敷料包扎针口，术后屈肘900三角巾悬吊前臂固定四周。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 责任护士应主动向患者及家属讲解有关的疾病知识，手术的方法、术后的功能锻炼和手术成功的因素，使患者消除恐惧心理，积极配合治疗和护理。
2.1.2 患肢的有效保护 桡神经损伤大多为挫伤，一般功能都能恢复正常。防止神经的进一步损伤，对保证肢体功能恢复非常有意义。术前三角巾悬吊患肢置屈肘位，使损伤组织处于无张力情况，使骨折近段方向向外下。搬动伤肢时两手分别托住肩关节和肘关节，尽量不在患肢上用扎脉带、输液，以免加重神经的缺血、缺氧，不利于神经功能的恢复。
2.1.3 术前指导 指导患者训练卧床大小便，预防因卧床的体位不习惯导致排尿排便困难。指导患者选择高蛋白、高热量食物，同时督促摄入足够的新鲜蔬菜和水果以及适量的水，以增强患者体质，提高组织修复和抗感染能力。教会患者术后功能锻炼的方法。
2.1.4 皮肤及胃肠道准备 按骨科手术进行常规皮肤准备。术前禁食6-8h。
2.1.5 术前用药 术前30min遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后病人返回病房，测血压、脉搏、呼吸并作好记录。患肢用三角巾悬吊固定。平卧时患肢用软枕垫高，减轻肢体肿胀，减轻疼痛。
2.2.2 并发症的观察和护理
2.2.2.1 切口护理 观察伤口敷料渗血情况，发现伤口敷料渗血明显时，应及时更换敷料，防止感染发生。
2.2.2.2 桡神经损伤 固定术后要注意观察肢体局部肿胀程度，肢端血运、感觉、活动等情况，发现有垂腕垂指，指伸肌力下降，感觉迟钝或消失，应高度怀疑有桡神经损伤，积极寻找损伤原因，同时详细了解手术经过，结合肌电图检查，作出早期诊断，一经确诊，应早期行神经修复。
2.2.2.3 肱动脉血栓 常发生于术后12～72h，表现疼痛，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长、远端的动脉搏动减弱或消失等症状，因此，术后72h内密切观察肢体血运，认真听取病人主诉，及时排除引起血管痉挛的各种因素：如疼痛、体位不当等，减少血栓形成的危险。若早期肢体远端动脉搏动良好，而后搏动减弱或消失，应高度怀疑动脉血栓形成，及时汇报医生紧急处理。
2.2.3 功能锻炼 唐金树[1]等认为肱骨外科颈骨折切复内固定术后可以进行早期康复。术后患肢三角巾悬吊固定，复位固定后开始练习指、掌、腕关节活动，并作上臂肌肉的主动舒缩练习，以加强骨折端在纵轴上的挤压力。禁止做上臂旋转活动。1周后，即开始在医务人员指导下进行患肢肩肘关节的主动伸屈锻炼及肌力锻炼，每天总的活动时间为3～6h，分3次完成，直到出院。肘关节屈伸活动时要轻柔，避免强力活动。术后3周开始进行肩肘关节各向主动活动，以减轻或消除插钉对肩肘关节功能的影响，是关节功能恢复的关键[2]。
2.2.4 出院指导 出院后继续行关节及肌力的锻炼，每2周复查1次，待X线显示骨折有骨痂形成后逐步行肢体对抗阻力主动活动。
3 体会
闭合复位经皮穿针固定术是一项微创技术，是近年来发展的治疗肱骨外科颈骨折的较好方法之一,应用此种方法可以避免骨折周围软组织的过度剥离破坏从而利于骨折愈合,降低肱骨头缺血坏死的风险,在正确操作的前提下可维持良好的骨折对位,并为患者进行早期肩关节功能锻炼提供满意的稳定性[3]。其中有用克氏针,骨圆针,骨片钉，中空加压螺纹钉等。而中空加压螺纹钉是最理想的治疗方法，中空加压螺纹钉与钢板内固定相比，不用切开组织，创伤小,属微创手术。
参考文献
1唐金树，李庆梅，石兴明，等.肱骨外科颈骨折术后康复[J].创伤外科杂志，2006，8(3):266.
2姜保国，傅中国，张殿英等.肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复.中华创伤杂志，2002，18（3）：133.
3 李毅.应用经皮穿针固定治疗肱骨外科颈不稳定型骨折42例临床分析[J].医学临床研究，2005，22（7）：992-993.
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