关节

    关节置换术是治疗老年关节疾病终末期有效的方法。我国2010年髋膝关节置换量超过20万例，很多将V会超过100万例。由于老年患者营养差，抵抗力低，加之全身多器官系统并存疾病多，在关节置换围手术期易于加重并存疾病和易于发生并发症。关节置换围手术期安全性评价包括：①潜在感染病灶评价；②VTE预防与出凝血系统的平衡；③系统并存疾病的评价；④技术准入，手术方案评价；⑤医患关系评价等方面的评价，安全性评价的目的就是控制并存疾病，减少并发症，保障医疗安全。即对每一台关节置换手术，在效果评价的同时，要进行安全性评价，通过设立的风险评价体系和风险预警防范，在患者中鉴别出多风险且难纠正的患者，归入手术禁忌组；有风险但可纠正大的患者，在进行积极内科治疗后延期手术；其余患者则可以安全手术。

本文将就潜在感染病灶评价，VTE预防与出凝血系统的平衡，结合华西医院的经验做一阐述。

    一、潜在感染病灶评价

假体周围感染是髋膝关节置换术后最严重的并发症之一。目前文献报道的世界范围内初次髋膝关节置换术后感染的发生率在0.3%~2%之间。随着接受关节置换患者数量的不断增加，置换术后发生假体周围感染患者的绝对数也将不断增加，这对关节外科医生以及医疗费用支出来说面临着极大的挑战。

华西医院骨科自从1997年大量开展关节置换以来，初次THA超过5000例，TKA超过3000例。其中，髋与膝各有一例感染，即初次THA术后感染的发生率为0.02%，初次TKA术后的感染率为0.03%。对于感染的防范，我们有以下经验：

1.预防非手术部位感染：仔细询问病史筛查有无全身系统非手术部位的感染疾病，特别是肺部、泌尿道、生殖系统的感染。ESR和CRP的检查在术前筛查中尤为重要。术前筛查ESR、CRP都在2倍以上，提示体内有需要排除的感染灶；如ESR正常、CRP升高2倍以上提示体内可能存在感染；如果CRP正常，ESR升高2倍以上者通常考虑感染转归。如果是类风湿患者，CRP、血沉升高3倍以上，除了考虑有感染灶外，还可能是本身疾病处于活跃期，需要进行治疗。

回顾华西医院2008年12月-2012年9月因髋膝关节置换入院的患者一共3864人，其中术前筛查出CRP/血沉升高者170人（4.40%）。170人中血沉、CRP升高情况与感染灶的检出率如表1。检出感染灶的分布情况表2，其原因占第一位的是呼吸系统的问题，占34%。

 术后非手术部位的感染主要集中在呼吸系统和泌尿系统，要鼓励患者咳嗽咳痰、锻炼肺功能；24小时以内尽早拔除尿管，多饮水，减少逆行感染的风险；早期下地功能锻炼。

    2.预防手术部位感染

我国明确规定关节置换术需要在百级层流手术室进行。手术室管理对降低手术中感染至关重要，另外还需注意手术部位规范消毒、铺巾，双层手套等。这些手术室环境做到了以后，最重要的预防感染的环节还在于医务人员自身，如严格洗手、着装、微创操作减少出血、防治血肿形成、创面冲洗等非常重要。缩短手术时间对降低感染率很重要。

    术后需注意早期拔除引流管，切口渗液要及时更换辅料。如果术后出现切后脂肪液化，持续渗液时及时做切口浅层清创。术后患者有贫血、低蛋白血症需要及时纠正以提高患者的抗感染能力。围术期抗生素使用严格按照卫生部的规定进行。  另外术后早期随访非常重要，特别是在1个月以内，一定要对患者进行随访，这时如发现伤口有问题，怀疑感染，尽早、及时处理，可能保留假体。所有患者术后1年后每年至少进行1次随访，对于晚期感染要进行及早处理。

感染预防非常重要，预防重于治疗。关节外科医生重大的贡献不在于治疗了多少感染病人而在于将感染率降低了多少。

    二、静脉血栓栓塞症（VTE）预防

骨科大手术后VTE发生率较高。华西医院从1997年便开始应用华法令对静脉血栓高危因素患者进行关节置换术后深静脉血栓的预防，一项74例患者的前瞻性病例对照研究表明，全髋关节置换术后2~3d是DVT发生的高危时间段，应用华法令可以显著降低全DVT的发生率。VTE的预防应该是一个综合性预防措施。

1.术前预防措施：① 良好的术前教育，可以使患者认识到积极功能锻炼对于术后VTE预防的重要性和必要性。② 鼓励患者加强深呼吸咳嗽锻炼，利于老年患者排痰，减少肺部感染，同时通过深呼吸提高呼吸肌力量。③ 对于可以活动的患者，嘱其不卧床或减少卧床时间。④ 对于高危患者术前行双下肢静脉彩超检查，了解有无血栓存在是有必要的。

2.术中预防措施:① 术晨常规进行补液扩容，可以稀释血液，提高血容量，减少术中失血对于机体的打击，还减低了血液的粘稠度，降低了VTE发生的风险。② 麻醉期间患者机体处于非生理状态，时间越短，对于加快康复以及减少术后并发症都有积极作用。所以关节置换手术时间应严格控制。③ 控制手术和止血带应用时间，同时手术操作还须尽量轻柔、精细，避免损伤静脉内膜；绷带包扎不宜过紧、时间过长，否则易损伤血管内膜。

3.术后预防措施:① 强调早期积极主动功能锻炼时预防VTE的主要手段，而不是被动的物理或预防措施。② 患者返回病房后即开始给予下肢充气治疗，促进血液回流，为不影响患肢功能锻炼，患侧肢体使用足底静脉泵。③ 术后6~8h，当引流量停止或＜50ml/h时，给予半剂治疗量的低分子肝素抗凝，间隔12h后，开始每日全治疗量的低分子肝素抗凝。通常术后3~5d出院，出院后继续口服拜瑞妥10mg Qd至术后14d。对D-二聚体明显升高、静脉曲张、有DVT史、年老体弱下床活动少者，抗凝时间延长至术后4周。

    华西医院通过VTE综合预防措施，获得了令人满意的效果。目前年关节置换手术量近1500台次，并仍以每年10%的速度递增，自1997年开展关节置换手术至今，仅3例患者发生肺栓塞。

三、出凝血系统的平衡

以往初次TKA手术患者的平均输血量在1～2个单位，如何有效减少TKA手术围手术期的输血量、降低输血相关并发症是关节外科医师的共同目标。氨甲环酸（Tranexamic Acid TXA）可以阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶原相互作用，从而强烈的抑制纤维蛋白分解，起到止血的作用。但是由于接受TKA手术的患者大多为DVT发生的高危患者，使用TXA虽然可能减少围手术期的失血量，但理论上也增加了DVT形成的风险。因此评价TXA在TKA手术中对围手术期失血量的影响和安全性值得关注。最近国外的多项研究均证实，和对照组相比，使用TXA的试验组在围手术期失血量、平均输血量和输血患者比例上均明显减少，且不增加DVT形成的风险。但是目前对于TKA手术中TXA的使用方法、使用时间和使用剂量尚未行成统一的意见。

我科从2012年3月至2012年9月对130例首次行单侧TKA手术的患者进行了前瞻性随机对照研究，结果显示试验组术后6h内每小时的引流量和术后24小时引流总量均少于对照组，而术后24h、3d和5d试验组的Hgb值均高于对照组，试验组的总失血量较对照组平均减少355ml，输血患者比例下降15.3%。两组患者术前、松止血带时、术后3h和术后24h的凝血功能均无明显变化，下肢静脉彩超证实试验组和对照组发生肌间静脉血栓的患者分别为6例和5例，差异没有统计学意义，两组均没有发生肺栓塞的患者。本研究证实了在国人TKA手术中按10mg/kg使用TXA能够减轻术后的纤溶反应，从而减少围手术期的失血量和输血患者比例，该剂量不会影响患者的凝血功能，同时结合正确的DVT预防方法不会增加发生DVT形成的风险。