关节

武警总医院关节四肢科   邢更彦

  目的 随着科学的进步,社会的发展,医学技术的提高,关节镜外科手段对于膝关节内的重要结构的损伤的治疗取得了重大进展。韧带损伤是膝关节的常见损伤，78%韧带损伤发生在非接触性运动中，如落地、急停、扭转、剪切运动等。实质部韧带断裂不能自行修复，治疗选择重建，现今临床医生已达成共识。

   我院从2007年6月到2009年8月共完成前交叉韧带重建196例，分别应用两种股骨隧道定位方法、三种股骨隧道固定方法。研究了不同股骨端及胫骨端隧道定位及固定方法之间的优缺点及改进方法。

方法：定位及固定方法

  一、半腱肌腱和股薄肌腱切取

自同侧胫骨结节下内侧行4cm斜切口，显露鹅足腱，翻开缝匠肌腱膜，显露半腱肌腱和股薄肌腱，分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器，上推剥离器，于腱腹交界部切断，取出肌腱，去除残留肌组织，肌腱长度约180～220 mm。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱折叠为四股，用1－0可吸收线编织缝合两端约3 cm段，测量移植腱直径，其直径一般为8～11 mm，长度为80～110 mm。

  二、胫骨隧道准备定位

al入口置入关节镜，am入口置入acl胫骨定位器，定位于原acl胫骨附着残迹内偏后侧（外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘与外侧棘连线内1/3交点），于取肌腱切口内，自胫骨上端前内侧打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道至胫骨残迹下，196例均用此法行胫骨隧道定位。

  三、股骨端隧道定位（定位器角度小于45度（侧位）正位选择c点或b点）

⑴由内向外定位方法： am入口置入关节镜，贴股骨外侧髁内侧壁，有限剥离原acl残迹上止点，至髁间窝后缘。自胫骨隧道置入acl股骨定位器（由内向外定位器），髁间窝后缘，由股骨外髁内侧壁打入导针，自股骨外髁上缘穿出皮肤，196例中168例用此法定位。

股骨隧道的最佳位置:10点（r）2点（l）

   ⑵由外向内定位方法：am入口置入关节镜，al入口置入定位器（由外向内定位器），其定位于左膝1～2点，右膝10～11点，髁间窝后缘，自股外侧髁打入导针，于导针尾侧行1 cm小切口，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道，198例中30例用此法定位。

  四、移植肌腱固定方法

     1、胫骨端固定方法

intrafix法: 在胫骨隧道外15 cm处将肌腱两端的牵引线分别栓成2个环并套入线结张紧器中，拉紧张紧器，自4股肌腱中央插入鞘试模制作螺钉鞘通道，于屈膝30°位将螺钉鞘插入胫骨隧道，再将锥度螺钉拧入螺钉鞘内，168例均用此法行胫骨端固定。

可吸收挤压螺钉固定法：方法同intrafix，于屈膝30°位，拧入可吸收挤压螺钉。

     2、股骨端固定方法

   a、 endobutton法:由内向外沿股骨隧道导针用4.5 mm中孔钻钻透股骨，并预测隧道长度，根据预测长度用股骨钻钻股骨隧道至皮质下4－6mm，然后根据股骨隧道长度选择不同长度的endobutton,将endobutton与制备好的移植腱固定，确定股骨隧道的进针孔，用与移植肌腱直径相符的带标尺的中空针通过胫骨隧道，抵到股骨隧道开口处，从钻上读出关节内移植物的长度。

    股骨隧道内移植肌腱的长度：(移植肌腱总长度