创伤

范永前
复旦大学附属华东医院骨科

目的 股骨粗隆间骨折中相当部分骨折可通过牵引床的牵引和旋转调节而获得满意复位，但仍有部分骨折需要通过有限切开来纠正近折端屈曲和旋转对位不良。在电透过程中如何判断旋转对位不良、内旋还是外旋是获得满意复位的关键，本文评价在应用PFNA-Ⅱ治疗股骨粗隆间骨折复位过程中控制旋转复位对策的有效性。
方法 对2009年8月～2011年3月在我院治疗的198位股骨粗隆间骨折的病人，患者平均年龄为77岁（范围，52－96岁），其中男81例，女117 例，所有患者均采用PFNA-Ⅱ内固定。其中156例采用闭合复位，42例采用切开复位。术前常规进行X片评价，判断骨折块的移位方向，术中电透时比较近折端和远折端髓腔宽度、皮质骨厚度，当远近端存在明显差异时即可确定存在旋转对位不良，然后根据股骨大粗隆顶点和后坡的形态比例关系（中立位时大粗隆后坡占据股骨颈上方凹陷的外1/3,内旋时大粗隆后坡与透视方向呈切线位因而其在股骨颈上方凹陷处向外侧接近消失，外旋时大粗隆后坡占据股骨颈上方凹陷的2/3）,调整电透使股骨近端为中立位，这时判断远折端股骨前弓的位置（外旋位股骨前弓位于外侧，内旋位股骨前弓位于内侧），然后矫正内外旋，并比较皮质骨厚度进行微调。术后比较患者平卧时双足自然外旋角度，评价旋转复位的准确性，如果差值小于5°，旋转复位为优，5-10°为良，11-15°为中，大于15°为差。
结果 在术中电透时根据上述方法判断旋转方向和度数，在术后进行平卧位时双足自然外旋角度的比较，其中优104例，良82例，中12例，差0例，93.9%获得令人满意的旋转复位。
结论 股骨近端为三维立体结构，旋转对位不良可以影响到骨折端接触面积、颈干角和螺旋刀片在股骨头内的位置，利用术中电透时正位和侧位时近折端和远折端的皮质骨厚度和髓腔宽度判断是否有旋转对位不良，进一步利用股骨大粗隆顶点和后坡之间的形态关系以及近折端电透中立位时股骨前弓的位置进行旋转对位，这是在术中比较切实可行的方法，一定程度上减少了反复透视复位,同时可避免旋转对位不良引起的螺旋刀片的切割。如果由于骨折端粉碎，不利于判断旋转复位，则可果断作粗隆下的有限切开，扪及骨折端进行复位。