创伤

杨慎达, 危杰, 王满宜
北京积水潭医院创伤骨科

开放Pilon骨折是临床中较难处理的严重骨折之一。开放伤口、软组织肿胀和累及关节面等因素是这种损伤难于治疗的原因。由于开放伤口污染和软组织覆盖困难等原因，一期内固定风险较大；某些患者经过一期处理伤口后，二期仍可能不具备内固定条件。因此这两类病人只能选择切开复位使用螺钉或克氏针等作为有限内固定，同时往往要结合使用外固定架。这种方法不仅不能达到有效固定，同时也牺牲了关节的活动。而传统的外固定架技术虽然能大大减少感染的风险，但由于骨针位置远离关节面，仅仅通过间接复位不能有效改善关节面复位。本题目利用竹筏原理使用外固定架治疗开放Pilon骨折，并探讨其合理性和可行性。
对于开放性Pilon骨折，一期切开复位并固定腓骨，可初步恢复肢体长度，并利于胫骨关节面复位。通过闭合复位，利用软组织合页，骨折初期复位相对容易。跨踝与经跟骨贯穿针固定，初步获得长度和力线的恢复。若仍存在关节面外翻及骨折块分离等移位，可通过大巾钳等辅助复位并临时固定较大的累及关节面骨折块。紧贴胫骨远端软骨下骨自内向外及自前向后垂直置入2枚6mm*40mm羟基磷灰石骨针（Smith-Nephew公司）。通过撬拨复位纠正关节面力线，并与碳纤维外固定杆相连。两枚骨针成90度角形成平面起到支撑胫骨远端关节面的作用（Raft技术）。此方法也适用于一期腓骨切开复位内固定后，胫骨远端关节面可以通过闭合复位而接近解剖复位的病例。
6周骨痂形成获得初步稳定后，去除跟骨贯穿针并进行踝关节功能锻炼，同时可部分负重。待骨折临床愈合（6个月）后去除所有外固定。
结论 使用外固定架竹筏（Raft）原理（即同一水平面置入多枚骨针，骨针与固定杆为角固定连接），适用于腓骨内固定后，关节面骨折复位较好的病例（开放或闭合骨折），可有效避免软组织感染及皮肤坏死等风险，在某些情况下可以作为最终治疗。因此可以做为特定情况下开放Pilon骨折治疗的一种新选择。这种治疗方法也可应用于其它不适宜做内固定的关节周围骨折，在关节面塌陷等情况下尤其适合。