微创

背景：脊柱融合技术是脊柱外科最常用的技术，广泛应用于治疗脊柱畸形、创伤和退行性疾病。椎体间融合技术具有融合率高、可矫形并改善脊柱曲线等优点，成为颈腰椎融合的首选方法之一。经腰椎侧方微创入路的椎间融合术具有创伤小、经椎管外入路不影响神经、植骨床面积大而不宜塌陷和融合率高、不损伤韧带稳定结构、可恢复腰椎曲度的优点，适应于老年骨质疏松病人、肥胖病人，假关节的翻修和相邻节段病。近年来在欧美国家经腰椎侧方微创入路的椎间融合术得到广泛应用。

手术的适应证和方法：适应证：L4-L5 平面以上的退行性椎间盘病；椎间孔狭窄；退行性腰椎侧凸；腰椎间不稳和轻度腰椎滑脱（Ⅰ^o)；临近节段椎间盘病（ＡＳＤ）；假关节。手法方法：⑴患者的体位；侧卧位，充分的屈髋、曲膝，垫好体位垫；置髂嵴连线于手术台腰桥折曲处，宽胶带来固定体位，保证躯干与手术台90^o垂直体位，无前后倾斜和扭曲。⑵透视定位的要求： 调整手术台以获得真正的正侧位图像，固定手术台；调整C臂的角度，达到终板平行；如有侧弯，需要每个节段都单独调整。⑶定位和切口划线的方法：侧位透视确定椎间盘的中心，以椎间盘中心点位中心划线皮肤切口（3-4cm）。⑷显露腰大肌：切开皮肤和筋膜层；用止血钳钝性分离腹肌层，至腹膜后间隙；将手指插入腹膜后间隙，将腹膜和脂肪向前推开，显露腰大肌。⑸通过腰大肌：透视引导下经腰大肌插入钝性扩张器，扩张器连接神经监测电极，插入过程中，不断监测肌电图电压强度，扩张器抵达椎间盘表面时再测肌电图；通过腰大肌的神经监测安全标准：> 10 mA 为安全距离，5-9.9 mA 为警惕距离，<4.99 mA 为危险距离, 重新选择入路。⑹逐级扩张管道：逐级插入扩张套管，每扩张一级，均应检测神经安全性，置入筒状牵开器，沿最后一级扩张套管置入牵开器；撑开牵开器叶片，向显露椎间盘。⑺切除椎间盘和终板准备。⑻松解对侧纤维环：用Cobb沿上下终板至对侧椎体边缘，推开对侧纤维环，使之松解，该步骤对侧纤维环的松解对防止假体脱出和恢复椎间隙高度至关重要！⑼测量椎间隙和安装融合器。

临床资料：2011年8月—2012年8月共治疗8例，其中男性3例，女性5例；年龄53—69岁；诊断：退行性腰椎间盘病合并不稳4例，腰椎后外侧融合失败1例，相邻节段椎间盘病伴不稳2例，椎间孔狭窄1例。手术均为单节段融合。结果：随访4-12月，均获得骨性融合。平均腰痛VAS评分由术前平均6.3至2.7；腿痛（3例）VAS评分有平均7.3至1.8分。并发症：⑴大腿前方麻木：本组6例均出现股神经支配区痛觉下降，均在3周内恢复。⑵股四头肌无力：1例术后股四头肌力Ⅲ级，第二日恢复到Ⅳ级，1周后恢复正常：2例术后股四头肌力Ⅳ 级，3~5天恢复正常。⑶腰痛：4例术后出现腰痛，1—2周左右消失。

   结论：⑴经腰椎侧方微创入路的椎间融合术具有微创、不侵扰椎管内神经、植骨床面积大而不宜塌陷和融合率高、单节段应用不需要内固定、可恢复腰椎曲度的优点。⑵该入路在L_4-5节段易侵扰股神经，手术中必须应用术中腰神经丛监测已保障安全。⑶由于手术通道直径较大，神经丛的一过性牵拉性损伤十分常见。⑷对于椎间隙较窄的病人，由于最小号融合器高度7mm，撑开距离大，并需要广泛松解纤维环附着部，可导致腰痛。部分病人疼痛剧烈，不能早期下床，延长住院时间。