微创

张兴祥  周志平
苏州大学附属张家港医院骨科

目的 应用Meta分析的方法，评价微创和传统动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效的差异。方法 计算机检索PubMed，中国期刊全文数据库以及万方数据库，搜集微创和传统动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的文献资料，比较术后严重并发症发生率，手术时间，手术前后血红蛋白减少量以及术后髋关节Harris评分。利用RevMan5.0统计学软件进行异质性分析及Meta分析,绘制森林图。结果 我们经过筛选和评价，最后收集到10篇关于微创和传统动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折相比较的文献，共769例病人。研究结果提示经微创动力髋螺钉治疗的术后严重并发症发生率低（RR=0.30,95% CI：0.18~0.49），手术时间短（WMD=-27.4, 95% CI:-31.96~-10.99），手术前后血红蛋白差值小（WMD=-1.44，95% CI:-1.98~-0.89），而术后髋关节Harris评分更高(WMD=1.60, 95% CI:0.68~2.53)。结论 对于老年股骨转子间骨折，微创动力髋螺钉治疗的疗效明显优于传统动力髋螺钉治疗。讨论 股骨转子间骨折现多主张尽早行手术内固定治疗，以恢复活动能力，减少并发症，降低死亡率。传统动力髋螺钉(conventional dynamic hip screw，CDHS)通过股骨头颈部的滑动加压螺钉结合钉板系统对骨折断端持续的轴向加压，从而在股骨转子间骨折断面上产生挤压摩擦稳定作用，能保持良好的股骨颈干。因此，CDHS内固定是目前普遍接受的治疗稳定型老年股骨转子间骨折“金标准”。但是CDHS常需10 cm以上手术切口，对肌肉软组织剥离较多、创伤大、出血多，老年人身体耐受性较差，故而术后容易出现并发症。微创动力髋螺钉技术（minimally invasive dynamic hip screw MIDHS）利用牵引床在C臂机引导下行骨折闭合复位，纠正骨折移位，恢复颈干角及前倾角。皮肤作5cm切口，分离至股骨外侧骨膜，然后于C臂机透视下，在瞄准器导向下经皮钻入导针，位置良好后拧入相应长度拉力螺钉，然后将配套接骨板插入切口固定。Meta分析结果显示MIDHS手术时间和失血量明显较CDHS少，术后严重并发症发生率为4.1﹪，远低于CDHS的14.5﹪，均具有统计学差异。Alobaid的血管造影术显示旋股外侧动脉第l条重要的穿支位于股外侧肌近端起点以远约9.3cm，MIDHS组切口远端位于转子下5.0~8.0 cm，一般不会损伤此穿支，而且微创操作对软组织的剥离少，故失血少。MIDHS手术时间的缩短，且手术中保护了骨折部软组织的血供，对患者的再一次创伤打击减少，还减少术中麻醉药物的用药剂量，而老年患者合并症多，心肺等重要脏器的储备与代偿能力低下，对手术和麻醉的耐受力差，因而较CDHS组，MIDHS能使患者术后恢复更快，术后严重并发症发生率更低。MIDHS结合了生物的、合理的接骨术观点，通过间接复位保护骨折碎片的活力，避免置人物对骨质的压迫，强调有效而非坚强的合理固定，从追求无骨痂的I期愈合，转为弹性固定不断激发原始骨痂反应，以达到快速的骨痂愈合。在加上因创伤小，术后疼痛减少，使得患者可以早期活动及离床，从而有利于髋关节功能的恢复，使得MIDHS术后髋关节Harris评分更高。