微创

导言：

这是一篇2017年3月发表在《Clinical Neurology and Neurosurgery》上的一篇文章，主要针对开放与微创手术行腰椎间盘切除的手术效果、并发症进行的meta分析。

腰骶神经根病在人一生中的患病率约为3-5%，当保守治疗无效时可选择手术。在劳动人群中，椎间盘突出是腰骶神经根病最常见的病因。自然史表明，大多数患者可以经过保守治疗改善症状, 但当出现持续及进行性加重的症状时需进行手术评估，在急性期如发生严重或进行性神经系统症状，亦需考虑手术干预。

用于治疗腰椎间盘突出症的外科手术包括：开放椎间盘切除术(open discectomy,OD)和内窥镜技术包括MED椎间盘切除术(micro-endoscopic discectomy,MED)和经皮全内窥镜椎间盘切除术(full-endoscopic discectomy,FED)。

1934年Mixer和Barr首次报道了治疗腰椎间盘突出症的开放手术。传统开放性椎间盘切除术采用标准手术切口，一般包括椎板切除或半椎板切除。

而为了减少椎旁肌剥离并保持后方结构的完整，引入了微创技术，如MED和FED，通过内窥镜的可视化及照明，实现了更小切口。Foley和Smith在1997年报道了MED技术的早期经验，通过使用管状牵开器与装有先进光学元件的内窥镜相结合的方法进行。近些年出现的FED技术，可以在微创下使用持续可视化通道经过椎间孔或椎板间入路进入椎管。内镜的支持者认为，相比开放手术，微创手术拥有恢复较快，并发症发生率降低，提升解剖结构可视化等潜在优点。

对于微创与开放椎间盘切除手术谁更优，目前缺乏明确的询证对比结论。此外，FED和MED的相对收益和风险没有良好的认定。针对这些，本系统回顾meta分析旨在对采用FED，MED，OD进行腰椎间盘切除的相关临床结果和并发症进行比较。

目的:

本研究的目的是系统地比较全内镜椎间盘切除术(full-endoscopic discectomy, FED)和MED椎间盘切除术(micro-endoscopic discectomy, MED)及开放椎间盘切除术(open discectomy, OD)治疗腰椎间盘突出症的有效性和安全性。

方法:

于六个数据库[Ovid Medline, PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCTR), Cochrane Database of SystematicReviews (CDSR), American College of Physicians (ACP) Journal Club and Database of Abstracts of Review of Effectiveness(DARE)]中自其成立伊始搜索至2016年2月,识别所有关于FED及MED和OD随机对照试验和比较观察的研究，并对数据进行提取和分析。

结果:

共纳入23项研究进行分析,其中包括421例FED,6914例MED,21,152例OD。FED和OD在术后腿部VAS疼痛评分没有显著差异(WMD 0.03, P=0.93);MED与OD的比较也得到了类似的结果 (WMD0.09,P=0.18);术后ODI评分，FED和MED均与OD类似 (WMD −2.60, P=0.32和WMD −1.00, P=0.21);相比OD，FED的手术时间更短(54.6vs102.6分，P=0.0001);MED具有与OD相似的手术时间(79.2vs70.2分钟，P=0.18);总体而言，与OD相比，内镜手术时间更短(71.6vs79.6分钟，P=0.008);MED与OD相比，估算失血量显著减少(44.3vs194.4ml, P=0.03)，内镜手术(包括MED及FED)与OD相比，估算失血量显著减少(38.2vs203.5ml,P<0.05)，FED与OD相比，估算失血量更少(3.3vs244.9ml, P=0.07)。与OD相比，FED住院时间(3.3vs9.7天，P<0.0001)，MED(1.7vs5.3天，P=0.007);与开放手术(OR 2.03，P=0.03)相比，内镜手术(MED和FED)的患者满意度更高;在FED、MED、OD总体并发症方面，如复发率或再手术率, 硬膜撕裂，神经根损伤，切口感染，椎间盘炎的发生，FED与OD(P=0.14)，MED与OD(P=0.80)之间无差异。

结论:

基于目前的分析，与开放手术相比，内镜手术术后下肢VAS评分和ODI评分相似，但改善了患者满意度，降低了手术时间，失血量和住院时间。FED和MED似乎是传统方法的安全有效的替代方案，而这些结果需要通过随机前瞻性研究进一步调查和验证。