骨质疏松

　　来源：中国骨质疏松杂志2021年12月第27卷第12期

　　作者：李紫阁1 吴晶晶1 周若愚1 汤胜尧1 姜自伟2

　　医院：1. 广州中医药大学第一临床医学院 2.广州中医药大学第一附属医院一骨科

摘要: 目的分析确诊骨质疏松症后髋部骨折患者的发病特点及双膦酸盐类药物治疗史对院内治疗结局的影响。方法回顾广州中医药大学第一附属医院一骨科10年间收治的确诊骨质疏松症后髋部骨折患者301例，分析其发病特点，再按照是否有双膦酸盐类药物治疗史分为治疗组和未治疗组，对比两组患者住院特征差异，并开展文献研究，建立共现网络分析研究热点。结果确诊骨质疏松症后继发髋部骨折人数占总髋部骨折人数的18.33%，好发于冬、春季，创伤原因多为低能量伤，中位发病年龄78岁，男女比1∶4.68，治疗组患者发病年龄、住院天数、住院费用、手术率、手术等待时间显著低于未治疗组(P<0.001)，两组患者的院内抢救率、院内死亡率及31天再住院率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论骨质疏松后脆性骨折的发生规律符合髋部骨折整体发病规律，但女性发病率明显增加。双膦酸盐类药物治疗史有利于缩短住院时间、降低住院费用、减少手术治疗率及手术等待时间，研究内容符合当前研究热点。

关键词: 骨质疏松症; 髋部骨折; 真实世界研究; 共现分析

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是以骨量减少、骨组织显微结构退化导致骨脆性增加、极易造成骨折的全身性的骨骼疾病^[1]。我国骨质疏松症的平均患病率为13%，年龄、性别、慢性病史或长期服用药物史都是OP的高危因素^[2-3]。而髋部骨折一般被认为是跌倒或骨质疏松症最严重的结果，影响着约18%的女性和6%的男性^[4]。预计到2050年，全球髋部骨折人数将从1990 年的126万增加到450万^[5]。研究表明^[6]髋部骨折后1年内的死亡率高达30%，而仅有30%的患者能恢复到骨折前的生活状态，其高致死率、高致残率使得几乎所有患者都需要在医院接受长期住院治疗和康复训练，极大的增加了家庭和社会的经济负担。因此，研究OP及其相关骨折的发病规律和治疗现状具有重要的社会意义。当前的OP研究中，如何预测骨折风险一直是热点和难点^[7]，但较少有研究持续观察继发骨折的预后。本研究回顾分析了301例广州中医药大学第一附属医院10年间诊断骨质疏松后继发髋部骨折患者的发病情况，并对比了有无双膦酸盐类药物(BPs)治疗史对骨折后患者住院特征的影响，开展文献计量学研究，分析骨质疏松后髋部骨折的研究热点，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源与方法

　　本研究回顾性分析了广州中医药大学第一附属医院一骨科2010年至2019年接受住院治疗的髋部骨折(股骨颈骨折、转子间骨折)患者1642例，从中筛选出有OP病史的患者，病例纳入标准: 出院诊断为“股骨颈骨折”“股骨粗隆间骨折”，既往有骨质疏松病史，入院影像及病历资料完整。研究已获得伦理委员会的审核批准( 伦理号: NO.ZYYECK[2020]009) ，将对患者身份信息进行保密处理。自建数据库，导入确诊骨质疏松后髋部骨折人群的临床资料，分析其年龄、性别、发病时间、受伤原因、职业、婚姻状况等一般信息。再根据是否有BPs治疗史分为治疗组与非治疗组，对比住院天数、住院费用、院内抢救、院内死亡等差异。

　　1.2 文献共现网络评价

　　计算机检索SCIE 数据库，提取题录信息，导入VOSwiewer 3.2软件，抽取摘要及关键词，进行词频统计，对同义词及无实际意义的词进行合并、剔除，按频次降序排列，将高频词按词义、研究范围智能组合，生成的共现网络，进行文献回顾追溯。

　　1.3 统计学方法

　　数据分析采用SPSS21.0统计学软件，符合正态分布的计量资料采用t检验，若不符合正态分布则使用非参数检验，计数资料采用卡方检验，检验水准α= 0. 05，以P<0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 骨质疏松后髋部骨折患者的一般信息

　　研究共纳入确诊OP 后髋部骨折患者301例(筛选流程如图1所示)，占10年间髋部骨折总人数的18.33 %，平均发病年龄(77.17±12.25)岁，中位发病年龄78岁。其中男性53人(17.61%)，女性248人(82.39 %)，男女比1∶4.68。按照骨折分型来看: 股骨颈骨折患者194 例(64.45%)，其中陈旧性股骨颈骨折患者42例，股骨转子间骨折107例(35.55%)，3例为陈旧性骨折。85人曾接受过BPs治疗，占检查出骨质疏松后髋部骨折人群的28.24%。

　　图1 纳入病例筛选流程图

　　2.2 发病特点分布情况

　　脆性髋部骨折发病人数在不同年份及月份的分布如图2所示，2010 年-2019 年发病人数依次为: 5、7、11、11、17、32、38、65、53、62人，发病人数随年份呈递增趋势，2017 年-2019 年发病人数显著高于其他年份，差异有统计学意义(χ² = 2408.000，P <0.001)；1～12月份发病人数依次为: 27、25、21、39、25、26、22、22、26、22、21、25 人，4月、1月发病人数最多，3、7、8、10、11月发病人数相对较少，差异有统计学意义(χ²=1 505.000，P<0. 001)。发病的主要原因有: 跌倒295人(98.01 %)，疲劳/用力过度致伤5人(1.66 %)，车祸等致全身多发伤1人(0.33%)，差异有统计学意义(χ²=212.000，P<0.001)。各季节发病人数为: 春季85人、夏季70人、秋季69人、冬季77人，冬春发病人数明显多余夏秋季节发病人数，差异有统计学意义(χ² = 903.000，P<0.001)。职业分布如图3所示，离退休人员154人(51.16%)>自由职业者62人( 20.60 %)>无业人员33 人(10.96 %)>农民32人(10.63%)>工人13人(4.32%) >干部7人(2.33%)，差异有统计学意义(χ²=1505.000，P<0.001)。

　　图2 确诊OP后继发髋部骨折患者的年份及月份分布图

图3 确诊OP后继发髋部骨折患者的职业分布图

　　2.3 有无BPs治疗史患者住院特征分析

　　按照是否接受BPs治疗将301名病人分为治疗组(n=85) 与非治疗组(n=216)。两组的住院特征如表1所示，接受过BPs治疗的患者，髋部骨折发病的平均年龄低于未接受治疗组，手术治疗率、住院天数、住院费用、手术等待时间均少于未接受治疗组，差异有显著统计学意义( P<0.001)。治疗组患者的院内抢救率低于非治疗组，差异无统计学意义(P>0.05)，在院内死亡率、31天内再住院率方面，治疗

组高于未治疗组，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者住院特征(均数±s)

　　2. 4 文献计量学评价

　　为横向了解国际骨质疏松相关研究的新方向及研究进展，进一步评价本研究的创新性及时效性，本研究采用题录共现分析、高频聚类的方法对近10年公开发表并收录在SCIE 数据库的研究进行文献计量评价。检索式为:TS=(Osteoporosis AND Hip fracture)，检索时间为2010年至2020年9月25日，共检出结果9874条，踢重后纳入9852条，将标题及摘要导入VOSviewer3.2软件，共得到频次≥100的94个高频词，剔除无实义词及重复词汇，共纳入高频词88个，生成网络共现图见图4。图中节点的大小表示高频词在共现网络中的中心度，节点间的连线表示关键词间的共现强度，连线越粗，表示共现强度越高，通过K-core分析用不同的颜色区分关键词的分组情况。结合共现图，研究热点即图中较大的节点共28个，其中基础研究节点5个(17.86%)，生理病理研究节点2个(7.14%)，检查检验研究节点5个(17.86%)，药物试验研究节点4个(14.29%)，骨折预测研究节点2个(7.14%)，骨折后治疗研究节点5个(17.86%)，骨折预后与公共卫生领域研究节点5个(17.86 %)。根据文献分析结果，在基础研究中，基因治疗与新药实验是研究热点，而以人为对象的的研究中，不仅注重OP的早期诊断筛查、继发骨折后的积极治疗，同样关注流行病学分析、脆性骨折的预防及对骨折后患者生存状况、社会经济负担的调查。

　　图4 研究热点网络共现图

　　3 讨论

　　骨量减少、骨密度降低及脆性骨折的发生是OP的主要临床表现^[8]。BPs是当前的治疗首选，我国常用的OP药物治疗方式包括口服双膦酸盐、静脉注射唑来膦酸等。根据2008年版指南^[9]口服用药5年或静脉用药3年需对患者病情及用药方案进行再评估。近年来，世界范围内老年人群的OP检出率一直呈上升趋势，尽管各个国家都出台了OP的诊疗规范，但仍有大量的研究^[10-12]在讨论OP的治疗及重视程度不足的问题。且由于医患双方对长期药物治疗OP的重要性认识不足，用药依从性差，BPs药物临床实际疗效并不令人满意^[13]。有研究^[14]显示，只有40.3%患者在髋部骨折后1年内服用骨质疏松药物，仅39.3%的患者在1年时坚持治疗。同时由于BPs药物的特性，连续使用3～5年后存在“药物假期”，药物假期内骨密度就开始出现明显下降，后逐渐趋于平稳，不规范用药增加了新发骨折的风险^[15-17]。作为骨质疏松症最严重的的后果，髋部骨折因高致死率、高致残率而号称“人生最后一次骨折”^[6]。随着社会老龄化和世界人口结构的不断调整，髋部骨折人数持续呈增加趋势，带来沉重的社会经济负担。

　　本研究回顾了广州中医药大学第一附属医院一骨科10年间(2010-2019年)收治的髋部骨折患者1642例，其中18.33%的患者在本次骨折前已确诊OP，但这一部分人群中仍有71.76%的人未接受一线骨质疏松药物治疗。纳入病例的发病呈逐年递增趋势，且具有明显的季节性，冬春季是发病高峰，创伤原因多为低能量伤，研究结果与已发表髋部骨折的流行病学结果相符^[18-19]。在髋部骨折患者中，术后并发症及死亡的风险会随着手术等待时间的增加而增加^[20]，再住院率则是评价医疗质量的一个基础指标，指本次出院31天内因相同或相关疾病非计划再入院的发生频率。结合本研究结果，确诊骨质疏松症且无骨折病史的患者中，28.24%的人在使用一线骨质疏松药物后仍发生了髋部骨折，但有BPs治疗史的患者可能意味着更低的治疗费用、更短的住院时间、较低的手术率、较快的术前等待时间。两组患者在院内抢救率、院内死亡率及31天内再住院率方面的差异无统计学意义(P>0.05)。同时，接受过一线药物治疗的患者髋部骨折发病年龄显著低于未治疗组( P<0.01) ，可能与高龄OP患者并发症多、存在BPs禁忌症或治疗重点在其他危急重症而较少接受规范接受骨质疏松治疗有关。

经文献计量学延伸，目前OP与髋部骨折研究中骨折风险识别及治疗相关(策略、预后、经济效益) 是一个重要的研究热点。综上，本研究立足确诊OP人群的髋部骨折的发病情况及BPs治疗史对患者预后、经济负担的影响，遵从了目前骨质疏松症的研究热点。同时本研究存在一定的局限性:由于研究年限跨度大且是基于住院病历资料的回顾性分析，无法完整追溯纳入病例的骨质疏松用药方案并进行药物依从性评价，仅将双膦酸盐类药物治疗史作为分组特征，评价脆性髋部骨折后的院内特点。若需进一步明确骨质疏松治疗的处方依从性及对脆性骨折治疗的影响，还需开展前瞻性临床研究，经确切样本量估算后结合一地多家医院或多地医院资料，详细调查BPs治疗方案及治疗周期，并制定随访方案，观察药物治疗史对髋部骨折患者1年后的生存率、肢体功能、自理能力及长期医疗支出的影响。

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