脊柱

北京大学第三医院骨科

　　颈椎骨折脱位常合并颈脊髓损伤，部分患者因为个人或医疗原因未能及时就诊得到有效治疗，演变为陈旧性颈椎骨折脱位，骨折脱位节段往往已有大量瘢痕形成，甚至畸形愈合，传统的牵引闭合复位难以成功，目前主张积极手术治疗。

 一、         临床资料

1995年7月~2004年7月共有69例陈旧性下颈椎骨折脱位患者在我院接受手术治疗，其中资料完整的41例，男性40例，女性1例，年龄17~61岁，平均38.1岁，受伤至来我院时间为1个月~32个月，平均6.4个月 。致伤原因：其中27例为坠落伤(65.9%)，8例为车祸伤(19.5%)，6例为头颈部撞击伤(14.6%)。患者受伤后没有及时进行手术治疗的原因：表

	延迟治疗原因	病例数
1	受伤后当时的症状不重，所以没有及时就诊	3 (7.3%)
2	当地医院不具备颈椎手术的能力	10 (24.4%)
3	您希望到更高一级的医院进行手术	3 (7.3%)
4	您首次就诊的医院的医生认为暂时没有手术治疗的必要	21 (51.2%)
5	因为情况紧急，没有能够及时凑齐手术经费	0 (0% )
6	您或您的家人当时拒绝了医生提出的手术治疗的要求	4 (9.8%)
总数		41

 所有患者就诊时均存在神经系统损害的症状和体征。

影像学表现：颈椎损伤节段累及C1-7，其结果如下表

 

	损伤部位	病例数及百分比
1	C3-4脱位	5 (12.2%)
2	C4-5脱位	4 ( 1.0%)
3	C5-6脱位	13 (31.7%)
4	C6-7脱位	8 (20.0%)
5	C3 C4 C5 C6 C7 椎体楔形骨折	14 (34.1%)
6	C3 C4 C5 C6 C7 椎体爆裂骨折	7 (17.1%)
7	2个以上椎体骨折	4 ( 1.0%)
8	MRI脊髓受压，信号异常	31 (75.6%)
9	无影像学异常发现	0 ( 0% )

 二、治疗

　　所有病人入院即获得诊断，影像学显示所有病人存在颈椎不稳或颈脊髓压迫，全部手术治疗。手术方式如下：表

	手术方式	病例数及百分比
1	前路椎间盘切除、椎间植骨、内固定	9(22.0%)
2	前路椎体（次）全切除、植骨、内固定	27(65.9%)
3	后路松解、前路椎体次全切除、植骨、内固定	2(4.9%)
4	后路单开门椎管扩大术、双侧关节突钢板螺钉固定	1(2.4%)
5	后路单开门椎管扩大术、侧块钛板内固定	1(2.4%)
6	后路单开门椎管扩大术	1(2.4%)

 三、结果

　　按颈椎病患者脊髓功能状态40分法对患者损伤及手术治疗进行评价：表

级别		病例数及百分比
	术前	术后1周	术后3月	术后半年	术后1年
一级肢体残疾 0-10分	9(22.0%)	8(20.0%)	2	2	2
二级肢体残疾 11-20分	3(7.3%)	1(2.4%)	0	0	0
三级肢体残疾 21-30分	8(20.0%)	2(4.9%)	1	1	0
四级肢体残疾 31-40分	21(51.2%)	30(73.2%)	14	14	15
	平均25.4分	平均29.8分	平均32.1分	平均33.0分	平均34.1

注：后三组只有17例随访例数

 术后改善率：表

改善率	术后1周	术后3月	术后半年	术后1年
0	3 (7.3%)	2	2	2
<50%	12(29.3%)
≥50%	26(63.4%)	15	15	15

平均改善率为56.8%

 

注：后三组只有17例随访例数

 

损伤情况与术后改善率的关系：表

 

术前分级	病例数	病例数对改善率的分布
		改善率=0%	改善率<50%	改善率≥50%
一级肢体残疾	9	3	6（<20%）
二级肢体残疾	3		1	2
三级肢体残疾	8		1	7
四级肢体残疾	21	1	4	16

 四、讨论

1、 陈旧性下颈椎骨折脱位的特点：

　　对于“陈旧性”的定义，临床普遍接受的时间为伤后2周至3周。陈旧性损伤患者继发性神经系统损害的发生率（10.5%）明显高于急性损伤患者（1.4%）。尽管接受积极治疗，仍有10.5%~29%患者最终出现严重神经系统损害，以致死亡或肢体瘫痪。

文献报道，国外陈旧性下颈椎骨折脱位病人延迟诊断或治疗的环节主要是诊断，本组病例显示，在41例患者中，38例均于来我院之前获得颈椎骨折或脱位诊断，其绝大部分延迟环节为治疗。这可能由以下原因导致：（1）近年随着科技进步，带有数码摄像技术的仪器设备投入临床试用，使影像学资料的清晰度有了大幅度提高，有助于对颈椎骨折脱位的诊断；（2）国外病例延迟诊断的时间（平均在30天之内）与我们的病例（6.5个月）相比明显较短，本组患者在来三院就诊前已就诊于多家医院，故做出正确诊断的比例增大。

在Mohammed G. Hassan 对其12例陈旧性颈椎脱位患者的病因分析中，3例为早期漏诊，3例因伤后症状轻微而未及时就诊，7例在早期拒绝手术治疗，故患者依从性差为主要原因。

　　本组延迟手术治疗的原因中，医疗因素是重要因素，基层医院对颈椎损伤的认识不足及治疗能力欠缺是主要原因。

 2．陈旧性下颈椎骨折脱位的手术治疗：

　　陈旧性下颈椎骨折脱位手术方式选择主要决定于损伤的解剖结构、颈椎稳定性及脊髓压迫的来源。前路手术可直接解除神经结构的压迫，进行植骨融合固定，故最常使用。

Mohammed G. Hassan等报道：对于12例陈旧性颈椎脱位患者的治疗，先行1周颅骨牵引，如能复位，则行前路手术融合固定，如不能复位则行后路手术松解整复，如后路手术复位成功则同时行后路融合固定，如后路手术亦复位失败，则继续1周颅骨牵引后再行前路手术。Korrres等报道：16例陈旧性下颈椎骨折脱位病人接受手术治疗，11例行前路手术，3例行后路手术， 2例行前后路联合手术。术后15例有明确的神经损伤恢复，1例术前完全性四肢瘫病人术后无恢复。

　　本组41例术前脊髓功能状态评分平均25.4分，术后1周平均29.8分，平均改善率为56.8% ,改善率≥50%的患者占总数的63.4% 。随访显示，术后3个月，半年，1年，评分均有相应增加。故手术对此类病人有明确积极意义。

　　根据术后改善率的分布看，二、三、四级肢体残疾（评分11-40分）患者术后改善率≥50%者分别占66.7%，87.5%及76.2%，而一级肢体残疾（评分0-10分）患者中没有人术后改善率≥50%，且术后改善率均<20% 。随访显示术后3个月，半年，1年，一级肢体残疾患者改善率较术后1周亦无提高，故手术对此类病例脊髓功能改善意义有限，手术意义仅在于稳定颈椎，防止进一步脊髓功能损害。